244例MMD患者介入治疗术后脑梗死风险影响因素的Logistic回归分析

王猛，吕彤，陈德鹏，殷霜霜，郝乔

（ 南阳医学高等专科学校第一附属医院 神经内科重症监护室，河南 南阳 473000 ）

烟雾病（MMD）为到现在病因不明的一类慢性脑动脉闭塞病变，其血管主要特征为颈内动脉末端、大脑中动脉或者大脑浅动脉起始端出现进行性狭窄闭塞性变化［1-2］。MMD于世界各地均有发现，多见于东亚国家，尤其是中国、日本与韩国［3］。报道指出，中国MMD者产生症状中位年龄是30.36岁，年龄分布为双峰型，5～9岁为一高峰，35～46岁为一高峰，男女比例是1∶1［4］。MMD有效治疗方案是血管重建，可有效改善临床症状，但术后存在多个并发症发生风险。脑梗死为MMD介入术后一种较严重并发症，影响生活质量，甚至引起死亡［5］。故了解MMD介入术后发生脑梗死危险因素具有积极意义。笔者查找相关文献发现，临床关于MMD介入术后关于脑梗死的影响因素相关研究较少，鉴于此，本研究选取我院MMD介入术后患者244例作为调查对象，分析发生脑梗死的影响因素以及创建Logistic回归预测模型的预测价值，期望为临床制定早期预防措施提供科学依据，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

抽样选取南阳医学高等专科学校第一附属医院接收的MMD介入术后患者244例作为研究对象（2018年3月至2022年2月），男124例、女120例；年龄37～60岁，平均（48.61±5.52）岁；102例高血压、41例糖尿病、12例高脂血症。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：符合《2012日本烟雾病（Willis环自发性闭塞）诊断治疗指南》［6］中MMD诊断标准；通过数字脑血管造影等检查确诊MMD；年龄不低于18岁；符合血管重建术指征，并行手术治疗者；术前、术中、术后均行统一药物干预者；自愿参加并签知情同意书；符合学术与伦理委员会审核要求。

排除标准：伴自身免疫性病变者；伴神经纤维瘤者；合并唐氏综合征者；伴脑膜炎者；合并头部外伤或者头部放射后脑血管受损者；伴脑肿瘤与脑动脉瘤者；合并肾、肝功能异常者；非介入性手术治疗者；中途自愿退出者。

1.3 方法

资料收集：由研究者结合临床资料收集，即性别、吸烟史、饮酒史、年龄、高血压状况、糖尿病状况、高脂血症状况、脑出血状况、手术方式、术侧、术前收缩压、术前舒张压、术后收缩压、术后舒张压、术中收缩压、术中舒张压、术中脉压差、术中动脉平均动脉、术中动脉收缩压、术中动脉舒张压、术中心率等。

质量控制：研究者对符合纳入标准MMD介入术后患者实施调查，在开展之前由研究者告知调查目的与调查意义，获得患者知情同意后实施调查；针对视力欠佳或者无法理解项目含义者，由研究者通过统一指导语予以指导填写；针对临床专业性因素，研究者结合病历资料进行填写；问卷填写完毕收回之后，利用双人核对结果方式确认问卷完整性与准确性之后，录入系统。共发放244份调查问卷，全部有效收回。

1.4 观察指标

①统计MMD介入术后患者脑梗死发生状况。脑梗死诊断标准：与《急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识》［7］中相关诊断标准相符。②分析MMD介入术后患者发生脑梗死的单因素。③分析MMD介入术后患者发生脑梗死的影响因素。④分析Logistic回归预测方程模型的拟合度、有效性。⑤分析Logistic回归预测方程模型对MMD介入术后患者发生脑梗死的预测价值。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0处理数据。计量资料经Bartlett方差齐性、Kolmogorov-Smirnov（K-S）正态性检验，均确认有方差齐性和近似服从正态分布，以均数±标准差（±s）表示，两组间比较用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验；Logistic实施多因素回归分析，似然比卡方、Wald卡方、拟合优度检验评估Logistic回归模型；预测价值用受试者工作特征（ROC）曲线，获取曲线下面积（AUC）、置信区间、敏感度、特异度分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MMD介入术后患者脑梗死发生状况

244例MMD介入术后患者发生脑梗死者24例，发生率为9.84%（24/244）。

2.2 MMD介入术后患者发生脑梗死的单因素

单因素分析：术后动脉收缩压、术中收缩压、术后舒张压、术前脑梗死状况、高血压状况为MMD介入术后患者发生脑梗死的影响因素（P<0.05），见表 1。

表1 MMD介入术后患者发生脑梗死的单因素比较

续表1 MMD介入术后患者发生脑梗死的单因素比较

2.3 MMD介入术后患者发生脑梗死的影响因素

Logistic回归预测方程模型分析，高血压、术前脑梗死、术后舒张压≥74.50 mmHg、术中收缩压≥124.60 mmHg、术后动脉收缩压≥131.50 mmHg为MMD介入术后者发生脑梗死的独立危险因素（P<0.05），详见表2。Logistic方程=12.475+高血压状况×1.252+术前脑梗死状况×1.257+术后舒张压×1.337+术中收缩压×1.231+术后动脉收缩压×1.205。

表2 分析MMD介入术后者发生脑梗死的影响因素

2.4 Logistic回归预测方程模型的拟合度、有效性

评判创建MMD介入术后患者发生脑梗死的Logistic回归预测方程模型，似然比卡方是149.862，DF为6，P<0.001，说明模型存在统计学意义；Wald卡方是124.517，DF为6，P<0.001，方程系数差异存在统计学意义，预示模型有效。利用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，结果表明模型拟合度较好，Chi-Square为8.637，DF为6，P=0.794。

2.5 Logistic回归预测方程模型对于MMD介入术后患者发生脑梗死的预测价值

Logistic回归方程预测模型对数据集行统计、分析，获得MMD介入术后患者发生脑梗死的预测概率P。依据预测值、真实值绘制ROC曲线，AUC是0.854， 95%CI是 0.815～0.894，Z统 计 =9.968，P<0.001，敏感度是83.33%，特异度是90.00%。

3 讨论

MMD患者血流重建术具有手术难度大以及出血风险高等不足［8］，手术应激、麻醉深度、精细度和身体素质均可干扰血压稳定［9］，尤其是术中需阻断动脉，减少脑部血流灌注，使术中血液波动控制难度增加，难以确保脑组织具有稳定灌注量，进而增加术后脑梗死发生几率［10］。脑梗死为MMD者血管术后较常见并发症，可对预后效果产生影响［11］。故临床需降低MMD介入术后发生脑梗死风险以改善预后。本研究中244例MMD介入术后发生脑梗死概率是9.84%，与高静等［12］研究结果接近，说明MMD介入术后发生脑梗死风险较高，因此临床需早期制定针对性干预措施以降低脑梗死发生风险，增强预后效果。

鉴于以上描述，本研究分析244例MMD介入术后患者全部临床资料，高血压、术前脑梗死、术后舒张压≥74.50 mmHg、术中收缩压≥124.60 mmHg、术后动脉收缩压≥131.50 mmHg为MMD介入术后患者发生脑梗死的独立危险因素，且Logistic回归预测方程模型对发生脑梗死预测价值为AUC是0.854，95%CI是0.815～0.894，敏感度是83.33%，特异度是90.00%，说明MMD介入术后患者发生脑梗死受多个因素干扰，临床可和针对性制定干预措施，且能有效预测脑梗死发生风险，可作为临床预测指标。①术中收缩压。术中收缩压升高预示患者血液调节功能减弱，导致术中脑组织灌注缺乏，从而提高术后脑梗死发生风险。于手术期间，医护人员需结合手术进程预见性实施措施，通过调节手术室温湿度、变温毯调节体温实施输液输血加热、创建2条静脉通路以补充血容量、分次小剂量行诱导麻醉、设置心电监护仪的血压报警相关参数等，协助保持手术期间血压稳定；监测血压动态变化，尤其是手术期间收缩压变化，制定个性化控制血压目标；以每日于病房监测袖带血压均值作基础血压，最大限度保持于基础血压之上10 mmHg左右。②术前脑梗死、高血压为MMD介入术后者发生脑梗死的独立危险因素，其原因是，自身脑血管的自动调节能力减弱，脑血流动力学状况稳定性欠佳，手术可引发交感神经兴奋、肾上腺皮质能力增强、调节作用降低等，致使儿茶酚胺类激素释放过量，诱发应激性血压上升，进一步降低MMD介入术后患者血压调节功能，提高手术期间脑组织灌注缺乏的发生风险［13-14］。

综上所述，MMD介入术后患者具有较高脑梗死发生率，受多个因素干扰，临床可针对性制定干预措施，且创建Logistic回归预测方程模型可有效预测脑梗死的发生风险，临床可动态监测为早期预防提供依据。