常占杰教授运用重剂刘寄奴治疗慢性肝病经验*

闫志鹏 刘永刚 闫瑞娟 李京涛△ 魏海梁 闫曙光 常占杰

1.陕西中医药大学第一临床医学院 (陕西 咸阳， 712000) 2.陕西中医药大学附属医院肝病科

常占杰教授是陕西省名中医，陕西省第四、第五、第六批及全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医诊治肝胆病40余年，在慢性肝病的诊治中善用刘寄奴，灵活配伍，临床疗效显著。

刘寄奴又称为六月雪、金寄奴、乌藤菜，始载于《新修本草》，入心、肝、脾经，性温而善行走，通行上下经络，具有散瘀止血、破血通经、消食化积之功[1]。《本草经疏》记载：“刘寄奴草，其味苦，其气温，揉之有香气，故应兼辛。苦能降下，辛温通行，血得热则行，故能主破血下胀”。刘寄奴为破血之仙剂[2]，《玉楸药解》言其：“活血行瘀，化癥破结，善行瘀血”[3]。刘寄奴在肝病方面的独特效用历代文献均有记载。《本草求真》载刘寄奴“专入肝经”，长于破肝经瘀血，舒通肝络，通经止痛[4]。《本草汇》：“刘寄奴，散郁辅辛香之剂，通经佐破血之方，疏肝解郁而不耗元气，活血散瘀而不伤正气”[5]。疏肝则肝气得通，活血则瘀血自除，通经则胸胁胀满疼痛以解。《日华子本草》中记载刘寄奴可疗“心腹痛、下气、水胀、血气、通经脉、散癥结”，为治疗肝病之良药[6]。《雷公炮炙论》记载刘寄奴可治疗食积、疳积、癥瘕等症，具有健脾疏肝、活血化瘀、消积止痛的功效[7]。刘寄奴治疗慢性肝病临床已有应用，顾丕荣[8]在治疗慢性肝病时擅长“因病以选药”，指出慢性肝病若属邪瘀互结者可加刘寄奴以逐瘀祛邪。杨玉新[9]使用刘寄奴治疗肝硬化腹水，认为刘寄奴苦泄温通，善于行散，破血通经，治疗肝硬化腹水瘀血证可发挥其独特的疗效。王琳瑛[10]重用刘寄奴60 g治疗淤胆型肝炎，化瘀退黄，疗效满意。常教授认为刘寄奴为治血之上品，其性善走，专入血分，灵活配伍，验之临床，屡屡得心应手。笔者有幸跟师学习，总结常教授使用刘寄奴经验如下。

1 刘寄奴在慢性肝病治疗中的应用

1.1 化瘀退黄治疗胆汁淤积性肝病 《金匮要略》中载：“黄家所得，从湿得之”、“脾色必黄，瘀热以行”，指出黄疸病的病因与湿热、瘀血有关，并提出“但利其小便”的治疗原则。常教授认为黄疸初起，湿热侵袭血分，湿遏热伏，血行不畅，瘀久化热，渐成瘀热互结。湿热郁积，焦着难化，湿热缠绵，损伤经络，气血凝滞，日久成瘀，故论其根本当以湿邪内蕴为主，瘀血阻滞为从。关幼波指出：“黄疸在治疗上清利宜重，偏于治血，应当着重清除瘀血，采用活血化瘀的药物可通脉逐瘀，疏经通络，以达到化瘀退黄的目的”[11]。针对黄疸的病机，常教授临床中分三期诊治，善用降黄合剂系列方药[12]，在辨证施治的基础上重用刘寄奴。湿热偏重者刘寄奴15～60 g，配伍虎杖、大黄等苦泄之品，虎杖具有利湿退黄、清热解毒、化瘀止痛之功，大黄逐瘀通经、凉血解毒，与刘寄奴同用可荡涤中焦湿热，化瘀血，利胆退黄。茵陈为治黄要药，性苦微寒，清利湿热，利胆退黄，与刘寄奴配伍可清利湿热，化瘀退黄。脾虚夹湿者以健脾利湿之品配伍刘寄奴，用药如茯苓、白术、炒薏苡仁等，渗利湿邪从小便而出，其中白术为“脾脏补气之第一要药也”，与刘寄奴配伍以健脾利湿、化瘀退黄。脾虚湿浊壅滞者，以健脾益气、燥湿祛邪之品配伍温性散行的刘寄奴，如党参健脾益气，陈皮、苍术、枳实燥湿理气和胃，与刘寄奴配伍可健脾化瘀，祛湿通络，和胃化浊。瘀毒较重者刘寄奴可用至60 g，配伍丹参、赤芍等活血化瘀，解毒退黄；瘀毒积聚，损伤正气，则佐以黄芪、白术共建健脾益气、化瘀排毒之功。疲乏、不欲饮食者，加党参、黄芪以振奋中焦，恢复胃气。刘寄奴、生山楂、鸡内金三药活血散瘀，而无伤正之弊，兼有开胃、利水之利[13]，功效相近，相辅相成。治实当顾虚，补虚勿忘实，在黄疸病的治疗上除祛邪化瘀外，也当重视顾护脾胃，扶助正气，遵循“治病必求于本”的原则，扶正固本，调补中焦。

1.2 祛瘀消积治疗脂肪性肝病 脂肪性肝病患者多因酒食不节，饥饱失宜，饮食偏嗜，或久病体虚，导致肝失疏泄、脾胃受损、运化失健，“湿”“痰”“瘀”积于肝体所致。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则气血乏源，无力濡养全身，湿浊内蕴，痰因虚生，阻滞中焦气机，以致肝气不疏，肝血不足，亏耗过度，久则及肾。常教授认为本病以正虚为本，痰浊血瘀为标，提出健脾泄痰法治疗脂肪性肝病[14]，并创立消木丹方，其中刘寄奴用至10～30 g，气味芳香，既有醒脾开胃之效，又有消食化积之功，兼可活血化瘀。刘寄奴与姜黄味苦性温，温药可助阳散寒，破血通经，相须为用可涤痰逐瘀。泽泻为治疗脂肪性肝病之良药，利水渗湿，化浊降脂。决明子与刘寄奴均可疏肝，前者更有利水的作用。体内饮食积聚者，刘寄奴与鸡内金配伍可消食化积，健脾理气，近代名医张锡纯认为：“无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之”。

1.3 逐瘀通络治疗肝硬化 《不居集》指出：“积瘀凝滞，不问何经，总属于肝，盖肝主血也。故凡败血积聚，从其所属，必归于肝，故见胁肋小腹胀痛者，皆肝经之道也”。常教授认为从瘀论治为肝纤维化、肝硬化治疗的重要途径[15]，治疗当以活血化瘀为主，配以扶正、化湿、祛浊等法，自拟柔木丹颗粒方，益气化瘀、软坚散结。方中运用刘寄奴15 g～30 g，其一，取其苦泄温通，善于行散，活血通经，散瘀排毒；其二，刘寄奴可健脾运脾，脾胃为气血生化之源，脾气健运，则脏腑得以充养，正气充足，可抵御邪毒，临床中需灵活配伍使用。肝硬化证属肝络瘀滞者，治以益气化瘀，行气散结，鳖甲软坚散结，与刘寄奴配伍可消痞散结，亦可与姜黄同用，行气活血。刘寄奴、鳖甲、姜黄配伍使用，可针对肝硬化的瘀血病机，是常教授临床常用的角药。瘀毒久积，以致肝气郁结，经络瘀阻，刘寄奴可与川芎配伍，活血行气，散瘀止痛，缓解肝区疼痛症状；柴胡归肝经，李东垣言其“可散诸经血结气聚”，与刘寄奴配伍可疏肝行气，散结通络。肝硬化腹水(鼓胀)属水瘀互结者，治以健脾利水，化瘀祛湿，治疗以茯苓、泽兰与刘寄奴同用，可健脾益气，化湿祛邪，利水消胀；白术走气分而健脾助运，刘寄奴走血分以化瘀通络，白术配刘寄奴健脾化瘀，通脉活血，活血而不伤正[16]；纳差食少、食入不化者用刘寄奴与鸡内金配伍，既可健脾消积又可排毒化瘀。

1.4 清瘀排毒治疗肝癌 《医宗必读》言：“积之成也，正气不足而后邪气踞之”，久病必虚，损伤肝络，虚损生积；久病必瘀，肝脾失司，精血乏源。“虚”“积”“毒”“瘀”相互作用，虚积互生[17]，毒瘀交阻，脏腑功能衰退，疾病进展为肝癌。常教授认为本病病位虽在肝，但起于脾胃。肝脾两脏在病理上密切相关，“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”(《金匮要略》)，因而提出“肝病治脾和肝脾同治”的理念[18，19]。常教授提出了益脾养肝法治疗肝癌，自拟益脾养肝方[20]。肝癌胁肋部疼痛者，方中加刘寄奴30 g，刘寄奴归肝脾经，味苦性温，既可针对本病“虚”“积”“毒”的病机，又可益脾养肝、活血消积、解毒散结。针对“虚”，采用党参、白术、刘寄奴配伍以健运脾胃，益气养血，顾护后天之本，熟地、枸杞补益肝肾、养血生精；针对“积”，刘寄奴与姜黄、鳖甲、郁金行气化瘀、软坚消积；针对“毒”，刘寄奴苦降，可祛湿利胆，化瘀排毒，白花蛇舌草、半枝莲可清热解毒，散瘀止痛。刘寄奴与茵陈配伍是常教授治疗肝癌黄疸的常用药对[20]，刘寄奴活血逐瘀，祛湿消积，茵陈清热化湿，清利肝胆，二者相配，清热祛湿，逐瘀通经，排毒消积，用于肝癌湿热瘀毒阻滞，身目黄染者。常教授认为瘀血、毒邪为积，肝脾虚损，故而使用刘寄奴既可起到活血散瘀，排毒消积之效，又可与扶正固本之品同用以益气养血。本品补虚、消积、排毒，针对病机，直达脏腑，祛瘀不伤正，补虚不留邪。国医大师刘尚义治疗肝癌用药经验后发现刘寄奴的使用频率较高，主要取其清热利湿、活血化瘀的功效[21]。姚昌晔等[22]自拟的“清解开郁散”治疗原发性肝癌，对减轻患者症状，提高中晚期肝癌患者生活质量，延长生存时间具有较好作用，方中刘寄奴为主要药物。

2 刘寄奴使用禁忌

刘寄奴本无毒，历代本草均未言及刘寄奴毒性，然药有个性之专长，有利必有弊。关于刘寄奴的使用禁忌，《神农本草经疏》曾记载：“病人气血虚，脾胃弱，易作泄者勿服”[23]。刘寄奴味苦，性擅破泄下行，气血虚弱者单服或过服易耗气动血，不利于疾病转愈。常占杰教授认为方有合群之妙用，用药如用兵，临证当灵活配伍，以彼之长补己之短。气血两虚兼血瘀者，临床表现多为面色暗滞，倦怠无力，少气懒言，胸胁或其他部位疼痛加刺，痛处固定不移、拒按，舌淡暗或有紫斑，脉涩。对于此证，刘寄奴并非绝对禁忌,治疗时须减少用量，同时佐以党参、黄芪、茯苓、白术等益气扶正健脾之品，可达益气化瘀，健脾扶正之效。

3 临证举隅

2020年12月16日初诊。主诉：反复身目尿黄6年，再发1周。患者2014年6月无诱因出现低热，身目尿黄，就诊于当地医院，诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”，给予保肝、退黄等对症处理后出院，口服恩替卡韦分散片抗病毒治疗，0.5 mg，1次/d。2015年自行停用恩替卡韦分散片，3个月后患者出现身目黄染、乏力、纳差，于我院“保肝、退黄”等对症治疗后好转出院。其后间断于我院门诊就诊，口服中药治疗，疗效尚可。1周前患者因过度劳累后出现身目尿黄，伴乏力。就诊症见：身目尿黄，色泽不鲜，乏力，纳差，口中味淡，偶感恶心，未吐，无腹胀、腹痛，夜休尚可，大便质稀，2～3次/d。查体：神志清，精神差，全身皮肤黏膜黄染，其色晦暗，口唇紫暗，未见蜘蛛痣，可见肝掌，巩膜黄染，肝区叩击痛(+)，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。舌质淡红，舌边瘀点，苔白腻，脉濡缓。上腹部MRI：肝脏弥漫性病变，胆囊壁水肿样改变，脾轻度大。肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)44 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)36 U/L，谷氨酰胺转移酶(γ-GT)102 U/L，碱性磷酸酶(ALP)93 U/L，白蛋白(ALB)41.4 g/L，球蛋白(GLO)33.1 g/L，白球比(A/G)1.3，总胆红素(TBil)107.3 mol/L，直接胆红素(DBil)88.8 μmol/L，间接胆红素(IBil)18.5 μmol/L，总胆汁酸(TBA)78.5 μmol/L。凝血：血浆凝血酶原时间测定(PT)15.4 s，凝血酶原比值(1.38)，部分活化凝血酶时间(APTT)20.5 s。乙型肝炎五项：HBsAg(+)124.8 IU/ml，HBeAb(+)102.5 S/CO，HBcAb(+)4.91 COI。HBV DNA：6.64×105IU/ml，甲胎蛋白(AFP)45.3 ng/ml，HAV-gG(-)，HEV-IgM(-)、IgG(-)，自身免疫性肝病四项(-)。西医诊断：病毒性肝炎 乙型 慢性 中度；中医诊断：黄疸(脾虚湿阻瘀毒型)。治以健脾利湿、排毒散瘀为法，方选降黄合剂Ⅱ号加减，一诊方药如下：茵陈、粉葛、炒白术、茯苓、丹参各20 g，党参、生山楂、炒麦芽各15 g，升麻8 g，刘寄奴30 g，陈皮10 g，桂枝6 g。6剂，水煎后分两次温服，150 ml/次。

12月23日二诊：服药后恶心感消失，乏力缓解，便溏较前改善，纳食仍较差。皮肤黄染基本消失，尿黄减轻，巩膜中度黄染，舌质淡红，舌边瘀点，苔白腻，脉濡缓。肝功能： TBil 78.8 μmol/L，DBil 61.2 μmol/L，IBil 17.6 μmol/L，总胆汁酸(TBA)43.5 μmol/L。其余各项未见异常。患者久病脾胃亏虚，气血乏源，故见纳差，乏力等症，舌淡脉濡缓提示脾胃虚弱。故上方加炙黄芪20 g补益中焦，茵陈苦寒易伤脾胃，故减少茵陈用量。方药：炙黄芪、茯苓、丹参各20 g，党参、粉葛、生山楂、炒麦芽各15 g，炒白术12 g，刘寄奴30 g，茵陈10 g，升麻3 g，桂枝6 g。6剂，煎服法同前。

12月30日三诊：患者饮食知味，纳差、乏力明显改善，二便正常。皮肤、小便黄染均恢复正常，巩膜仍有轻度黄染。舌质淡红，舌边瘀点，苔白微腻，脉缓。常教授认为久病必瘀，此为脾阳受损，瘀血内阻，肝脾气机不畅，故给予大剂量刘寄奴和黄芪调治。方药：刘寄奴50 g，炙黄芪30 g，党参10 g，茯苓15 g，炒白术20 g，丹参12 g，粉葛10 g，桂枝6 g。10剂后复查肝功能无明显异常，患者无明显自觉症状，巩膜黄染亦消退，疗效满意。

按语：本案患者慢性乙型病毒性肝炎6年，感受湿热毒邪，内蕴中焦，郁瘀在里，不得泄越，入于血分，胆汁外溢而发为黄疸，过度劳累、感受外邪等诱因，导致病情反复发作。久病多虚，气血乏源，以致气血不足，出现神疲乏力；邪伏于里，湿阻中焦，脾胃虚弱，则纳差，恶心，口中味淡；湿邪内阻，脾胃虚损，故见大便稀溏；湿热毒邪侵及血分，邪毒瘀结血脉，以致血行不畅，气血瘀滞，出现肝区疼痛，口唇紫暗，舌边瘀点，舌脉符合脾虚湿阻瘀毒之象。降黄合剂系列方是常占杰教授多年临床实践所总结出治疗黄疸的经验方，其中降黄合剂Ⅱ号方适用于由“虚”“毒”“瘀”引发的黄疸，其中党参、茯苓、白术可健脾运脾，益气扶正。丹参、刘寄奴活血化瘀排毒。茵陈善清利湿热。升麻、粉葛升举中焦清阳之气。桂枝甘温，温通经脉，助阳化气，防苦寒败胃[24]。麦芽、山楂消食健脾，调补中焦，恢复胃气。《临证指南医案》记载“气血不行则发黄”，患者久病反复发作，瘀血积滞，舌脉一派血瘀之象，正所谓“重剂起沉疴”，本案运用重剂刘寄奴，配伍丹参活血化瘀，通络排毒，又可与茯苓、白术等配伍以健脾运脾，恢复正气。所谓“正气存内，邪不可干”，立足于根本，表里同治，气血并补，逐余邪，复正气，整体审察，诊法合参，病证结合，方可取得满意的疗效。

慢性肝病是由“湿、毒、痰、瘀”等综合而复杂的病机所致，多种病机交织缠绵。《素问·至真要大论》：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，时时以病机为念，补虚泻实。常教授治疗慢性肝病始终遵循肝脾同治，以顾护中焦为要，扶正兼顾祛邪，邪去以达正安。