早期分阶段呼吸康复训练在ICU慢性阻塞性肺疾病患者中的应用价值

苏宝燕 钟博华 杨婷

广西医科大学第一附属医院重症一区，广西南宁 530021

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）作为临床多发的呼吸系统疾病，以持续性的气流阻塞为特征，具有发生率高、病死率高等特征，严重时甚至可进展为呼吸衰竭[1-2]。近年来，由于人口老龄化和环境污染等原因，重症监护病房（intensive care unit，ICU）COPD 的发病率逐年上升，其死亡率和致残率也在逐步上升，这对患者的家庭和社会都造成了严重的影响[3-5]。因此，需实施科学的干预手段，以改善患者的预后[6-7]。近年来，关于分级早期呼吸康复训练的相关文献已经有了少量报道，但我国尚无针对COPD 患者进行分级早期呼吸康复训练的研究报道，只有对建立机械通气与人工气道危重患者采用分级化早期活动干预的研究报道[10]。鉴于此，本研究选择120 例ICU 的COPD 患者，对早期分阶段呼吸康复训练的应用价值展开探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年3 月至2022 年1 月广西医科大学第一附属医院（以下简称“我院”）收治的ICU 的COPD患者120 例。纳入标准：①参照《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018 年）》[11]；②年龄25～75 岁；③认知功能正常。排除标准：①智力障碍，难以配合开展调查；②合并不稳定型心绞痛、急性肺心病等疾病；③伴有急性全身性病症。按信封随机数字表法将其分为参照组和试验组，各60 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审批通过（GX180056）。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

两组均接受机械通气治疗，参照组予以常规康复活动干预，根据ICU 常规干预对策，给予患者四肢被动运动与功能训练，可由护士被动活动患者上下肢，行内旋、外旋、后伸与前屈等肢体活动，10 min/次，1 次/d；同时由康复师经剑突下到腹部正中进行按揉，每次5 min/次。但患者状态好转后，可协助其进行床旁站立、原地踏步与行走等，持续10 min 左右。试验组施行早期分阶段呼吸康复训练。（1）成立早期分阶段呼吸康复训练小组，小组成员由2 名呼吸治疗师、1 名医师和2 名护士组成。主要分工：医师一般负责评估患者的病情[①呼吸系统，吸入氧浓度＜60%，呼气末正压＜10 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；②神经系统，语言刺激下产生的反应，镇痛镇静评分＞-3 分；③循环系统，2 h 内没有明显的降压药物使用，没有明显的大出血和心律不齐；④没有需要严格控制活动的干预对策，也不存在活动禁忌证。应用四级法进行呼吸道管理、呼吸运动锻炼、康复锻炼和体位锻炼，并依据呼吸康复治疗过程出现的不适，采取对应措施。（2）早期分阶段呼吸康复训练措施：一级活动。患者没有意识，呼吸科医师和护理人员2 次/d 为患者做被动的关节运动。肢体各关节的主要方向均进行10 次以上的动作，如手指、上肢（伸展和屈伸）；肘部（伸展、屈曲、内收和外展）；腕部（伸展、屈曲、尺偏和桡偏）；肩关节（外展、屈曲、外旋和内旋）对下肢2 h 翻身1 次，双下肢采用被动的踩脚踏车活动。二级活动：患者意识已初步恢复，能够听从简单的指令。由呼吸治疗师与组内成员对ICU 的COPD 患者进行被动的关节运动，重复5 次；接着，帮助患者进行重复关节运动，并在此过程中，同时鼓励患者进行不对抗重力与阻力的主动关节运动，各方向重复5 次以上。鼓励患者双手使用握力器握力训练，3 组/d，每组20 次。或是止血带绑于床栏处进行肌力训练，患者牵拉3 组/d，每组10 次。双下肢采用主动的踩脚踏车活动。如患者能配合完成主动关节的运动，应帮助患者取直立坐位，并保持20 min以上，2 次/d。三级活动。患者意识清楚，能够在第二级康复训练内容的基础上，增加协助患者坐于床沿训练。并且在确保其气道通畅的基础上，按照患者的具体情况选择腹式。四级活动。在患者病情允许的情况下，帮助其进行生活自理方面的练习，主要是由小组成员指导患者穿衣、进食、床边站立等，改善其运动功能，并建立ICU 的COPD 患者康复记录，内容主要有其详细病情、呼吸康复方案、具体训练方式和落实等。两组均连续干预2 个月。

1.3 观察指标

①呼吸功能分析：予以MSA99 型肺功能检测仪测定两组干预前、干预2 个月后的第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）占预测值百分比（FEV%）、FEV1占用力肺活量百分比（percentage of forced vital capacity，FEV1/FVC），同时测定FEV1。②运动耐量和呼吸困难程度分析：以6 分钟步行试验（six minutes walk test，6MWT）[12]评价两组干预前、干预2 个月后的运动耐量，患者保持日常步速行走，并在30 m 终点位置转身返回，共计6 min，完成后则可结束；同时以医学研究委员会量表（medical reseach council，MRC）[13]评分评估两组呼吸困难程度，使用6级评分制，得分为0～5 分，分数愈高患者呼吸功能愈差。③临床指标分析：记录两组插管用时和重症病房天数。④并发症分析：记录两组机械性肺损伤、肺部感染和意外拔管等呼吸机相关性并发症总发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前、干预2 个月后呼吸功能比较

干预前，两组呼吸功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预2 个月后，两组FEV1、FEV1/FVCC和FEV%指标均上升，且试验组高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前、干预2 个月后呼吸功能比较（）

表2 两组干预前、干预2 个月后呼吸功能比较（）

注与本组干预前比较，aP＜0.05。FEV1：第1 秒用力呼气容积；FEV1/FVC：FEV1 占用力肺活量百分比；FEV%：FEV1 占预测值百分比

2.2 两组干预前、干预2 个月后6MWT 和MRC 比较

干预前，两组6MWT 和MRC 得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预2 个月后，两组6MWT 值上升，且试验组高于参照组，MRC 得分下降，且试验组低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前、干预2 个月后6MWT 和MRC 比较（）

表3 两组干预前、干预2 个月后6MWT 和MRC 比较（）

注与本组干预前比较，aP＜0.05。6MWT：6 分钟步行试验；MRC：医学研究委员会量表

2.3 两组插管用时及重症病房天数比较

试验组插管用时和重症病房天数短于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组插管用时及重症病房天数比较（d，）

表4 两组插管用时及重症病房天数比较（d，）

2.4 两组呼吸机相关性并发症发生情况比较

试验组呼吸机相关性并发症总发生率低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组呼吸机相关性并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

COPD疾病的致死和发病率较高，为全球第四大致死病因，对人们的健康及生命造成严重影响[14-17]。COPD急性发作以及COPD 合并呼吸衰竭的患者往往因出现阻塞性通气功能障碍，而无法有效地维持自主呼吸功能，因此患者需转入ICU 接受呼吸机辅助通气来维持生命[18-21]。与普通的COPD患者比较，入住ICU 的COPD 患者要承受更多疾病和治疗带来的风险。医护人员需按照实际状况，配合应用相应的干预措施[22-23]。常规康复活动干预虽可起到一定干预效果，但由于其缺乏针对性的干预计划，进而易导致运动耐量改善效果不佳[24-25]。

我国的分级护理工作模式，由张开秀等前辈倡导而成，一直沿用至今[26-27]。其分为特级、一级、二级、三级护理等4 个等级，更好地为患者提供了针对性的有效护理措施。早期分阶段呼吸康复训练是针对慢性呼吸系统疾病患者的一种科学、有效的方法，本研究通过建立呼吸康复活动治疗小组，并实施早期呼吸康复训练对策，其分为一级活动、二级活动、三级活动与四级活动等，可满足患者的个性化需求，从而缓解病情，达到相对稳定的状态，有助于改善患者的呼吸状况，提高运动耐量，促进患者恢复[28]。本研究发现，干预2 个月后，两组FEV1、FEV1/FVC、FEV%指标和6MWT 值均上升，且试验组高于参照组；MRC 得分下降，且试验组低于参照组（P＜0.05），这与许丽华等[29]研究结果一致。提示早期分阶段呼吸康复训练有助于改善ICU的COPD 患者的呼吸功能，促进运动耐量提高。分析其原因可能为，早期分阶段呼吸康复训练可以按照患者的病情发展，执行个体化的康复训练对策，从而加快恢复速度；同时，还可以指导患者进行积极的呼吸功能锻炼与关节运动锻炼，进而提高患者的呼吸功能。本研究结果还显示，试验组插管用时和重症病房天数短于参照组，呼吸机相关性并发症总发生率低于参照组（P＜0.05）。提示早期分阶段呼吸康复训练能够缩短ICU 的COPD 患者的ICU 住院时间。分析其原因可能为，早期分阶段呼吸康复训练通过建立呼吸康复活动治疗小组，制订安全有效的分级化早期活动与呼吸康复计划，并实施循序渐进的早期锻炼，加强对发生呼吸机相关性并发症的风险监控，有助于保证患者的活动安全，降低相关并发症风险，进而缩短ICU 住院时间。

综上所述，在ICU 的COPD 患者康复干预中，实施早期分阶段呼吸康复训练的效果显著，有助于提高其呼吸功能与运动耐量，进而促进预后恢复，可推广应用。