纤维支气管镜局部灌洗对吸入性损伤后血清炎症因子及肺功能影响的临床观察*

王锦涛，李晓亮，禹彩霞

（ 郑州市第一人民医院 呼吸内科，河南 郑州 450004 ）

吸入性损伤多发于大面积烧伤患者，病情较轻的患者表现出胸闷、刺激性咳嗽的症状，严重的可导致肺炎、气道阻塞、急性呼吸窘迫综合征，甚至危及生命［1］。烧伤并吸入性损伤患者常因吸入大量有毒高热气体而产生气道灼伤，因此坏死的气道黏膜组织和炎性分泌物会阻塞支气管，诱发呼吸困难症状，增大患者的死亡率，因此临床中对烧伤患者的治疗将吸入性损伤作为重难点［2］。目前临床中将纤维支气管镜肺泡关系治疗作为治疗呼吸道疾病和肺部感染的重要手段，已经明确该术式在肺癌、弥漫性肺疾病、肺部感染、吸入性损伤的治疗中有重要作用［3］。但尚未有研究对烧伤合并吸入性损伤患者采用纤维支气管镜肺泡灌洗治疗的安全性和可行性展开分析，因此本研究对纤维支气管镜局部灌洗治疗烧伤并吸入性损伤患者的临床效果进行了回顾性分析，以期能为今后临床治疗提供参考。现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准

纳入标准：①火焰伤或热液烫伤。②伤后因憋气、声音嘶哑、气促等急性气道梗阻症状或呼吸困难，已经行气管切开或气管插管。③临床诊断为烧伤及伴吸入性损伤［4］。④患者或家属均知情同意。

排除标准：①器质性病变。②既往有肺部手术史，慢性呼吸功能障碍者。③伤后24 h内死亡。④合并自身免疫性疾病、恶性肿瘤患者。⑤有严重出血性疾病者。⑥妊娠或哺乳期妇女。

1.2 临床资料及分组

选取2018年1月至2021年12月郑州市第一人民医院烧伤重症监护病房收治362例烧伤并发吸入性损伤患者，按治疗方法不同，分为纤维支气管镜局部灌洗组（治疗组）152例和常规气道灌洗治疗组（对照组）210例。比较两组患者的临床资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组烧伤并吸入性损伤患者临床资料比较

1.3 治疗方法

1.3.1 常规支持治疗 患者入院后常规给予早期液体复苏、抗感染、水电解质调控、营养支持、机械通气治疗等措施。

1.3.2 纤维支气管镜局部灌洗治疗 治疗组患者入院确诊吸入性损伤后即行纤维支气管镜局部灌洗治疗。①器材：纤维支气管镜（型号：TIC-I3；厂家：浙江优亿）。②方法：进镜对气道和支气管情况的损伤程度进行观察，首先给予20 mL生理盐水+1 mg布地奈德混悬液（国药准字H20213357；厂家：长风药业股份有限公司）+5万单位外用重组人表皮生长因子（国药准字S20020113；厂家：桂林华诺威基因药业有限公司）冲洗充血水肿肺段，少量多次，并吸净。

1.3.3 常规灌洗治疗 对照组患者入院确诊吸入性损伤后即行常规灌洗治疗，同样用生理盐水20 mL+布地奈德混悬液1 mg（同上）+外用重组人表皮生长因子5万单位（同上）灌洗液，每次5 mL滴入气管，1～3 min后，采用吸痰管插至气管深部，轻轻左右旋转，向上提拉，边吸边退。少量多次灌洗、吸净。

1.4 观察指标

①记录两组患者呼吸机机械通气时间和住重症监护室（ICU）时间。②血清炎症因子。对两组患者在空腹状态下采集患者外周静脉血3 mL，用血液分离机按3 000 r/min（离心半径12.7 cm）离心5 min，酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清同型半胱氨酸（Hcy）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）指标水平。③肺功能指标。使用肺功能仪（型号：MasterScreen Pneumo；厂家：德国耶格）检测并记录治疗前、后第一秒最大呼气容积（FEV1）、FEV1与用力肺活量比值（FEV1/FVC）、最大呼气流量（PEF）水平。④动脉血气指标。使用血气分析仪（型号：Rapidlab 1200；厂家：德国西门子）检测并记录治疗前、后的动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SpO2）水平。⑤休克期补液量。监测并记录输液过程中血浆，胶体，水分及尿量的变化情况。⑥治疗前及治疗后48 h检测记录患者心率、体温、平均动脉压和呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、伤后28 d死亡情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸机机械通气时间及住ICU时间

治疗组患者呼吸机机械通气时间、ICU住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组烧伤并吸入性损伤患者呼吸机机械通气时间和住ICU时间比较 （±s）

表2 两组烧伤并吸入性损伤患者呼吸机机械通气时间和住ICU时间比较 （±s）

组别治疗组对照组t值P值n 152 210机械通气时间/h 49.40±2.61 68.71±3.22 61.162 0.001住ICU时间/d 9.60±1.33 11.21±1.82 9.336 0.001

2.2 两组血清炎性因子比较

治疗组治疗48 h血清Hcy、CRP和IL-6水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组烧伤并吸入性损伤患者血清炎性因子情况比较 （±s）

表3 两组烧伤并吸入性损伤患者血清炎性因子情况比较 （±s）

组别治疗组对照组t值P值n 152 210 Hcy/(μmol/L)治疗前25.25±1.84 25.19±1.82 0.308 0.758治疗48 h 13.40±0.55 17.28±0.62 61.581 0.001 CRP/(mg/L)治疗前18.59±2.41 18.62±2.37 0.118 0.906治疗48 h 8.46±1.17 13.05±1.22 39.939 0.001 IL-6/(pg/L)治疗前20.54±2.49 20.58±2.60 0.147 0.883治疗48 h 7.18±0.53 12.04±0.71 71.231 0.001

2.3 两组肺功能比较

治疗组治疗48 h的FEV1、FEV1/FVC、PEF均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组烧伤并吸入性损伤患者肺功能比较 （±s）

表4 两组烧伤并吸入性损伤患者肺功能比较 （±s）

images/BZ_77_1288_2731_1480_2944.pngimages/BZ_77_1480_2731_1604_2944.pngimages/BZ_77_1604_2731_1817_2944.pngimages/BZ_77_1817_2731_2030_2944.pngimages/BZ_77_2030_2731_2243_2944.png组别治疗前nFEV1/LFEV1/FVC/%PEF/(L/s)治疗48 h images/BZ_77_1288_2997_1480_3210.pngimages/BZ_77_1480_2997_1604_3210.pngimages/BZ_77_1604_2997_1817_3210.pngimages/BZ_77_1817_2997_2030_3210.pngimages/BZ_77_2030_2997_2243_3210.png

2.4 两组动脉血气指标比较

治疗组治疗48 h的PaO2、SpO2高于对照组，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组烧伤并吸入性损伤患者血气指标比较 （±s）

表5 两组烧伤并吸入性损伤患者血气指标比较 （±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

images/BZ_78_237_520_414_733.pngimages/BZ_78_414_520_528_733.pngimages/BZ_78_528_520_749_733.pngimages/BZ_78_749_520_971_733.pngimages/BZ_78_971_520_1192_733.png组别治疗前nPaO2/mmHgPaCO2/mmHgSpO2/%治疗48 himages/BZ_78_237_786_414_998.pngimages/BZ_78_414_786_528_998.pngimages/BZ_78_528_786_749_998.pngimages/BZ_78_749_786_971_998.pngimages/BZ_78_971_786_1192_998.png

2.5 两组休克期补液量比较

治疗组的血浆、乳酸钠林格氏液、5%葡萄糖注射液治疗24 h、48 h均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表6 两组烧伤并吸入性损伤休克期补液量比较 （±s, mL）

表6 两组烧伤并吸入性损伤休克期补液量比较 （±s, mL）

images/BZ_78_237_1367_529_1580.pngimages/BZ_78_529_1367_746_1580.pngimages/BZ_78_746_1367_1120_1580.pngimages/BZ_78_1120_1367_1494_1580.pngimages/BZ_78_1494_1367_1869_1580.pngimages/BZ_78_1869_1367_2243_1580.png组别治疗24 h n血浆 乳酸钠林格氏液5%葡萄糖注射液24 h尿量治疗48 himages/BZ_78_237_1633_529_1846.pngimages/BZ_78_529_1633_746_1846.pngimages/BZ_78_746_1633_1120_1846.pngimages/BZ_78_1120_1633_1494_1846.pngimages/BZ_78_1494_1633_1869_1846.pngimages/BZ_78_1869_1633_2243_1846.png

2.6 两组生命体征指标

两组治疗48 h的患者心率、体温及平均动脉压均下降，治疗组患者低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表7。

表7 两组烧伤并吸入性损伤患者治疗前后生命体征指标比较 （±s）

表7 两组烧伤并吸入性损伤患者治疗前后生命体征指标比较 （±s）

images/BZ_78_237_2096_552_2308.pngimages/BZ_78_552_2096_849_2308.pngimages/BZ_78_849_2096_1314_2308.pngimages/BZ_78_1314_2096_1778_2308.pngimages/BZ_78_1778_2096_2243_2308.png组别治疗前n心率/(次/min)体温/℃ 平均动脉压/mmHg治疗48 h images/BZ_78_237_2362_552_2574.pngimages/BZ_78_552_2362_849_2574.pngimages/BZ_78_849_2362_1314_2574.pngimages/BZ_78_1314_2362_1778_2574.pngimages/BZ_78_1778_2362_2243_2574.png

2.7 不良事件发生情况及预后

两组患者低氧血症血症、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒发生率、28 d死亡率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表8。

表8 两组烧伤并吸入性损伤患者不良事件发生情况及预后比较 ［n(%)］

3 讨论

烧伤合并吸入性损伤患者的康复需要经历休克、感染、创伤修复的过程，虽然常规气道灌注能够将大部分黏膜分泌物清除，但无法达到彻底清除的效果，且易出现气道黏膜二次损伤出血和感染［5-6］。既往有研究指出，通过纤维支气管镜能够对气道损伤的程度和位置进行直接观察，帮助确定气管套管时间，同时给予激素关系，能够有效缓解全身炎症反应［7］。

本研究中，纤维支气管镜局部灌洗治疗有效缩短了治疗组患者的机械通气时间和住ICU时间，是由于纤维支气管镜的直视作用可帮助彻底清除黏膜分泌物、气道内的颗粒，也能够避免造成气道二次损伤，同时直视下操作也能够较好的定位痰液量和粘稠度，动态监测呼吸道损伤的修复情况，减少感染发生率，促进恢复，这与路若楠等［8］的临床观察结果类似。同时治疗组患者经纤维支气管镜局部灌洗治疗后的各炎性因子水平明显降低，是由于通过纤维支气管镜下灌洗能够有效去除支气管开口处附着的脱落黏膜或分泌物、有毒物质、颗粒物，避免了其对气道黏膜的反复摩擦，进而缓解了炎症反应［9］，从而有效的降低了患者血清各炎症因子水平［10］。纤维支气管镜可以深入次级支气管，通过灌洗，布地奈德混悬液和重组人生长因子溶液在深部气道分布更均匀，布地奈德混悬液是唯一的吸入性激素，可以直接作用于肺泡表面，促使肺表面活性物质被保护，令肺泡表面张力降低，有效的减轻深部气道黏膜的炎症反应，重组人生长因子溶液可以有效的促进新生细胞生长，二者在整个肺组织内协同作用促进肺部功能恢复，是两组患者治疗后FEV1、FEV1/FVC、PEF、PaO2、PaCO2、SpO2较治疗前均改善，纤维支气管镜治疗组FEV1、FEV1/FVC、PEF、PaO2、SpO2均高于对照组，PaCO2低于对照组的主要原因。早期进行纤维支气管镜灌洗，可以使肺部炎症得到有效的控制，组织水肿减轻，损伤的气道黏膜细胞得到有效修复，肺部渗出和气道内不显性丢失量大大减少［11］，也有研究［12］认为吸入性损伤患者在休克期应增加输液量，有效的血流灌注使受损的呼吸道黏膜的能量代谢和细胞膜渗透压得到平衡，改善了患者的肾脏、肺内血流量，增加了尿量，帮助患者度过休克期。但本研究中治疗组和对照组的尿液量比较，差异无统计学意义，但治疗组的乳酸钠林格氏液、血浆、5%葡萄糖注射液少于对照组，这表明休克期在不增加输液总量的情况下，通过纤维支气管镜灌洗治疗同样可以达到有效的液体复苏。

治疗后治疗组患者的心率、体温、平均动脉压均低于对照组，两组患者的不良预后比较，差异有统计学意义，但由于重度吸入性损伤的患者，低氧血症、呼吸衰竭入院时可能已存在，因此临床治疗中应密切关注患者的生命体征，并尽可能减少纤维支气管镜治疗频率和单次治疗时间，避免出现长时间操作、频繁刺激造成严重支气管痉挛［13］。且有研究表明过度的气道刺激，不仅会造成低氧血症血症，还会使呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒发生率、28天死亡率等不良预后增多［14］。

总之，纤维支气管镜局部灌洗治疗可有效的降低烧伤伴吸入性损伤患者血清炎症因子水平，改善患者的肺功能，减少肺部并发症的发生率。