紧急宫颈环扎术联合吲哚美辛、黄体酮阴道缓释凝胶治疗宫颈功能不全的临床效果观察

樊晋余 张丽萍 朱晓红

（淮安市妇幼保健院，江苏 淮安 223300）

宫颈功能不全（cervical incompetence，CIC）在所有孕妇中发生率为0.34%～1.00%，是妊娠中晚期流产、早产的主要原因[1]。新生儿结局与妊娠时长密切相关，早产存活儿易发生感染、肺透明膜病、智力与神经系统损伤等后遗症，约75%的新生儿死亡与早产有关[2]；而妊娠中期新生儿每延迟出生1 d，存活率可增加3%，妊娠维持30周后，新生儿存活率可提升至90%以上，因此积极治疗宫颈功能不全、延长孕周对于改善妊娠结局具有重要临床意义[3]。紧急宫颈环扎是治疗宫颈功能不全的有效手术方式，可以修复宫颈内口功能形态，提高宫颈管张力，维持良好的妊娠状态。然而紧急宫颈环结扎术作为CIC补救方法，手术效果受手术刺激、持续宫缩等影响，探索新的治疗模式降低手术成功率成为临床产科医师研究的热点课题。吲哚美辛可以消炎、镇痛，缓解宫颈机械性刺激引起的子宫收缩；黄体酮可以降低子宫平滑肌兴奋性、子宫肌纤维张力与子宫敏感性，抑制宫缩，在治疗先兆流产、保胎中获得理想效果[4]。基于此，本文探索对CIC患者行紧急宫颈环扎术联合吲哚美辛、黄体酮阴道缓释凝胶治疗的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年6月至2022年6月在淮安市妇幼保健院行紧急宫颈环扎术的52 例患者资料作为分析对象。患者依据治疗方案不同分为两组，26例接受单纯紧急环扎术+吲哚美辛治疗作为对照组，平均年龄（27.21±6.53）岁，平均孕周（19.12±4.49）周，平均宫颈长度（1.98±0.37）cm；羊膜囊突出者1例；初次妊娠6例，非初次妊娠20例；26例接受紧急宫颈环扎术联合吲哚美辛、黄体酮阴道缓释凝胶治疗作为观察组，平均年龄（27.53±6.71）岁，平均孕周（19.35±4.53）周，平均宫颈长度（2.04±0.32）cm；羊膜囊突出者1例；初次妊娠7例，非初次妊娠19例。患者对本研究均知情同意，并且医院伦理委员会认可本研究的内容。两组患者在年龄、孕周、宫颈长度、生育史等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。患者的临床资料完整，在知情同意书上签字，所有调查对象的临床资料递交伦理委员会审核并获得批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：妊娠13～27周，经超声检查、阴道检查等临床诊断CIC，存在紧急宫颈环扎术手术指征。排除标准：腹痛、阴道明显出血、胎膜已破、胎儿发育异常、宫颈扩张同时伴规律宫缩、生殖道畸形、严重生殖道炎症与宫内感染、药物过敏、严重心肝肾功能不全、精神异常等患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 接受紧急McDonald法环扎+吲哚美辛治疗。吲哚美辛：于宫颈环扎术术前将吲哚美辛栓（上海现代制药股份有限公司，国药准字H31020401，100 mg/枚）100 mg轻轻塞入肛门，深度为2～3 cm；用药后30 min行宫颈环扎术，然后每6 h给25 mg，维持48 h。McDonald法环扎：常规术前准备，取膀胱截石位，硬膜外麻醉；外阴、阴道、宫颈使用碘伏充分消毒后显露宫颈；采用双10号丝线在11点～10点、8点～7点、5点～4点、2点～1点进针、出针，缝合深度至2/3宫颈肌层，羊膜囊突出或是脱落出宫颈管上推羊膜囊，于11点、1点处拉紧缝线，使宫颈内口完全闭合。术后卧床休息，抗生素预防感染，1周左右用窥阴器检查观察宫颈组织。病情稳定出院后定期门诊复诊，禁止性生活、久站、负重及重体力劳动，孕周达37周时拆除缝线。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上联合黄体酮阴道缓释凝胶治疗。黄体酮缓释凝胶：术前3 d在阴道放置黄体酮缓释凝胶[Fleet laboratories limited，国药准字H20140552，90 mg（8%）/支]，给药前协助患者采取背部垫靠软枕的半仰卧或平躺位，双膝屈曲；利用给药器轻柔将药物放置至阴道处，每日1次，每次1/支，深度10 cm；给药后维持“抬高臀部”的动作30 min；患者感觉药效较为强烈、药物自阴道处流出等情况及时告知医师；术后继续阴道放置黄体酮缓释凝胶，每日1次，每次1/支，治疗至妊娠32周。

1.4 观察指标 比较两组患者治疗成功率与延长孕周时间（周），药物不良反应发生率、新生儿Apgar评分的差异。治疗成功为宫口扩张与宫缩停止，足月或足月前产新生儿存活。

1.5 统计学方法 用SPSS22.0对数据进行统计分析。计数资料应用χ2检验，计量资料用t检验。P＜0.05表示参与比较的数据之间有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗成功率与延长孕周时间比较 观察组的治疗成功率高于对照组（P＜0.05）；观察组延长孕周时间长于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗成功率与延长孕周时间比较

2.2 药物不良反应发生率 对照组发生恶心1 例，心率增快1 例，不良反应发生率为7.69%；对照组恶心1 例，腹痛1 例，会阴部不适1 例，不良反应发生率为11.54%，两组间不良反应反应差异无统计意义（χ2=0.221，P=0.638）。

2.3 两组患者新生儿Apgar评分比较 观察组新生儿Apgar评分为（8.54±0.21）分，高于对照组（6.37±0.16）分，（t=4.021，P=0.043）。

3 讨论

CIC发病机制尚未阐明，可能与先天宫颈发育异常、胚胎时期雌激素暴露史、遗传、手术创伤、局部炎症、血清松弛素水平增加等相关，主要治疗方式包括保守治疗与手术治疗。卧床休息是最主要的保守治疗方法，但无法改变宫颈解剖结构与功能，治疗效果差；长期卧床增加下肢深静脉血栓、骨质疏松等风险，增加发生并发症风险[5]。宫颈环扎术是通过手术对宫颈进行环形缝合，借助缝线的机械方法使宫颈内口完全闭合。宫颈环扎术可以促进恢复和保持宫颈口的解剖学状态和功能，治疗CIC成功率是保守治疗的4倍，被认为是治疗CIC的唯一有效术式[6]。如靳艳慧与陈丽君[7]和裴玲俐等[8]的研究报道与本文具有一致性。

宫颈环扎术依据手术时机分为预防性宫颈环扎术与紧急宫颈环扎术，预防性宫颈环扎术主要适用于有典型的中孕期无痛性晚期流产病史的CIC患者，该治疗方案是否存在过度治疗临床存有争议[9]。紧急宫颈环扎术是对突发宫颈管短缩、宫颈扩张伴（或不伴）羊膜囊膨出而进行的宫颈环扎术，可以有效阻断流产或早产进程，延长妊娠时间，改善妊娠结局[10]。紧急宫颈环扎术手术难度大，手术效果影响因素多，不仅与宫颈口扩大程度、宫颈管长度等疾病严重程度有关，还与手术方式、治疗措施等相关，其中无法抑制的宫缩是手术失败的重要原因之一[11]。然而宫颈局部神经末梢丰富，即使术前宫缩不是很明显，术中手术器械显露宫颈、缝线缝合等机械刺激也可使神经兴奋，释放大量儿茶酚胺、前列腺素等作用于子宫平滑肌细胞，引起子宫收缩，增加胎膜早破风险，降低手术成功率[12]。

吲哚美辛为人工合成的吲哚衍生物，能够抑制环氧合酶合成，减少体内前列腺素的合成而产生镇痛、消炎作用，抑制子宫收缩，经直肠给药后，对局部组织作用强，为产科保胎一线用药。Althuisiu等[13]研究表明，紧急宫颈环扎联合应用吲哚美辛栓可以抑制子宫收缩，降低早产发生率，提高治疗成功率。但临床上单一使用吲哚美辛栓抑制宫缩往往效果欠佳，多选择联合用药提高效果。

黄体酮是卵巢黄体分泌的一种天然孕激素，生理情况下，胚胎着床后绒毛膜促性腺激素对黄体的刺激使黄体酮分泌，正常的黄体酮水平为维持正常妊娠所必须。高浓度的孕酮可促进子宫肌蛋白的合成，促进子宫肌细胞发育，对子宫肌层起明显的镇静作用，降低子宫收缩频率；可间接抑制胎盘促肾上腺皮质激素释放激素，起到延长孕周，预防流产、早产的发生。黄体酮制剂化学分子结构与人体自身分泌的孕激素完全相同，临床应用安全有效。黄体酮注射剂是临床应用较广泛的剂型，能够提供理想的血药浓度，药物价格低廉，但注射时疼痛明显，患者接受度低，多数患者难以长期坚持[14]。口服制剂使用方便、无痛苦，但口服吸收差，存在肝脏首过效应，被肝脏代谢后导致药物浓度波动，降低生物利用率，部分患者可产生嗜睡等诸多不良反应。阴道放置黄体酮软胶囊需每日给药3次，增加阴道分泌物而需定期清理阴道，降低患者舒适度与便携度。

黄体酮阴道缓释凝胶是新型微粒化天然黄体酮阴道用制剂，其将黄体酮颗粒包裹在交联聚合体中，通过与氢键结合于阴道上皮表面，提高子宫局部药物浓度的同时，降低全身不良反应，在早期保胎及预防早产中发挥有效作用[15]。

本组26例CIC接受紧急宫颈环扎术联合吲哚美辛、黄体酮阴道缓释凝胶治疗，治疗成功率高于对照组（P＜0.05），延长孕周时间长于对照组（P＜0.05），新生儿Apgar评分高于对照组（P＜0.05），两组间不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。刁新丽[16]研究显示，接受紧急宫颈环扎术联合黄体酮阴道缓释凝胶治疗的CIC患者，子宫内膜容受性评分显著高于单纯手术组（P＜0.05），晚期流产率、早产发生率、新生儿病死率、宫内窘迫发生率及产妇产后并发症发生率均显著低于单纯手术组（P＜0.05），分娩孕周孕龄＞38周率明显大于单纯手术组（P＜0.05），孕龄、新生儿体质量及新生儿Apgar评分显著高于单纯手术组（P＜0.05）。黄体酮阴道缓释凝胶提高紧急宫颈环扎术治疗成功率，主要在于：①黄体酮阴道缓释凝胶含有生物黏附性的多聚碳基质，进入阴道后与阴道黏膜吸附在一起，使得黄体酮持续经阴道上皮吸收并扩散至子宫内膜和肌层，发挥镇静子宫、抑制宫缩作用。②凝胶每支含有90 mg天然黄体酮，阴道给药无肝脏首过效应，生物利用度高，药物浓度稳定。③可增加宫颈黏液栓，平衡杀伤因子Th1、Th2，更有利于保胎。

综上所述，紧急宫颈环扎术联合吲哚美辛、黄体酮阴道缓释凝胶治疗宫颈功能不全可以提高治疗成功率，改善妊娠结局，不增加不良反应发生率，值得临床进一步研究。黄体酮阴道缓释凝胶一日一次给药，患者接受度高，利于临床推广应用。