王改仙主任医师中药降糖验案

李雅坤 刘朋松 孙永志 王延丰

（河北省保定市中医院特诊科，河北 保定 071000）

糖尿病（DM）是一种慢性进展性终身疾病，随着病程的延长，可出现一种或多种并发症，严重影响患者的生活质量。应积极控制血糖，减少并发症的发生，改善生活质量。中医中药治疗DM 的历史悠久，“脾瘅”一词源于《黄帝内经》，最早见于《素问·奇病论》[1]。中国中医科学院广安门医院仝小林教授将肥胖2 型糖尿病归属于“脾瘅”的范畴[2]，以过食肥甘为始动因素，病机为中满内热，病理中心在“胃肠”，与肝胆密切相关，并构建了以“核心病机-分类-分期分证-糖络并治”为骨架的糖尿病辨治新体系，态靶因果辨治及方药量效策略，解决了纯中药降糖的重大问题。王改仙主任医师于2010 年参加全国第二批优秀中医人才培训期间，有幸跟仝小林教授学习。近10 年来，王改仙按照仝小林教授提出的中药降糖理论，反复临床实践，取得了一定的降糖疗效。现整理王改仙的病案如下。

验案1 患者，彭某，男，60 岁。2013 年5 月21日初诊。患者3 年前体检时空腹血糖8.0 mmol/L，经进一步检查确诊为“2 型糖尿病”，开始口服二甲双胍0.5 g，日2 次，血糖控制尚可。2 年前，患者出现大便不成形、乏力等，停二甲双胍，改为胰岛素治疗，日剂量10～12 IU。胰岛素治疗期间，复因外出不方便，遂来保定市中医院求助于中医。刻下症：口干，大便初干，有时不成形，舌偏红，苔白，脉沉弦。体型适中。空腹血糖6.41 mmol/L，糖化血红蛋白4.76%，高血压病病史27 年，口服贝那普利10 mg，日2 次，血压达标。中药予干姜黄连黄芩人参汤加减：干姜15 g，黄连60 g，知母60 g，西洋参15 g，葛根120 g，酒大黄30 g，鸡血藤45 g，天麻30 g，怀牛膝30 g，地龙15 g，钩藤30 g。制水丸，9 g，每日2 次，半年。

2014 年2 月10 日二诊：患者述服用中药后，血糖逐渐下降，停用胰岛素，血糖达标。复诊时已用中药半年，空腹血糖5.94 mmol/L，餐后2 h 血糖7.6 mmol/L，糖化血红蛋白5.68%，血压130/60 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。口干好转，大便调，舌脉同前。中药：黄连减量至45 g，葛根减量至90 g，天麻减量至15 g，用法同前。

10 月6 日三诊：患者诉下肢凉，大便黏，舌偏红，苔薄黄，脉沉弦。空腹血糖6.82 mmol/L，糖化血红蛋白5.8%，血压140/80 mm Hg。中药予葛根芩连汤加味：葛根120 g，黄芩45 g，黄连60 g，苍术30 g，西洋参9 g，干姜15 g，鸡血藤45 g，天麻30 g，怀牛膝30 g，地龙15 g，钩藤30 g，炙大黄30 g。制水丸，服法同前。

2015 年8 月17 日四诊：患者偶有胃不适，腰痛，大便稍干、黏，易汗出。舌淡红，苔根白厚，细颤，脉沉弦。空腹血糖5.62 mmol/L，糖化血红蛋白5.5%。调整处方为干姜黄连黄芩人参汤加减：干姜15 g，黄连60 g，知母60 g，西洋参15 g，葛根120 g，炙大黄30 g，三七18 g，清半夏30 g，枳实30 g，炒白术30 g，山萸肉30 g，淫羊藿30 g。制水丸，服法同前。

2020 年4 月6 日二十诊：患者自2016 年9 月至今5 年间，半年复诊1 次，以上2 方加减交替使用，血糖控制理想。期间做脑动脉瘤手术，也未调整降糖方案，伤口愈合良好。刻下症：时有胃脘部不适，进食冷物明显，偶有烧心，纳便正常，眠安，舌暗，苔白，脉沉弦。血糖、血压均达标。处方改为干姜黄芩黄连人参加减：干姜15 g，黄连45 g，知母45 g，西洋参15 g，葛根90 g，三七30 g，山萸肉30 g，肉桂15 g，炒山药45 g。制水丸，6 g，每日2 次。

按语：患者经常出差，饮食起居不规律，劳倦过度，致脾胃气虚；且平时性情急躁，肝气郁结，日久化热，导致脾虚胃热。治疗予干姜黄芩黄连人参汤加减，方中黄连苦寒清热、苦酸制甜，知母清火滋阴，西洋参益气养阴而不助热，干姜补脾护胃，葛根生津，酒大黄活血通腑，鸡血藤活血通络，天麻、怀牛膝、地龙、钩藤平肝通络。二诊血糖、血压达标，黄连、葛根、天麻减量。三诊症舌脉表现为肠道湿热证，予葛根芩连汤加味，苍术清利湿热。四诊患者再次出现胃部不适等脾虚胃热表现，调整处方为干姜黄连黄芩人参加健脾和胃补肾之品。二十诊：患者糖尿病10 年，服中药7 年，近5 年，一直以干姜黄芩黄连人参汤为基本方加减，血糖平稳。定期化验肝肾功能、血尿常规，均未见异常，也无明显糖尿病并发症。

验案2 患者杜某，男性，22 岁。2017 年6 月24日初诊。患者诉因学习紧张后出现口干多饮，多尿，到医院检查空腹血糖为16.1 mmol/L，尿酮体阳性，经短期胰岛素治疗，血糖达标后予二甲双胍口服治疗，患者服药1 个月血糖恢复接近正常后自行停药。1 个月前再次出现口干多饮、多尿，到医院检查，空腹血糖为10.6 mmol/L，早餐后2 h 血糖为16.4 mmol/L，尿酮体弱阳性，糖化血红蛋白8.3%，血尿酸520 μ mmol/L，诊断为2 型糖尿病酮症、高尿酸血症。刻下症：口干多饮，多尿，面部红丘疹，脾气急躁，怕热多汗，大便干，1～3 d 一次，舌红，苔黄少津，脉沉弦。体质量指数28 kg/m2。予大柴胡汤加减：柴胡20 g，黄芩30 g，黄连15 g，白芍30 g，清半夏10 g，枳实15 g，生大黄10 g，威灵仙30 g，干姜3 g，赤芍30 g。同时予西药利格列汀5 mg，日1 次，口服。

7 月8 日二诊：患者服药半月，口干多饮，多尿症状好转，面部皮疹减少，大便稍干，日1 次，舌红，苔薄黄，脉沉弦。空腹血糖为7.6 mmol/L，早餐后2 h 血糖为11.4 mmol/L，尿酮体阴性。上方继续服14 d，停服利格列汀。

7 月23 日三诊：患者无明显不适，近1 个月饮食控制较好，适度运动，3 个月体质量下降了3 kg，面部皮疹消失，大便偏干，日1 次，舌稍红，苔薄黄，脉沉弦。空腹及餐后2 h 血糖分别为6.2 mmol/L、8.6 mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，血尿酸降至356 μ mmol/L，血糖基本达标。中药予大黄黄连泻心汤加味：炙大黄90 g，黄连540 g，知母540 g，葛根900 g，威灵仙540 g，干姜180 g，赤芍540 g。制水丸，9 g，每日3 次。

11 月1 日四诊：患者服3 个月水丸，无不适，体质量下降约6 kg，空腹血糖为5.8 mmol/L，早餐后2 h血糖为7.9 mmol/L，糖化血红蛋白6.5%，血尿酸降至283 μ mmol/L，尿常规、肝肾功能未见异常。上方赤芍减至360 g，威灵仙减至360 g，制水丸，9 g，每日2 次。

2018 年6 月4 日五诊：患者因工作忙，其母代诊，患者一般状况良好，无明显不适，纳可，便调，舌稍红，苔薄白。空腹血糖波动于5.0～7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖未测，处方不变，6 g，每日2 次，巩固疗效。后每半年复诊1 次，血糖控制达标，至今已2 年。

按语：患者肥胖，有糖尿病家族史，平素嗜食肥甘厚味及甜味饮料，运动量较少，中土不运，膏脂痰浊堆积充溢则发肥胖；饮食水谷堆积壅滞，土壅木郁，日久化热，发为脾瘅。治疗以清泄肝胃郁热之大柴胡汤加减。方中柴胡、黄芩、黄连、生大黄、枳实清泄肝胃郁热，黄芩、黄连、干姜、清半夏辛开苦降，恢复大气运转；白芍酸以制甜，兼敛气阴，防止热邪耗伤，合黄芩、黄连苦酸制甜；威灵仙降血尿酸；赤芍凉血活血。中药汤剂1 个月，血糖基本达标，此时肝胃郁热大减，中焦热聚明显，予清泄胃肠实热之大黄黄连泻心汤加味，方中生大黄改为炙大黄，活血通腑，知母清火滋阴，葛根生津止渴，防火热伤津。中药汤剂改水丸慢性调理。经过2 年的治疗，症状消失，血糖、血尿酸、糖化血红蛋白达标，化验肝肾功能，未发现不良反应。

糖尿病中医诊疗标准[3]中将2 型糖尿病的自然病程分为郁、热、虚、损4 个阶段。中药降糖在糖尿病早中期疗效尤为突出。由于血糖检测的普及，糖尿病诊断端口前移，流行病学调查[4]表明，肥胖、超重者已成为糖尿病人群的主体，实证则成为早中期糖尿病的主要证型。在用药方面，采用经方新用的思路，借用经方的核心病机，将其引入到糖尿病治疗中。比如肝胃郁热证用大柴胡汤，胃肠实热证用大黄黄连泻心汤等[5]。运用中药降糖时，采用方药用量策略，汤者荡也，血糖高或症状明显时时，先用中药汤剂，血糖平稳或症状缓解时，中病即减，采用小剂量丸剂长期维持。同时按照仝小林教授提出的态靶因果辨治方略[6]，针对患者化验指标如血尿酸高加威灵仙，该药有降低血尿酸作用。仝小林教授治疗糖尿病，在降糖同时，提出早期通络、全程通络的治则，根据不同情况加三七、鸡血藤等活血通络药，预防糖尿病并发症的发生。