温针灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病继发性痛经的临床效果

张雨桐 王仕林 孙远征 杨东霞 孙妍

1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二科，黑龙江哈尔滨 150001；3.黑龙江中医药大学附属第二医院妇二科，黑龙江哈尔滨 150001；4.黑龙江中医药大学附属第二医院治未病中心，黑龙江哈尔滨 150001

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是一种患者数量逐渐增多的妇科常见难愈疾病。高发年龄为30～50 岁，近几年有年轻化的趋势，影响育龄期妇女的自然妊娠或辅助妊娠[1]。临床表现为月经量病理性增多、痛经且进行性加重、行经期延长等，其中继发性痛经为主要症状，令患者产生经期恐惧。治疗方面，西药保守治疗存在效果不理想等弊端，行子宫切除术会减少卵巢血供[2]，易致受术者丧失生育能力。中医治疗可以维护子宫、卵巢的完整形态及功能，且针灸治疗效果好、安全性高，易被患者接受。故本研究采用中医特色疗法温针灸治疗寒凝血瘀型AM 患者，观察该治疗对其痛经、伴随症状及生活质量的改善情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1 月至5 月于黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二科、妇二科门诊就诊的52 例AM患者，采用随机数字表法将其分为对照组和治疗组，每组26 例。对照组年龄23～44 岁，平均（32.92±6.18）岁；病程20～57 个月，平均（36.84±8.33）个月。治疗组年龄23～46 岁，平均（32.46±6.45）岁；病程20～60 个月，平均（37.03±9.15）个月。两组病程、年龄等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过（[2022]K81 号），且患者及家属均知情同意。

诊断标准：西医符合《子宫内膜异位症诊治指南》[3]中AM 的诊断标准。症状：①经期腹痛；②月经量增多、经期天数增加。妇科检查子宫增大。辅助检查：糖类抗原125 升高。中医：符合《中医妇科学》[4]中寒凝血瘀型AM 的诊断标准。主症：经前或经期小腹冷痛，拒按且得温痛减。次症：①经行量少，色紫暗有块；②面白肢冷；③带下量多清稀。舌：舌淡色紫暗。脉：脉沉迟而涩。上述主症必需，次症至少存在两项，再结合舌脉可进行诊断。纳入标准：①符合以上寒凝血瘀型AM诊断标准；②年龄在20～50 岁的痛经妇女；③痛经程度积分≤12 分；④2 分≤疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分≤6 分；⑤患者依从性好，能自愿独立签署知情同意书。排除标准：①月经周期不规律；②原发性痛经；③由其他疾病导致的继发性痛经；④针灸不耐受或中药过敏等。

1.2 治疗方法

对照组：参照《中医妇科临床诊疗指南》[5]中寒凝血瘀型AM 治疗方法，给予少腹逐瘀胶囊（东阿济仁药业有限公司，生产批号：Z20000085，规格：0.45g）治疗，3 粒/次，3 次/d。治疗组：在对照组的基础上给予温针灸治疗，按照全国中医药“十三五”教材《经络腧穴学》[6]，嘱患者呈仰卧位休息10 min 后，选取双侧的子宫、地机、太冲、合谷、三阴交、血海。上述穴位进行常规消毒后，右手持安迪牌0.40 mm×40 mm 毫针（贵州安迪药械有限公司，黔械注准20182270011），在相应穴位进针，进针15～30 mm，均直刺。三阴交穴行补法，其余穴行泻法，诸穴均得气后，在每根针灸针套一张自制带小孔、半径约1 cm 的圆形硬纸片，防止灰烬掉落，后在针柄上插一节半径约0.5 cm、长度约1.5 cm的艾条（自制），点燃，温针灸3 壮，留针30 min，1 次/d。两组均于月经来潮的前7 d 开始治疗，月经来潮停止，共治疗7 d，此为1 个疗程，治疗3 个疗程。针灸师具有医师资质且均为同一针灸师治疗。

1.3 疗效判定标准

以《中药新药临床研究指导原则》[7]中痛经相关部分为依据，拟定相关标准。痊愈：治疗结束后痛经程度评分减少至0 分，临床症状消失；显效：治疗后痛经程度评分减少50%～＜90%，临床症状明显改善；有效：治疗后痛经程度评分减少30%～＜50%，临床症状有所改善；无效：治疗后痛经程度评分减少＜30%，临床症状无改善。

1.4 观察指标

①痛经程度积分标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[7]，主症（经期腹痛）记基础分5 分，具有次症（腹痛明显、坐卧不宁、面色晄白、冷汗淋漓、需卧床、影响生活）各加记1 分，具有伴随症状（腰部酸胀、肛门坠胀、恶心呕吐、疼痛每增加一天）各加记0.5 分。总分0～13 分，分数越高越重。②中医症候各项积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[7]，主症（疼痛程度、疼痛时间）记0、3、6、9 分，次症（经量、经期、经色、带下、形寒肢冷、大便溏泻）记0、1、2、3 分。总分0～36 分，分数越高越重。③VAS 评分[8]：患者按照经期疼痛程度选择0～10 分刻度尺相应位置，若无痛标在“0”，痛经且难以忍受标在“10”，可精确到小数点后一位。④子宫内膜异位症专用生存质量评价表[9]（endometriosis health profile-5，EHP-5）：该量表分别从行走、生活、情绪、他人看法、容貌焦虑5 个核心及工作、畏性交、不孕焦虑、治疗效果、孩子关系、医疗专业6 个维度进行测评，共11 个条目，各项10 分，共110 分。1 分表示“从未”，10 分表示“总是”，评分越高表明质量越差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行处理。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，不同时间点的测量采用重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗过程中脱落3 例，实际完成49 例。对照组纳入25 例，治疗组纳入24 例。治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组不同时间点痛经程度积分、中医症候积分比较

整体分析发现两组痛经程度积分、中医症候积分组间、时间比较及交互作用差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：两组治疗后各时间点痛经程度积分、中医症候积分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：治疗组各时间点痛经程度积分、中医症候积分均低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点痛经程度积分、中医症候积分比较（分，）

表2 两组不同时间点痛经程度积分、中医症候积分比较（分，）

注与本组治疗前比较，aP＜0.05；与本组治疗1 个月比较，bP＜0.05；与本组治疗3 个月比较，cP＜0.05；与对照组同期比较，dP＜0.05

2.3 两组治疗前后VAS、EHP-5 评分比较

治疗前，两组VAS、EHP-5 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 个月后，两组VAS、EHP-5评分均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后VAS、EHP-5 评分比较（分，）

表3 两组治疗前后VAS、EHP-5 评分比较（分，）

注VAS：视觉模拟评分法；EHP-5：子宫内膜异位症专用生存质量评价表

3 讨论

流行病学认为AM 确切病因不明，但大体呈两方面因素：一方面由于外伤致使子宫内膜受损内陷，子宫肌层被子宫内膜的腺体和间质入侵，被侵犯部位周围肌层细胞代偿性肥大和增生，从而产生病变[10]；另一方面，子宫内环境高雌孕激素会导致腺肌增生，而AM 多提示高水平雌孕激素刺激[11]。肥大的腺肌恰逢月经期内膜增厚导致宫内高压，高压环境迫使子宫壁出血、月经过多，迫使肌层收缩更剧烈，疼痛逐渐加重。近来，炎症因子学说[12]也逐渐被认可，AM 患者内膜细胞中免疫因子的异常表达启动了炎症反应，破坏免疫平衡引发此病。祖国医学认为瘀血是此病主要病理因素[13]，冲任胞宫受损导致“离经之血”久聚成瘀，致使机体气血功能失和。东北寒冬日久，妇女经脉、胞宫易感寒，寒凝经脉胞宫，气血运行不畅，不通则痛。结合地域和临床实践特点，得出寒凝血瘀型AM 在东北最为普遍。

本研究特色有二：一是采用温针灸的治法达到活血化瘀，散寒止痛的功效。二是应用《灵枢·经脉》中“经络所过，主治所及”“腧穴所过，主治所及”的原理。针刺肝经、脾经腧穴及子宫穴治疗妇科系统疾病，针气循经直达病所，疗效较为显著。

治法方面，少腹逐瘀胶囊由经方少腹逐瘀汤演化而来，其中当归、蒲黄、赤芍、肉桂、五灵脂能温阳补血化瘀，延胡索、小茴香、川芎能理气活血止痛，搭配传统针法温针灸效果更佳。针刺治疗AM 能有效调整神经内分泌，促进前列腺素及β-内啡肽释放，缓解痉挛抑制宫缩，改善血液循环镇痛[14]。《本草从新》云：“通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫……”表明艾叶燃烧可温通经脉、逐瘀理血。一方面艾条燃烧会产生光热辐射，作用于穴位可以提高免疫力。另一方面艾灸能够调节孕激素和雌激素的水平，通过改善子宫微循环减轻局部血瘀，对经期腹痛有良好的改善作用[15-17]。两者结合使艾灸的温热效应随针身传导，驱除寒邪，抗炎、降低神经兴奋性、促进血液循环，从而改善痛经[18]。

选穴方面，足厥阴肝经经脉循行“环阴器，抵小腹”，选取肝经太冲穴，太冲穴同手阳明经合谷穴为“开四关”穴：足厥阴经多血少气，手阳明经多气多血，针刺两穴阴阳双调、调和气血；有报道[19]指出针刺四关穴可以抑制脊角神经元细胞传递痛觉，调节神经递质，有效缓解子宫痉挛疼痛。足太阴脾经经筋循行为“其直者，上循阴股……聚于阴器”，故选取了脾经地机穴、血海穴和三阴交穴。地机穴为阴经郄穴，调经止痛，治疗急症和血证；解剖学上地机穴所属的脊髓节段和支配子宫的节段相近且地机穴为疼痛阳性反应点[20-23]，针刺调经止痛效果十分显著。血海穴有双向调节作用，补血活血；针刺血海可以优化下丘脑-垂体-卵巢调控系统，抑制前列腺素F2α 分泌[24]，从而镇痛。三阴交穴为足三阴经交会穴，养肝理血；针刺三阴交穴可以调节大鼠平滑肌，同时抑制子宫内缩宫素与其受体结合，减轻子宫平滑肌的收缩程度，镇痛止血[25-26]。子宫穴调经止带、理气和血；子宫穴所处部位皮下有脊神经T12-L1的分支[27]，而子宫由T11～L2和S2～S4脊髓节段支配，即针刺子宫穴可以治疗子宫疾病。本研究显示，温针灸治疗可缓解患者痛经程度、改善寒凝血瘀症候及提高生存质量，从而减轻患者心理紧张度，促进疾病康复。

综上，温针灸针刺治疗寒凝血瘀型AM 继发性痛经效果明显，可操作性高，值得临床应用。后续的研究还需增加样本容量和丰富客观评价标准，进一步分析作用机制，证实功效。