谢晶日辨治乙型肝炎肝硬化药对撷精*

单葳葳 谢晶日 贾艮林 宣智博

1.黑龙江中医药大学 (黑龙江 哈尔滨， 150040) 2.黑龙江中医药大学附属第一医院肝脾胃病科

肝硬化是以肝脏弥漫性纤维化和毛细血管化、假小叶形成为主要病理特征的疾病[1]。在中国，肝硬化患者的乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性率超过70%，而在23%～39%的HBsAg阴性肝硬化患者中检测到血清乙型肝炎病毒(HBV)，这表明了隐匿性HBV感染在肝硬化发展中的重要影响[2]，研究报道显示病毒性肝硬化患者的肝癌发生率远高于非病毒性肝硬化患者[3]。目前常用的抗病毒治疗有核苷酸类和干扰素，但具有耐药、抑郁、重度焦虑等副作用，相关临床指南指出，抗纤维化治疗目前尚无经过临床有效验证的西药[4,5]，且主要以中医药进行治疗，如复方鳖甲软肝片、扶正化瘀片等[5-7]。

谢晶日，二级教授、博士研究生导师、第五及第六批全国名老中医学术经验指导教师、全国优秀中医临床人才指导教师、全国中医临床特色技术传承骨干人才指导教师、国务院特殊津贴专家、黑龙江省名中医。谢教授专研乙型肝炎肝硬化40余年，认为基本病机是疫毒与气血相搏结[8]，留着于肝，凝结不去，导致气滞、血瘀、水湿等病理产物胶结，聚而成癥、成臌，后期耗气伤精，正不胜邪，邪气稽留，形成缠绵之势，临床常以人立法，辨用药对，往往可缓解患者病情进展，甚至可一定程度逆转肝硬化。现将谢晶日教授临证经验常用药对总结如下，以飨同道。

1 特色药对

1.1 柴胡、白芍——养肝体、复肝用 柴胡，辛苦疏泄，归肝、胆经。《药品化义》有云：“柴胡，性轻清，主升散，味微苦，主疏肝”，谢教授认为本品功善疏肝解郁，理气止痛，使木气冲和条达，复肝之用，同时引诸药走两胁入肝经，临证常用醋柴胡。《医学入门》言柴胡用法“入肝用醋”，醋制，一可增强柴胡引药入肝经作用，二可增止痛之效，三可增强柴胡疏肝作用[9，10]。白芍，苦、酸，微寒，归肝、脾经，功善养阴柔肝，养肝之体，缓急止痛。谢师常以炒白芍入药，《医宗说约》载：“伐肝生用，止痛炒用”，炒白芍养血止痛之效更强[11]。

谢教授强调，肝失疏泄，痞块内结而成本病，反之，癥瘕内留，阻滞气机，又可加重该病积滞不化之势，形成恶性循环。气利则积消，故应理气消积。然肝脏体阴而用阳，宜疏肝与柔肝并举，不可偏废。谢师常以柴胡与白芍相伍，一则疏肝理气，畅肝气之条达，助肝疏泄，利肝之用；二则养血柔肝，滋肝之阴，养肝之体；三则芍药酸寒柔缓可防柴胡辛温燥烈劫肝阴，因此，二者合用可有肝阴得养、肝阳被涵、阴阳协调、刚柔相济之效，使肝脏恢复生理功能，直达病所。临证时，谢师常根据患者肝郁与血虚程度分别予以二药剂量多少之偏重，肝郁较重者常以醋柴胡15 g，伍炒白芍6 g，肝血虚明显者常以炒白芍30 g，伍醋柴胡10 g。

1.2 鳖甲、莪术——软坚散结 鳖甲，咸寒，归肝经。谢教授认为本品咸寒能软，消癥散结，且功专滋养肝阴，善养肝除积而不伤正。《本草汇言》亦载该药：“入肝经，统主厥阴血分为病……为癥瘕，为痞胀者，咸得主之”。莪术，辛散温通，入肝经。《药品化义》：“蓬术味辛性烈，专攻气中之血，主破积消坚，去积聚瘕块”，其中蓬术为莪术别称，本品既能入气分破气止痛，又入血分破血消癥。

《景岳全书·积聚》：“积聚之病……是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积。皆积之类，其病多在血分，血有形而静也”，谢教授认为该病为疫毒与气血搏结，凝滞不畅，着而不去，瘀于肝脏，凝结成块，故治疗应活血化瘀，软坚散结，去其壅滞，常以鳖甲与莪术合用，气血兼顾，消补兼用，破气行血，养肝散结。同时，谢师主张鳖甲功长养肝散结而无动血之虞，故常根据肝脏硬化程度给予10～35 g剂量，对于肝阴虚较甚无力抗邪者甚可给予50 g剂量，而莪术功长破气破血，药性峻猛，走而不守，又因肝硬化失代偿期患者常有吐血便血之虞，恐其动血，故常根据患者临床阶段分别给予10～15 g剂量之不同，并以醋莪术入药，醋制后莪术抗纤维化作用增强[12]。此外，“血不自行，赖气以动”，亦可配以柴胡组成角药，疏肝行气，助其活血散结之势。

1.3 黄芪、太子参——养正除积 黄芪，甘温，归脾、肺经。谢教授认为本品善补脾胃之气，鼓动脾胃运化，脾运有力则积滞可除。《本经逢原》亦有云：“性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”，表明黄芪补而不滞的特性。太子参，甘平微苦，归脾、肺经。《本草再新》：“治气虚肺燥，补脾土，消水肿”，本品补气健脾，生津润肺，且性平和，略偏凉，属清补之品，补虚而不峻烈，养阴而不滋腻。谢教授主张，初病者，肝病乘脾，脾虚运化无力，则痰湿、血瘀、水停诸积内生，即所谓因虚内壅，因虚致痞；久病者，病势缠绵难愈，消耗精气，气血虚弱，不耐攻伐，且脾虚转输失职，中焦不运，诸积难除，《医宗金鉴》亦强调：“形虚病盛先扶正，形证俱实去病急，大积大聚衰其半，须知养正积自除”。治疗本病，谢教授主张补中健脾以复运化、养正除积，然脾虚难运，故宜选用补而不壅之品，《医学入门·臌胀》亦有云：“治胀必补中行湿，兼以消积”，亦如《景岳全书》所言：“凡积痞势缓而攻补俱有未便者，当专以调理脾胃为主”。谢师认为黄芪、太子参性平势缓，均具有补而不滞特点，尤以太子参性略凉偏清补，与黄芪相伍可减其温燥之性，尤适宜肝硬化后期气阴两虚之势。二药合用，补中气，健脾气，脾健气运，痰湿得去，气血得运，诸积自除，是所谓“消积不伤正，扶正除积”。对于伴有腹水者，谢师常用生黄芪健脾利水。脾弱气虚严重者，谢师常用炙黄芪增其健脾补气之效，更甚者可加党参组成角药扶正抗邪，阴虚较重者可重用太子参25～35 g。

1.4 连翘、水飞蓟——解毒散结 连翘，苦寒，归肺、心、小肠经，轻清透散，具有清热解毒、消肿散结之功，《药品化义》谓其功效为“一切血结气聚，无不调达而通畅也”，《烟霞圣效方》有曰：“连翘，散诸经血结气聚，消肿，…谓表里上下气血之分，咸需之耳”，谢教授认为连翘不仅解表，亦可透里，入血分、气分等，散结疏邪，促痞结消散。张锡纯亦谓其具疏利肝胆之效[13]，“应秋金之令…能清肝家留滞之邪毒也”，可治疗肝胆湿热，蕴而成疸之证。水飞蓟，味苦性凉，归肝胆经，具有清热解毒，疏肝利胆之效。本品自1952年由英国引入中国，虽无更多相关古典医籍记载，但研究表明该药具有明确的抗病毒及保肝降酶作用，收录于多国药典[14]，被广泛应用于治疗肝硬化、肝炎等疾病[15]。

谢师认为HBV属中医“疫毒”范畴，疫毒侵袭，搏结气血，稽留不除，炼血为毒，气滞血瘀，聚而成形，郁结凝痞，正如《医林改错》有云：“疫毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”，故治疗以解毒散结。连翘疏肝利胆，解毒散结，水飞蓟功专肝胆，助连翘解毒，又引连翘归肝胆经，并走两胁，直达病所。同时，谢教授认为治疗本病应辨证与辨病结合，衷中参西，该组药对亦取意于现代医学抗病毒治疗方法，研究表明本药组具有抗病毒、降低转氨酶血清含量、抑制HBV感染及肝星状细胞的转化、修复肝细胞等药理作用，尤适用于伴有转氨酶和/或HBV病毒滴数升高患者[16-19]。恐其苦寒易伤胃，谢师常以连翘、水飞蓟各10～15 g入药，中病即止。

1.5 泽泻、郁金——行气活血、利水消肿 泽泻，甘、寒，归肾、膀胱经。《本草纲目》有载：“仲景地黄丸，用茯苓、泽泻者，乃取其泻膀胱之邪气，非引接也”，泽泻甘寒趋下，直走水府，通达肾与膀胱渗利小便，利水消肿作用较强。然，水液运行亦离不开气血通利。郁金，味辛能散能行，归肝胆经，《本草备要》载其功效“行气，解郁，泄血，破瘀。凉心热，散肝郁”，可破血，又可行气，为气血双用药，尤善治疗肝瘀气滞之证。谢师强调泽泻直趋膀胱而消肿治病之标，得郁金行肝气、活肝血、助运水道，治病之机，利水功倍。

肝硬化中晚期患者常伴有腹水。肝血瘀滞，痞块内结，碍气行水，气机郁闭，膀胱不利，水湿内停于腹，则小便不利、单腹胀大、绷急如鼓，是为“臌胀”，治疗以活血化瘀、行气利水，药用泽泻、郁金。谢教授认为二药相伍，气得行，血得运，湿得利，水不蓄，是治疗肝硬化腹水的重要药对，常用剂量10～25 g。严重腹水患者可配伍猪苓、大腹皮、五加皮等利水去肿。然临床常见腹水反复发作患者，恐其久用耗津，故应稍佐养阴之品。谢师言：“因肝水停，则于肝中养阴”，故常佐白芍柔肝养阴，养肝之体，助肝之用，缓药渗利，达利水而不伤阴、滋阴而不敛邪之效。

1.6 茵陈、车前子——利湿退黄 茵陈，苦、辛，微寒，归肝、胆、脾、胃经，《名医别录》载其适应证为“通身发黄，小便不利，除头痛，去伏瘕”。《诸病源候论·急黄候》：“脾胃有热，谷气熏蒸，因为热毒所加”，朱丹溪亦言：“湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道外溢肌肤，则身目发黄”，表明黄疸的病机为肝胆脾胃四经湿热熏蒸、胆汁外溢。茵陈苦寒下泄，善从小便清利肝胆及脾胃四经湿热以退黄，直指病机，为利湿退黄要药。车前子，甘、寒，归肾、肝、肺经，谢师认为本品甘寒滑利，可清利肝经湿热、渗膀胱而通利水道，但通利而不伤正，《本草备要》有载：“车前子，甘、寒，清肺肝风热，渗膀胱湿热，利小便而不走气，强阴益精，令人有子”。

谢教授强调二药相伍，肝胆及脾胃湿热得除，小便得利，湿热从中焦及下焦分利而出，则黄亦分消。车前子滑利，善祛湿，茵陈苦寒，善清热，故黄疸湿多热少者，重用车前子利湿退黄，热多湿少者，重用茵陈清热退黄，或以栀子佐之。此外，谢师常选用盐车前子，车前子有效成分京尼平苷酸可修复肝损伤，改善胆汁微循环环境[20,21]，经盐炙后其含量可明显增加[22]，且利尿功能显著升高[23]。《张氏医通》：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也”。亦可配伍郁金组成角药，疏利肝胆，化瘀退黄。寒湿阻遏成阴黄者，可加入附子温化寒湿。

2 验案举隅

郝某，男，55岁，首诊时间2018年8月28日。轮椅推入诊室，形体消瘦，面色晦暗而黄，目睛黄染，口唇色淡，精神不振，查体可见腹部膨隆，移动性浊音阳性，可见肝掌及蜘蛛痣。主诉：腹水反复发作，伴胁肋疼痛3月余。曾于当地医院诊断乙型肝炎肝硬化失代偿期，并多次抽出腹水，仍反复发作，近两月消瘦明显，四肢萎弱渐趋无力行走，伴见脘腹胀满，食欲不振，乏力，小便量少色黄，大便溏稀，日3～4行，舌淡胖有瘀斑，苔白腻，脉沉滑。既往乙型肝炎病史10年，肝硬化病史3月余，未系统治疗，无其他疾病史及不良嗜好。辅助检查：乙型肝炎六项：乙型肝炎表面抗原(+)、乙型肝炎e抗原(+)、乙型肝炎核心抗体(+)；乙型肝炎病毒测定2.0E+03 IU/ml；肝胆脾CT平扫：肝硬化，脾大，腹腔积液；生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)105 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)157 U/L，总胆红素37.90 μmol/L，直接胆红素8.20 μmol/L，间接胆红素29.70 μmol/L；血常规：血小板计数48×109/L。

中医诊断：鼓胀；西医诊断：乙型肝炎肝硬化(失代偿期)

一诊：生黄芪35 g，鳖甲30 g，太子参、茵陈各20 g，泽泻、党参、苍术各15 g，猪苓、连翘、水飞蓟、醋柴胡、炒白芍、盐车前子、陈皮、醋莪术、郁金各10 g。15剂，每日1剂水煎两次，每日早晚各服一次，嘱其畅情志忌硬食。

二诊：患者腹部膨隆及乏力明显改善，小便畅，纳馨。效不更方，且因本病缠绵难愈，故复投原方20剂。

三诊：患者精神饱满，未见腹部膨隆及目睛黄染，亦可独立行走。《素问·至真要大论篇》：“衰其大半而止”，减泽泻、猪苓、盐车前子、茵陈、连翘、水飞蓟、陈皮以防久用伤阴，更生黄芪为炒黄芪补气健脾，并投炒山药30 g，炙甘草、当归各15 g，大枣3枚，健脾和胃，益气养血以长期调理。

半年后随访：辅助检查：生化及血常规未见明显异常；乙型肝炎病毒定量测定<1.0E+02 IU/ml；肝胆脾CT平扫：肝硬化。鉴于此，患者要求继续口服汤药治疗，刻症见乏力，稍有胁肋不舒，二便可，无明显其他不适症状，舌淡胖仍有瘀斑，苔薄白，脉沉。治疗以养血活血、益气散结，方用：鳖甲30 g，炙黄芪20 g，太子参15 g，炒白芍、当归、醋莪术、醋柴胡各10 g，加蜂蜜制为丸药长期口服。

一年后再次随访：生化及血常规未见明显异常。肝胆脾CT平扫：未见明显异常。无明显不适症状。

按语：谢教授认为该患脾胃虚弱，气血乏源，胆腑失养，胆汁疏泄失常，胆汁失约，溢于肌肤而发生黄疸色晦暗，精微亦不能运于四末而成瘘。《丹溪心法·臌胀》：“脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化…清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，经曰臌胀是也。”《风劳臌膈四大证治》亦云：“脾胃不能运化而胀”，脾胃虚弱，胃虽受谷，然脾不能运，水湿凝聚不去内停于腹则腹部膨隆而成臌证。《景岳全书·黄疸》：“阴黄证：则全非湿热，而总由血气之败，盖气不生血，所以血败；血不华色，所以色败。”患者患乙型肝炎十余年，伏匿肝胆，疏利不行，气血不畅，炼毒成痞，木郁克土，久则脾胃虚弱，运化不能，气血虚弱，水湿停滞，形成恶性循环，故中医证候诊断为脾胃虚弱，气血不足，亦兼有气滞、血瘀、水湿内停等实证，属本虚标实之证，然以脾胃虚弱为主。治疗宜扶正散结、解毒利湿，方中生黄芪、党参、太子参、鳖甲均为君药，生黄芪、党参、太子参健脾益气治脾弱之本，生黄芪亦兼利水消肿之功故而用之，鳖甲重用补肝散结。醋莪术、郁金活血行气散结，苍术、泽泻、猪苓、茵陈健脾消肿、利湿祛黄，水飞蓟、连翘解毒散结，均为臣药。醋柴胡、炒白芍疏肝柔肝，复肝之用，盐车前子分消水湿，陈皮燥湿健脾，亦可健胃消食，具为佐药。全方攻邪而不伤正，扶正而不壅邪，攻补兼施，以补为主，脾胃之气得振，百骸得养，正气得复，肝气得疏，水湿得运，瘀结得散，疫毒得除，故见佳效。随诊后见患者乏力明显，瘀结尚未全散，故复投鳖甲、醋莪术、炙黄芪、太子参、醋柴胡、炒白芍、当归、蜂蜜以养正除积。

3 结语

张锡纯言药对配伍：“取其药性化合，借彼药之长，以济此药之短”，上述六组药物可两两相合组成药对互增有无。“一生二，二生三，三生万物”，药对亦可组内拆分或增一味而三三相伍互为犄角组成角药，更可随证加减组方成剂，变化万千，配伍灵活，是谢晶日教授治疗乙型肝炎肝硬化遣方用药最基础的单元。