程国彭外科证治思想探析❋

蔡俊豹，沈晓倩，吴绮凡，孙晓光

(北京中医药大学，北京 100029)

程国彭，字钟龄，原字山龄，号恒阳子，又号普明子，天都(今安徽歙县)人，清代医家，著有《医学心悟》五卷。晚年至天都普陀寺修行时，为众多患背疽、广疮、疖、癣僧众医治，疗效甚佳，“投以膏散，不半月而收功”。程国彭有感于《医学心悟》在外科方面未能完备，遂著《外科十法》附录于《医学心悟》后，“与《医学心悟》并行于天壤间”。《外科十法》又名《华佗外科证治药方》《华佗外科十法》[1]。该书首论外科旨要，概括了内消、艾灸、神火照、刀针砭石、围药、开口除脓、收口、总论服药、复论五善七恶救援、将息等10法，次叙各类症象，附以证治方药。程国彭自言此书“言简而赅，方约而效”。孟河学派著名医家费伯雄评价《外科十法》一书：“此集所用之方，全从内症参出，源头既沏，支流自通，宜其指挥如意也。[2]”

中医外科古称“疡科”，如薛己在《外科精要·序》所言“外科，盖指疮疡门也”[3]。虽然早在《黄帝内经》中已明确了内治法在外科疾病中的应用，但直到宋代之前，外科的治疗大体仍停留在外治阶段。干祖望在《干祖望中医外科》一书中指出：“疡科虽然在周代已出现，但直到唐代才真正开始周密的分科专治，而中医在临床上真正的分科，则始于南宋。[4]”宋金元时期，由于儒生开始逐渐进入医学领域，加之宋代的士大夫也对医药有深厚的兴趣，中医开始走向说理的时代，各类思想不断涌现。中医学理论整体的发展为疮疡内治原则的确立指明了方向，丰富了疮疡内治法的内容。明代中医外科更是蓬勃发展，至清代内治法已为医家所重视，外科理论较明代进一步发展。《外科十法》在此学术背景下产生，同时程国彭又是以内科兼通外科的医家，十分重视从内科思想对外科疾病进行辨治。正如费伯雄称赞：“普明子内症极精，故知此义非寻常外科所能及也。[2]235”

1 以八纲八法统御外科证治

程国彭作为内科大家谙熟八纲辨证，以阴阳统领表里寒热虚实。他在《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》中论曰：“病有总要，寒、热、虚、实、表、里、阴、阳，八字而已。病情既不外此，则辨证之法，亦不出此。[2]12”他所提出的“医门八法”对后世影响很大。这些在内科方面的成就都融入其外科证治当中。

1.1 “八法”在外科治疗中的应用

汗者，散也。程国彭言：“内痈、外痈……皆有寒热，与外感风寒似同而实异，若误汗之，变证百出矣。所谓不当汗而汗者此也。[2]15”程国彭认为“痈疽之证，始为热中”，初起之时脓尚未成，内服以银花甘草汤，外敷以远志膏或普救万全膏，若疔疮则改内服菊花甘草汤。银花、菊花皆为轻清疏透之品，可透热外出。程国彭虽谓内痈、外痈不可发汗，但观其治疗实为广义的汗法。正如虽然《温热论》中言：“在卫汗之可也”，但温病大家赵绍琴先生认为汗之不是方法而是目的，不能用辛温之剂，主辛凉清解，透邪外达[5]，这仍属汗法的范畴。若挟风寒者，程国彭主以先用芎芷香苏散，若毒不消随服银花、甘草等药。

下者，攻也，攻其邪，病在里则下之而已。如程国彭所言：“若肿势焮痛，大便闭结，内热及盛者，则用卫生汤加大黄疏利之”[2]238，并谆谆告诫当辨别清楚，不可妄下误人。如跌打损伤之后，若大便不通，则在泽兰汤中的基础上加用大黄，用以通二便，除肠中瘀血。又如在治疗肠痈时，初起时用千金牡丹皮散治之，方中伍以瓜蒌仁、桃仁、苡仁、丹皮。

再如温者，温其中也。补者，补其虚也。程国彭言痈疽末为寒中，并秉承薛己温补的学说，在外科的证治中大量采用温补之法。费伯雄言：“尝见外科方书，惟阳和汤一方为热药，其余尽属寒凉。[2]244”此弊端到如今仍可见，动辄使用清热解毒之品。程国彭言：“若脓水已溃，必须托补元气为主……或如元气虚寒，则补托药中须用辛热以佐之。[2]238”观其用药，如脾虚用理中，胃经受寒、饮食停滞用藿香正气散，气血两虚用十全大补加附子、鹿茸辈，更如其他所用六味、桂附八味汤、补中益气汤、香砂六君子汤等。

以上只略举八法中的个别之法，如程国彭所言：“八法之中，百法备焉，病变虽多，而法归于一。”[2]14诚应熟读而精思。

1.2 痈疽阴阳辨

程国彭以阴阳统领寒、热、虚、实、表、里六字，对外科的治疗也善于抓住此纲领。《素问·阴阳应象大论篇》载：“察色按脉，先别阴阳”，程国彭将阴阳也作为外科的辨证法门。以痈疽为例，程国彭依据诸如痈疽的形态、患者的饮食、脉象及全身症状将痈疽分为阳毒、阴毒、半阴半阳毒三类，分别以不同之法治之。阳毒宜清凉解毒，阴毒宜温中回阳，半阴半阳宜清不伤胃、温不助邪。

1.3 痈疽分期论治

陈实功根据疮疡初期、中期、后期的不同，明确提出了疮疡消、托、补的内治原则。程国彭基于此论，并结合朱丹溪“痈疽未溃，以疏脱解毒为主。痈疽既溃，以托补元气为主”[2]243的观点，根据痈疽在发生发展过程中邪正交争变化的不同时期，而处以不同的治法，法度严谨，条理分明。

1.3.1 初起脓尚未成 在痈疽初起脓尚未成熟之前，程国彭主张外敷远志膏或普救万全膏，内服银花甘草汤。若挟风寒者，宜先用芎芷香苏散1剂以散之。若肿不消随服银花、甘草等药，总以消散为要。如其后治鬓疽、发颐初起，用银花甘草汤加柴胡、荆芥、薄荷、牛蒡子以清散，大头天行初起用加味甘桔汤等，使邪从表而散。

1.3.2 病盛而元气渐虚 当病气渐盛而元气渐虚之时，程国彭主张在清药中加用托补之品以扶正气。此时机体内邪实正虚，用补气托里以鼓舞脾胃气血，使脓毒排出。程国彭主以透脓散，此方诚如孟河名医费伯雄所言：“托里用黄芪、芎、归，排脓用白芷、角针、甲片，可谓色色匠心”[2]243。

1.3.3 脓水已溃 在脓水已溃之后，程国彭主张必托补元气为主。此时机体处于邪正俱虚的状态，主以参芪内托散，重用参、芪以扶正祛邪。此外附以补中益气汤、理中汤、十全大补汤加附子等方，随证选用，总以培补气血、扶助正气为要。

2 重视脾胃在外科证治中的作用

程国彭在《医学心悟》中对李东垣大为推崇，多次援引其言：“东垣详论内伤，发补中、枳术等论，卓识千古。”[2]10“《脾胃论》《内外伤辨》及补中、枳术等方，开万世无穷之利。[2]2”这些论述可见其对李东垣的推崇。程国彭以内科通外科，自然将此学说延续至外科的证治之中。此外在《外科十法》中，程国彭多处引用陈实功《外科正宗》及薛己所论述外科的内容。陈实功所推崇的“疮赖脾土”与薛己“补脾土滋化源”的学术思想与李东垣学说一起，共同影响并促使其重视脾胃在外科证治中的作用。

2.1 脾胃为后天之本，治痈疽需慎用苦寒

脾胃为后天之本，气血生化之源，程国彭形象地将脾胃运化饮食水谷精微比喻为“如兵家之粮饷，民间之烟火，一有不继，兵民离散”。并还言道：“凡痈疽服药，宜照顾脾胃为主，不得已而用清凉，但期中病。切勿过剂”[2]238。费伯雄也对此十分赞同言：“此二语凡习外科者，必须敬听。盖痈疽大症，全赖中州壮旺，毒邪不得内侵，若过用寒凉，脾胃易败，毒邪倒陷者多矣。[2]238”

外科多见红肿火热之证，医者多投以大剂清热解毒之药，程国彭对寒凉之品的使用十分慎重，遣方用药强调擅护脾胃。如治肿毒初起时的银花甘草汤，治疔之菊花甘草汤，所重用的银花、菊花均为轻清疏散而非苦寒败胃之品。再如即使内热极盛者，也不轻易用寒凉攻下，以免损伤脾胃。而用卫生汤加大黄治之，总以疏利为要。方中伍以发散之白芷、荆芥、银花、连翘、牛蒡子，泻热之酒大黄，清热解毒消痈，使邪气得以外出。

2.2 虚证疮疡需理脾胃，宜用托补

程国彭论治痈疽时认为，若病势虽盛而元气渐虚者，则清药中须兼托补之剂，透脓散主之；若脓水已溃，必须托补元气为主，参芪内托散主之；如或元气虚寒，则补托药中须用辛热以佐之；脾虚者理中汤、参苓白术散；气虚下陷者补中益气汤；胃经受寒、饮食停滞者，藿香正气散；气血两虚者，十全大补汤加附子、鹿茸辈。其余如四君子、逍遥散、八珍汤、归脾汤等涉及理脾胃的方剂也经常使用。程国彭在用补托法时善用黄芪，《医学启源》中张元素言黄芪“善治脾胃虚弱，疮疡血脉不行，内托阴证，疮疡必用之药也”，并引《主治秘要》言：“其用有五，补诸虚不足一也，益元气二也，去肌热三也，疮疡排脓止痛四也，壮脾胃五也。[6]”如透脓散、参芪内托散中均重用黄芪以培补元气、托毒生肌，促进疮痈早日溃脓、收口。

2.3 将息调养注重脾胃

程国彭还十分重视病中的调护，他在将息法中论述：“若病中挟伤寒者，即宜断去荤腥油腻，微服散药。[2]239”病中脾胃本虚，过食肥甘厚味则有损脾胃，而且容易滋腻留邪。但程国彭并不是片面地全部杜绝，而认为“将息痈肿，不可缺少滋味，以血肉能生血肉，然又不宜过多，使肉气胜谷气。更忌生冷滞气之物，恐反伤脾胃耳”[2]239，此真为其临证多年所得。又如在悬痈服药下提及“忌煎炒、烟酒、炙煿、辛辣发气等物”，俱为谆谆之言。除此一如其在内症中所倡，重视精神上的调护，劝诫病家病中须“避风邪，戒嗔怒，寡思虑，少言语，远帷幕”[2]239。如在治疗杨梅结毒的“金蝉脱甲酒”方后言：“服酒后七日，不许见风为要，忌口及房事百日，绝根矣。[2]258”其重视调护的精神与具体方法在《医学心悟》中被反复提及，学习时需与其前后互参。

3 详论五善七恶救援法

在外科的辨证过程中，古代医家常以善恶顺逆，即综合病人的局部症状与全身症状判断外科疾病的转归与预后。辨善恶顺逆在外科辨证中有一定的重要性，正如《外科精义》所言：“疮疽证候，善恶逆从，不可不辨。[7]”早在《灵枢·痈疽》及《金匮要略》中已出现对外科疾病预后的记载，南北朝《刘涓子鬼遗方》丰富了有关判断预后的指征，隋代《诸病源候论》中记载的五逆死候，为宋代五善七恶说之先河。至宋代时，《太平圣惠方》将前人零星经验加以整理，首次概括为五善七恶说。宋以后的历代医家对五善七恶的论述互有异同，大致可分为两大类：第一类是以《太平圣惠方》和齐德之《外科精义》为代表，总结疮疡常见和易并发的全身症状；第二类是以《外科正宗》和《医宗金鉴》为代表，将五善七恶分别隶属于五脏[8]。如《外科正宗》所载五善歌“心善精神爽”“肝善身轻便”“脾善唇滋润”等。程国彭所论属于第一类，对于五善七恶的认识沿袭薛己在《外科枢要·论疮疡五善七恶主治》中所言，简洁明了地勾勒实用的临床表现，如“饮食知味，便溺调匀”等。相较薛己，程国彭根据自己的临证经验，增添了更为直观的临床证候，如“食少不化，服药作呕，四也”，并且突出了脉诊在预后中的重要性。如善候中“脉息有神，不违时令”，恶候中描述“脉息无神，或躁动不合，七也”。此外，程国彭并不囿于古语所言“七恶得四则凶”，不待出现四恶之前就积极采取措施进行治疗，并根据不同的症状列有诸多方剂。所用之方皆从内科证治参出，总以补养人体气血。恶候之时已十分危急，如见“热渴、淋闭、喘急、内热”，皆为真阴受伤，宜用六味汤加麦冬、五味子等；更甚者用十全大补汤兼服六味地黄丸补阴生阳；若肾气虚寒则须用桂附八味丸，兼用十全大补汤加附子温补回阳。此外另如用补中、归脾、香砂六君子、理中等，均体现了其重视脾肾的思想。

4 创制方药，内外并举

4.1 方药特色

程国彭所创用于内科临床的方剂，诸如止嗽散、柴葛解肌汤、定痫丸、半夏白术天麻汤等，多为人熟稔且屡被收录于全国方剂学教材中。外科中的方药同样颇具特色，如肝经痰火郁结以至颈上瘰疬，主以消瘰丸治之，方中玄参、牡蛎、贝母各等分炼蜜为丸。贝母清热化痰，牡蛎、玄参软坚散结，且玄参兼具滋润清热之效，三药合用以使热除痰消结散。此方在现代临床中还被广泛用于治疗淋巴结结核、甲状腺疾病等。四川外科大家文琢之以此方为基础加味，创制秘方消核片Ⅰ号，在临床上收到很好疗效，并要求凡是来他处学习者，规定必须熟读《外科十法》等书籍[9]。再如治疗乳痈的瓜蒌散，程国彭言乳痈病机为胆胃热毒、气血壅滞。乳房为肝经所过之处，肝与胆相表里。《重庆堂随笔》记载瓜蒌“舒肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功有独擅长”[10]，且兼有润肠通便之效，可荡热降火使邪气下行外出，配合行气活血之乳香以治乳痈。此外，程国彭还运用瓜蒌治疗肝气燥急而胁痛或发水泡之症。程国彭言瓜蒌“甘缓而润，于郁不逆，又如油之洗物，滑而不滞，此其所以奏功也”[2]141。现代临床中将此学习借鉴，用于治疗带状疱疹[11]及乳腺疾病[12]等，取得了一定的疗效。其他如天下第一金疮药还被兽医运用于动物的开放性骨折、跟腱断裂和外伤严重感染创[13]等治疗中。

程国彭对膏药的运用也独有特色。如治一切痈疽肿毒初起时所用的远志膏，“敷患处……越一宿，其毒立消，屡试屡验，其效如神”[2]240。远志首载于《神农本草经》，在寻常使用上多用其宁心安神、祛痰开窍之效，而其消散痈肿之功较少被人提及，易被医者忽略。《三因极一病证方论》中远志酒下载：“治一切痈疽、发背、疖毒……若七情内郁，不问虚实寒热，治之必愈，远志为末(汤洗去泥，捶去心)。酒一盏，调末三钱，迟顷，澄清饮之，以滓敷病处。[14]”《本草求真》曰：“一切痈疽发背，从七情忧郁而得，单煎酒服，其渣外敷，投之皆愈，非苦以泻之，辛以散之之意乎。[15]”又如在围药法中所用自制的芙蓉膏。方中芙蓉叶味辛平、行散而偏凉，具有良好的凉血解毒、消肿止痛之用；赤小豆排脓，解热毒痈疮；菊花疏风清热，香附、麝香行气活血，白及消肿生肌，可谓配伍精妙。

4.2 内外并举

程国彭除了内科证治极精外，还十分熟悉外治的操作。他十分重视灸法在疮痈中的使用，其在《医学心悟》卷首的医中百误歌中便提及百毒总应先艾灸，隔蒜灸法胜于刀针。隔蒜灸中所用大蒜也具有一定的抗菌抑菌作用。灸法总以疏透为要，并不是见热用寒，而用辛温之艾灸开腠理，使火热之邪气有外出之路。现代研究中，临床应用与实验资料也证实，艾灸能够增强机体的抗菌能力，减轻炎性反应，又可促进创面肉芽组织生长，对创面的愈合起到积极的作用，还能避免瘢痕的产生[16]。在使用灸法的时间上，程国彭引《外科正宗》所云以“不痛灸至痛，痛灸不疼时”为度。同时，程国彭又指出头面以上不宜艾灸，恐引火气上攻，对此可用神火照法。神火照法又称神灯照法，是一种雄黄类药物捻熏灸法，是明代医家受金元时灯捻、纸捻熏灸法影响而使用。最初因配方固定，治疗痈疽初起，后世使用药物发生变化从而使得治疗范围也有所扩大。李时珍《本草纲目·灯火》中用银朱、水粉、线香、乳香、没药、片脑纸捻浸油点灯治疗杨梅疮，迨至陈实功《外科正宗》时，已用雄黄、朱砂、血竭、没药、麝香做纸捻[17]。程国彭在沿袭陈实功的方法基础上，熏后并加用膏药配合，如用乌金膏、万全膏、芙蓉膏以增疗效，并言此法不局限于头面，还可用于如发背等毒。

程国彭还擅长将刀针、砭法、贴敷、药捻、灌注、箍围等方法，加以综合运用以提高疗效。如判断脓已成时，主张宜用刀法切开排脓，但他认为须判断脓是否已熟。程国彭对于脓之成否与脓之浅深的辨认也进行了详细论述，同时十分注重脓疡针刺的深度，以尽可能降低刀法排脓所引起的损伤，提倡尽早用砭法治疗头面及耳前的痈疽。在应对脓排不出或排不尽导致瘀不去新不生而疮疡延绵难愈时，用乌金散外敷或用绵纸裹捻以祛瘀肉。

5 结语

程国彭的外科学说思想，由内科证治入手而通外科，继承了薛己善恶顺逆的辨证及证治方法等，且方药运用受其温补思想影响，同时又参考了陈实功对疮疡的分期治疗及神灯照法等。在择善继承前人的基础上，结合自己的临床经验又有所创新。如更重视脉诊的运用并自创许多平实有效的方剂，并十分重视顾护脾胃。《外科十法》虽篇幅不长，但简练而有效临床中值得学习并进一步研究。