延续性护理对经皮冠状动脉介入治疗术后患者康复效果的研究进展〔1〕

徐子为，刘璟莹

(天津中医药大学护理学院，天津 301617)

随着老龄化进程的加快，我国心血管疾病发病人数逐年上涨，死亡人数占40%，心血管疾病成为威胁居民健康的首要原因。患者常有高血脂、高血压、吸烟、糖尿病等高危因素，易导致冠状动脉(以下简称冠脉)管腔狭窄或阻塞，从而引起心肌缺血缺氧。经皮冠状动脉介入术(PCI)能有效疏通管腔，恢复冠脉血流，广泛应用于心血管疾病治疗。但由于高危因素持续存在或支架贴壁不良等多方面因素，容易诱发冠脉再狭窄或血栓形成，导致术后再次入院。目前，常规护理仅在住院期间对患者进行康复指导，不能规避患者在院外的不良行为。因此，对PCI术后患者出院后实施延续性护理十分必要。本文基于延续性护理的概念及发展背景，针对延续性护理对PCI术后患者的干预措施及康复效果进行综述。

1 延续性护理的概念及发展背景

延续性护理最早于1947年由美国联合委员会提出[1]，该组织认为：患者在出院后仍有接受治疗和健康管理的需要，护理服务应随着患者受治地点的转移而不间断延续。Verhaegh等[2]强调延续性护理应具有时效性，即在某一持续的时间段内为患者提供疾病指导和案例管理，并监控患者出院后的健康状况，从而避免可预测的不良反应。美国老年医学会[3]将延续性护理定义为：通过一系列的护理干预措施来保证患者在不同护理场所或不同等级的医疗机构之间相互转移时，所体验到的护理服务仍具有连续、协调的特点。这一概念目前被普遍接受并沿用。我国延续性护理相关文章最早发表于2002年，此后5年内，每年发表文章数不足10篇。在此之前，国外学者Haggerty等[4]于1987年最早构建了包含6 个维度的概念模型，分别是信息延续、团队之间的延续、灵活性的延续、纵向延续、关系的延续、跨机构的延续。王莉等[5]的研究表明，延续性护理是国内医疗改革的一大趋势，但国内二、三级医院开展情况一般，这与我国起步较晚，医护人员意识不强有关。目前国外已有三个成形的理论模式[6]：护理主导的延续性护理模式、APN延续性护理的质量-成本模式、以患者为中心居家医疗+延续护理模式。各个模式均认同延续性护理行为具有连续、协调、一致的特点。近年来，我国也开始重视延续性护理的开展与研究，并出台了相关政策支持，《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》提出要对目前护理服务范围进行延伸与开拓；《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》指出要对现有的护理服务项目进行改良，将护理服务从医院延伸到家庭、社区。

2 PCI术后患者延续性护理需求现状

PCI术后患者常出现心血管不良事件，与患者术后运动和饮食及服药等多方面依从性差、健康管理知识缺乏等有关。其中，遵医性差是导致不良事件再发生的主要原因，因此，PCI术后患者的知识需求是持续的、全过程的。殷苗等[7]对PCI术后患者认知因素进行汇总与总结，结果显示患者药物认知情况较差，对危险因素的识别能力同样欠缺。姚丽等[8]对中青年PCI术后患者进行延续性护理需求调查，总结出需求强度主要集中在康复指导、专科指导、复查随访。王红等[9]还注意到中青年PCI术后患者性生活方面有着较高的信息指导需求，而受传统文化的影响，医护人员对此关注程度较差。龚英等[10]通过对PCI术后患者的健康需求研究发现，其健康需求主要集中在5 个方面，分别是疾病知识、自我实现、社会支持、经济支持、康复需求。其中社会支持包括医护人员、家人亲友以及病友的支持和帮助。考虑PCI术后患者需求随着康复情况变化而变化，护理人员在随访过程中也需要动态观察患者情况。

3 延续性护理对PCI术后患者的实施方案

根据PCI术后康复特点，延续性护理在实施过程中首先需要具备有效的沟通工具，以便能在监管期间给予护理团队持续的反馈；其次团队人员应保证多地点联动，便于在医院外对患者进行持续性干预；最后，将干预后患者按康复程度实行分层管理，避免重复检查，一定程度上提高经济收益。

3.1 建立沟通工具进行信息化监管

互联网技术的进步使信息交流变得更加便捷、高效。延续性护理服务形式在电话随访的基础上进一步拓展。黄爱华等[11]采用线上随访，为200 例PCI术后患者构建微信随访档案，研究结果显示大部分患者自我情绪控制能力得到提升，能更积极地配合护士实施健康计划。但老年患者对智能手机的掌握度不够，因此仅通过微信随访，对老年患者干预力度不足，需要配合其他干预手段。李敏等[12]的观点与此大致相同。薛嵛丹和屈莫[13]优化了网络护理服务的局限性，采用线下联合线上监督的方式实行延续性护理，在了解患者术后康复情况的同时纠正日常生活中的不良行为。李玉玲等[14]在微信平台对患者实行“1+1+X”协同干预，具体为1 名主管护士和1 名主管医生，依据病情轻重增添康复师、营养师、心理咨询师等。此方法在提供指导建议方面更具有针对性，并且能同时提高患者家属的积极性，对患者锻炼、用药、生活方式等多方面起监督作用，节省了医疗资源。笔者认为，基于网络平台信息的健康教育作为新兴模式能大大节省资源，但受患者经济情况和认知情况的限制，也具有一定的局限性。延续性护理的监管应采取多重形式并举，在促进疾病恢复的同时也可提高患者满意度，减轻患者心理负担。

3.2 多地点联动采用4C延续性护理模式

王兆霞等[15]将延续性护理模式概括为三种：医院为主的延续性护理模式、社区为主的延续护理模式、医院—社区—家庭一体化联动延续护理服务模式。其中“医院—社区—家庭一体化联动模式”被普遍接受并应用在各类慢性病治疗方案中。4C延续性护理模式是基于“医院—社区—家庭一体化联动模式”的一种新兴的护理干预措施，它是由患者所在医院和社区的护士共同配合，为患者提供个性化健康管理方案。该模式规避了传统随访的易中断、难坚持等缺点，具有协调性(Coordination)、协作性(Collaboration)、延续性(Continuity)、全面性(Comprehensiveness)的优势。周小英等[16]对112 例心肌梗死行PCI术后患者进行4C延续性护理干预，观察到患者躯体疼痛减轻、生命活力好转。黄丹等[17]采用4C延续性护理对冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)患者的再入院率进行分析，发现患者疾病再发作次数降低，患者再入院率下降，有效提高了患者的生活质量。但此方法要求护士多地点配备，医院护士与社区护士互相配合，导致医院投入人力资源较多且缺乏规范流程，实施起来较为困难。

3.3 基于德尔菲法构建分层护理

德尔菲法又称专家调查法，是通过采集匿名提问及意见，将问题反馈到专家团队，以此来构建沟通流程。史春璐和张文杰[18]以全球急性冠状动脉事件注册危险评分(GRACE)为评分工具，将患者按危险程度分为低危、中危、高危3 个等级，并采用德尔菲法对不同等级患者实行特异性护理方案。全球急性冠状动脉事件注册危险评分是常用于国外急性心肌梗死风险评估的工具，因此可靠性高，可预测患者PCI术后风险。纪翠红等[19]对患者的需求进行调查，成立专家小组，用德尔菲法构建三甲医院的延续性护理模式，提出三甲医院在建立延续性护理模式时需注意不同专科患者的需求差异，应充分做到护理评估。同时建议将专业能力较强的专科护士纳入团队与多学科专家并行，以此提升护理效果。李丹等[20]基于德尔菲法构建了PCI术后随访指标体系，对患者康复情况有了规范性评价。此种方法依靠专家团队的支持可以将患者的护理需求更加精准化，能动态评估患者PCI术后康复效果，在有效配合的情况下，可改善患者康复效果。

4 延续性护理对PCI患者干预效果的影响

目前，大部分学者通过临床对照实验与量表评定相结合，分析各量表数据是否具有统计学意义来衡量干预效果，主要观察指标有患者自主依从性、危险因素控制水平、不良事件发生率、一般自我效能、社会支持情况、生活质量、希望水平与负性情绪等。

4.1 患者自主依从性提高 遵医行为得以促进

由于PCI患者术后仍需要长期的康复治疗，是否具有疾病复健的良好依从性是预防患者再入院的有效手段。患者自主依从性包括复检依从性、用药依从性、运动训练依从性、饮食依从性及自我检测5个维度。曾彩虹[21]重点关注患者复检情况，在患者出院后第3、第6、第12个月进行3 次随访，发现经延续性护理干预后患者按时复检人数增多、拒绝复检人数减少，整体复检率得到提高。曹红艳[22]对60 例PCI术后患者进行用药、饮食、运动三方面研究比较，结果显示：完全依从人数、部分依从人数比例分别提升了10.00%和12.34%，不依从人数比例降低了34.00%。依从性差是导致患者再入院的主要原因，应用延续性护理进行针对性干预，可改善不良结局。

4.2 危险因素控制良好 不良事件发生率降低

影响PCI术后发生不良事件的危险因素包括年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、血脂水平等，其中低密度脂蛋白、胆固醇水平异常是冠状动脉发生动脉粥样硬化的首要因素。近年来，医生们对血清胱抑素C和B型脑钠肽水平变化对PCI的预后效果也有所关注。林雪坚等[23]对比观察了220 例PCI术后患者的低密度脂蛋白、胆固醇、糖化血红蛋白、血压、再发心绞痛、支架内再狭窄等指标的水平变化，结果发现实施延续性护理干预的患者各指标达标率均优于常规护理组，有效改善了患者预后。雷锐和李志[24]发现除了以上高危因素，术后不良事件发生率还与家族史、支架数目、病变血管支数有关。行延续性护理时，护理人员还需对患者既往病史进行重点关注，在治疗期间针对性地给予干预。

4.3 患者一般自我效能提高 社会支持情况理想

陆新芬和严忠慧[25]对60 例冠心病患者从入院初至出院后实施延续性护理，并用慢性病自我效能量表对患者的自我管理能力进行评价，结果显示，经延续性护理的患者对战胜疾病的信念更强，能做到自我激励。袁文贤和韩旭东[26]从饮食护理、心理护理、病房管理、康复训练、用药指导5 个方面对患者进行延续性护理干预，并采用健康调查简表观察干预效果。结果显示，患者的社交情况与其生理功能恢复情况密切相关，患者的社会功能水平有所提高。

4.4 患者负性情绪降低 生活质量得以改善

邬効芹[27]对56 例PCI术后患者研究发现，实施延续性护理干预的患者焦虑、抑郁等不良情绪明显减轻。孔肖华[28]同样利用生活质量表对患者进行评价，结果显示，延续性护理能减轻患者躯体疼痛，缓解对术后日常生活的影响，减轻家庭负担。这一观点与邬効芹[27]提出的“落实以病人为中心的护理理念”相同，再一次证实了延续性护理能够改善患者情绪，提高患者生活质量。

4.5 患者希望水平提升 自我管理行为得以修正

梅桂英[29]将93 例接受PCI治疗的患者分为观察组(47 例)和对照组(46 例)，采用希望水平量表分别对患者住院时与出院6个月后的希望水平与自我管理能力进行评价。结果发现：观察组患者更愿意维持与他人的亲密关系，更倾向于对未来保持积极态度，有效唤起了患者潜在的内心力量，从而对日常生活、疾病知识、不良嗜好等均有较高水平的自我约束能力。冯冗[30]同样认为延续性护理能改善患者预后的不良情绪，促进自我行为管理，以达到医院、患者、家庭三方共赢的效果。

5 目前我国PCI术后延续性护理遇到的问题

有效的延续性护理能充分发挥患者的主观能动性，全面提高遵医性，控制危险因素，同时改善负性情绪，提高生活质量。如何落实已制订的延续性护理方案还需改善以下几个方面。

5.1 制订并落实延续性护理的相关政策

由于延续性护理存在跨地点、跨学科、多方合作的因素，需要政府资金与政策上的支持。我国虽出台了相关政策，但目前处于试行阶段，具体细节仍不明确，且受患者认知度不高、落实情况困难等因素限制，有关部门可通过规范补助标准，颁布相关医保政策支持，从而促进延续性护理改革。

5.2 培养多学科专业性人才

目前延续性护理的实施仍由护理人员完成，由于缺乏系统的培训，无法给予患者深入的健康指导。而培养多学科人才，成立专业化团队，可缓解人力资源方面的压力；可提高团队专业性，向患者提供针对性意见；可锻炼医护人员决策能力及照护水平，从而提升临床工作质量。笔者建议可在各大院校中开设独立学科，培养医护人员后备力量。

5.3 延续性护理实施方案需考虑个体化

传统随访多采用电话随访、家庭访视、建立俱乐部等方式，其优点是操作简单、普及程度高，但由于PCI术后患者人数逐渐增加，护士工作量也相应增多，投入与回报比例不协调。随着互联网的发展，基于微信平台或其他移动医疗平台的延续性护理逐渐起步，拓展了服务人数的同时也提高了经济效益，但目前仍有相当一部分患者不具备设备配置条件，因此可及性难以保证。在未来实施阶段可采取线上及线下干预措施并举，对患者经济、家庭、疾病情况开展个性化护理。

6 小 结

随着老龄化进程的不断加快，PCI术后患者康复需求也不断增加。延续性护理作为有效的康复手段，满足了患者出院后健康管理与监护的需要，体现了护理“以人为本”的理念。目前，我国延续性护理工作需建立系统的理论体系，培养专业型人才，在借鉴国外管理制度的基础上进行改良，形成本土化的护理模式，以降低患者再入院率，切实提高患者生活质量，实现护理领域的新突破。