“态靶辨治”开启中西医结合创新之路

文图/《中国医药导报》主笔 潘锋

由心血管健康联盟、苏州工业园区心血管健康研究院、苏州工业园区心馨心血管健康基金会等共同主办的“2022 中国心血管健康大会”，2022 年12 月9 日至11 日在苏州举行。大会主席、北京大学第一医院霍勇教授在开幕致辞中说，中国心血管健康大会是致力于我国心血管疾病防治体系建设，助力我国心血管行业发展，促进全民心血管健康目标达成的重要平台，在健康中国建设中来自全国各地的心血管疾病领域的专家，在中国心血管健康大会这一平台上同心协力，为实现每一个中国人心血管健康注入了大量心血，为提升我国心血管疾病防治水平做出了巨大贡献。霍勇教授介绍，过去十年间在心血管健康联盟的积极助力下，胸痛中心、心衰中心、房颤中心、高血压达标中心、心脏瓣膜介入中心、心脏康复中心、泛血管疾病管理中心等七大中心建设已基本形成，为推动我国居民的心血管健康和重大疾病救治起到了重要作用。

中国科学院院士、国家中西医结合医学中心主任、中华中医药学会副会长仝小林教授应邀做了题为“态靶辨治——中医药战略机遇与传承创新”的大会主旨报告。仝小林院士从中医药新型冠状病毒（以下简称“新冠病毒”）感染疫情取得的瞩目成效、传统辨证论治与现代态靶辨治体系、态靶辨治的临床应用以及中医药发展新格局等视角，分享了如何更好地促进中医药发展及创新传承。

中医药抗疫取得举世瞩目成效

仝小林院士接受媒体采访

仝小林院士在报告中首先介绍说，2019 年末新冠病毒感染疫情来势汹汹，中西医结合、中西药并用成为此次疫情防控的一大特点，也是中医药传承精华、守正创新的生动实践。特别是经过抗击新冠病毒感染疫情、SARS 等重大传染病之后，我们对中医药的作用有了更为深刻的认识。习近平总书记在南阳考察时指出，我们要发展中医药，注重用现代科学解读中医药学原理，走中西医结合的道路。在新冠病毒感染疫情背景下中医药发展迎来历史机遇，中医药全面而深入地参与了抗疫工作。截至2020 年3 月30 日，全国中医药参与救治的确诊病例累计74 886 例，占比达到91.86%。首次开展了中西医全程联合巡诊和查房，深度介入重症和危重症患者的救治并且覆盖了新冠病毒感染防治全过程的临床研究。

仝小林院士介绍了疫情流行初期到疫区的考察和分析情况，认为结合2020 年发病时武汉当地的气候特征，并从新冠病毒对外环境的嗜好特点（戾嗜）反推其为中医范畴之寒热，将其定性为“寒湿疫”，并据此制定了适用于发热病例、疑似病例和确诊病例的通治方“寒湿疫方”，又称“武汉抗疫一号方”。2020 年2 月3 日至3 月2日，在武汉大规模免费发放72.3 万副寒湿疫方中药颗粒制剂，共救治5 万余人次。以武昌模式为例，抓住疾病的核心病机，确定中医通治方，及时分析诊疗效果，中医通治方＋社区＋互联网相结合，最大限度地提高了防治效果。

仝小林院士介绍说，在武汉抗击新冠病毒感染疫情实践中，调态与治未病在以下三方面发挥了重要作用。一是未病先防，2020 年2 月2 日实行隔离点中医药干预，2 月6 日确诊率下降到30%左右，3 月5 日约下降到3%。二是既病防变，寒湿疫方降低了轻型、普通型患者的转重率，由6.5%转为0，中药干预后降低危重患者死亡风险超过80%。三是愈后防复，中医中药组显著降低了复阳风险，复阳率由15.8%下降到2.8%。多种中医药治疗在新冠病毒感染恢复期患者中发挥了显著作用，包括改善心肺功能障碍的生脉饮等，改善消化功能障碍的香砂六君子等，改善睡眠和情绪障碍的舒眠胶囊、逍遥胶囊等。在此次抗疫过程中通过临床验证筛选出了“三药三方”等有效方剂，“三药三方”成为中医药抗击疫情实践中的有效方案的典型代表。

传统辨证论治与现代态靶辨治

仝小林院士介绍说，调态与辩证的三大传统医学思想基础是整体观、个体化和治未病，随着社会的变迁和科学技术的发展，疾病谱的演变催生了以“态靶辨治”为核心的现代中西医结合创新体系。传统中医辨证论治存在一定的局限性，体现在缺失时间轴和微观靶，可以概括为三个方面即刻强轴弱、态强靶弱、个强群弱。首先是“刻强轴弱”，传统中医学主要把握刻下的疾病、人体、环境三者之间的交互关系，对疾病早期、中期和晚期的整体病程把握不足，缺乏一条完整的疾病时间轴。其次是“态强靶弱”，传统中医通常从患者的症状、体征入手，通过调节内在环境，恢复体内稳态，起到避免疾病发生发展的作用。例如中医可以通过调态改善症状，但难以发现特定疾病的治疗靶点，出现方药“无靶可打”的局面。三是“个强群弱”，在中医诊疗过程中医生往往只针对患者的体质特点、疾病类型、刻下症状开出专属方药，但现代社会以糖尿病、高血压病等为代表的慢性非传染性疾病，从症状、病因、病机上均存在较强的同质性。个性化的诊疗模式在针对此类疾病的群体治疗时缺乏统一的认识，对共性规律把握相对不足，容易导致疗效不稳定、群体化治疗策略难以推广。

针对上述不足，仝小林院士创新性地构建了以“重构诊疗体系”和“重构本草体系”为主体的“态靶辨治体系”，实现了囊括中医诊断、用药和计量三个核心环节的创新发展。仝小林院士介绍，中医调态面对慢性病、老年病、代谢病等多种疾病谱可以发挥传统优势，“靶”的概念借用了现代医学的“靶点”概念，靶的内涵增强了中医用药的精准性，特指中药在宏观、微观两个层面上的作用点，包括病靶（对疾病具有特定疗效的靶方靶药）、症靶（对临床症状具有特定缓解效果的靶方靶药）、标靶（对理化指标、影像学检查等具有特殊效应的靶方靶药）。例如高血压可分为“壅、寒、热、水、虚”5 个基本态，对于“壅态”高血压可以选择决明子为态靶结合药，对于“热态”患者，可以选用夏枯草降压药物作为态靶结合药，对于“虚态”患者可以选用炒杜仲作为态靶结合药。仝小林院士表示，通过重新构建现代中医诊疗体系的态靶辨治，在传统中医的辨证论治基础上增加了两个维度——时间轴和微观靶，引领中医诊病从四诊合参走向全方位观照。

仝小林院士以糖尿病为例分享了态靶辨治的临床应用方法。传统中医学将现代糖尿病对应为古代的“消渴病”，根据现代临床实践将糖尿病患者按照肥胖和消瘦分为两大类型。“脾瘅”属于肥胖型2型糖尿病，是以伤阳为主线；“消瘅”属于五脏虚弱的瘦型糖尿病，以伤阴为主线。脾瘅、消瘅两大类每一类分为前期、早中期、晚期、并发症期四期，每一期再分不同的证型并指导用药，从而构建起了糖尿病的现代中医诊疗框架。仝小林院士说，在循证医学理念的指导下现代中医药研究取得了一系列创新成果，如研究发现天茂降糖胶囊可降低糖尿病前期患者糖尿病发病率为32.1%，大黄黄连泻心汤通过糖脂肥同调整体改善了多代谢紊乱，大柴胡汤中药复方能够有效降低2 型糖尿病患者血糖水平，复方丹参滴丸可延缓早期糖尿病视网膜病变患者病程进展，上述研究形成了首部《国际中医药糖尿病诊疗指南》，并首次被西医的《中国2 型糖尿病防治指南2017》整体推荐。

态靶辨治重构现代中医诊疗体系

仝小林院士认为，疾病在不同发展阶段的态靶有所不同，以病为纬，以态为经，在疾病不同阶段经线的“态”会与纬线的“病”出现交汇点，这个交汇点就是态靶结合点。在处方中选择态靶结合药可以实现一箭双雕，如果这味药还能顾上前“因”后“果”，查因态则切断病之源头，重果态则先安未受邪之地，可实现一箭多雕。中医精准化疗效取决于方药量效的研究与把握，合理用量是“态靶结合”用药的疗效基础，只有合适的剂量才能准确地发挥靶方靶药的最佳效果。经方的本源剂量是一个千古之谜，误乱惑缺，莫衷一是，在综合全球99 位专家的反馈意见后，世界中医药学会联合会方药量效研究专业委员会制定并发布了首个《经方临床用量策略专家共识》，共识为全球的经方使用提供了可靠的用量依据。

仝小林院士说，态靶辨治汲取了传统中医学的“调态理论”精髓，在重构现代中医诊疗体系过程中，以现代疾病分类为参考，以现代疾病的分期为节点，在每个节点上去分析核心病机、态靶因果，并以此为基础运用靶方靶药论治。态靶辨治在治疗现代疾病上补中医时间轴、靶向性之不足，方药量效研究补中医剂量模糊之不足，有力推动了中药剂量的精准化。

仝小林院士认为，时代需求是中医药创新发展的原动力。面对时代提出的新问题，需要运用态靶辨治的思想，掌握方药的疗效，构建现代中医诊疗体系。中医药需要发挥自身特色优势，强化发展战略，完善政策措施，积极构建“以文养医、以医带药、以药兴产，以产惠民”的中医药产业发展新格局，推动中医药大健康、大文化、大产业的融合发展。

新冠不是大号感冒

针对近期本轮全国疫情仝小林院士指出，基于多维参数综合判断表明，新冠病毒感染不属于温病、湿瘟，也不属于伤寒，而属于“寒湿疫”。因此，只有紧扣“寒湿疫”核心病机才能掌握治疗的主动权，只有认识到“寒湿伤阳”这一主线才不会被疾病表象所迷惑，做到知常而达变，治疗上也就会更加得心应手。寒湿疫发展到疫毒闭肺（重症）阶段，戾邪深入太阴，继生痰湿瘀热，终至疫毒闭肺，患者可见发热咳嗽、喘憋气促、黄痰、血痰、乏力倦怠等症。肺气闭阻，胃肠亦多不通，见恶心不食、大便不畅等症。寒湿疫发展到喘脱（危症）阶段，患者可见咳痰喘促，呼吸窘迫，脉疾多汗，甚者二便失禁、厥脱、昏迷。仝小林院士提醒道，在新冠病毒感染初期人们应尽量避免使用寒凉属性的药品或食品，对于临床医生来说更要一改过去在发病初期即使用温病辛凉解表或者清热解毒的治法，而是要首先散寒化湿。

针对人们出现的高热、腰痛、咽痛等常见症状，仝小林院士分别给出了中医药防治的应对之策。一是并非只有热邪才能引起高热，寒邪郁表也可以导致高热的发生，起病忌用苦寒药物。新冠病毒感染后多以恶寒、发热起病，此时切勿过早且单独应用清热解毒类中成药，当首选风寒感冒类中成药如散寒化湿颗粒、九味羌活颗粒等，同时搭配其他助汗方法如葱姜水、温粥频服、高位泡脚、热水澡、电热毯等。如高热不退，可以合用物理降温和解热镇痛西药，有条件人群还可采用耳尖或大椎放血、刮痧等退热方式。

二是腰痛多为寒湿作祟。不少患者伴有后背、腰部等周身部位酸痛，属于湿邪太重，服用麻黄加术汤有效；对于腰痛如折则辨为寒湿腰痛，基于羌活胜湿汤和肾着汤以及折腰散治疗。

三是“刀片喉”多为寒湿郁火。“刀片喉”并非热毒直接侵袭咽喉所致，而是寒湿郁热的结果，究其原因，一是郁热较重者感受寒湿戾气所致的“寒包火”，二是过度发汗导致的津亏热结，三是过用苦寒导致的疫毒深伏、郁而化热。由于咽痛患者多为寒湿郁火所致，因此六神丸、龙角散、防风通圣丸等中成药确有疗效，严重的“刀片喉”者亦可选用刀片散煎汁代茶饮。此外，咽痛患者也可以配合穴位贴敷疗法，将温通类膏药剪成2 厘米×2 厘米左右大小，贴敷于天突、膻中、大椎、肺俞，6～7 小时后摘掉。若有条件可同时配合少商穴位放血，天突穴按摩，收效更快。

四是缓解咳嗽重在温肺散寒。刺激性干咳、呛咳、阵咳可用前百苏苈汤或合用射干麻黄汤加减而成痒咳散，配合如盐蒸橙子或橘子、冰糖川贝雪梨汤等药食同源之品效果更佳。

五是对于感官失灵，则重在通窍活血。如患者合并味觉、嗅觉、听觉减退或丧失情况，可用苍耳通窍活血汤。单纯嗅觉减退可用揿针按印堂、双鼻通、双迎香，或从印堂到迎香直接按摩。

不同人群需因人制宜

对于老年患者如何防治新冠病毒感染，仝小林院士给出如下建议。首先是要预防病毒性肺炎的发生。老年人多体弱，在恶寒、发热、体痛的表证阶段也要在益气的基础上辛温解表，从而截断病情走势以预防病毒性肺炎发生。

二是要注重保护心脉。针对合并有多种慢性疾病尤其是有心肺基础疾病的中老年人，对于舌质、口唇和舌下络脉紫暗，脉涩等瘀象明显者，可选用活血化瘀药物如复方丹参滴丸、丹参片等以保护心脉，改善心肌供血供氧，改善缺氧状况。三是要注重观察及时就医。应以5～7 天为观察节点，若老年人发热超过5 天，咳嗽不止，咳痰明显，建议及时就医，同时应居家监测血氧饱和度、心率等，若在家自测当血氧饱和度出现明显下降时（未吸氧时低于93%），当及时前往医院进行胸部影像学检查。

仝小林院士认为，对于体弱者即使有表证亦需益气解表，可用小达原饮配合人参败毒散、麻黄附子细辛汤、附子理中丸等治之。邪气入里，多传入太阴，若郁手太阴肺，则发为寒湿郁肺证，而见咳嗽、咯痰、胸闷、气喘等症，以散寒化湿方主之。若郁足太阴脾则发为寒湿碍脾证，而见纳呆、腹泻、呕恶等症，以小达原饮配合藿香正气散、藿朴夏苓汤等主之。

仝小林院士介绍说，对于体质强健者邪气多外出走表，或走太阳经表，发为寒湿束表证，见恶寒、发热、体痛等症，以小达原饮配合麻桂类方、荆防败毒散等主之。或走肺卫之分，发为寒湿郁热证，见咽干、咽痛等症，以小达原饮配合防风通圣散、升降散等主之；或走少阳之分，发为邪郁少阳证，见口苦、咽干、目眩等症，以小达原饮配合柴胡类方主之。对于部分“阳康”者可能出现“心肌炎”这一情况，仝小林院士提醒道，感染新冠病毒后邪气入里，亦可传入心系，因此应在一到两周内避免剧烈运动。同时伴有气喘、胸闷、心悸等不适，瘀象明显的患者可选用活血化瘀药物疏通心脉，更严重者需及时就医。对于感染新冠病毒“阳康”后仍有乏力、困倦、气短、轻咳等症状人群，仝小林院士认为，这是湿浊余毒未清的表现，建议恢复期的患者要坚持健康的生活方式，包括清淡饮食、注意保暖和保证睡眠等，还可通过艾灸神阙、关元、气海、足三里等穴位，温阳散寒除湿、调理脾胃、提高机体免疫机能，尽早促进人体正气、元气的恢复。（封面图为中国科学院院士、国家中西医结合医学中心主任、中华中医药学会副会长仝小林教授）