显微镜与内镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术对患者嗅觉功能和健康生存质量的影响

王少文, 代 键, 谢 畅, 方国军

(1蚌埠医学院研究生院， 安徽 蚌埠 233030； 2安徽医科大学附属六安医院耳鼻咽喉头颈外科， 安徽 六安 237000)

垂体瘤是起源于垂体前叶和后叶等残余细胞的肿瘤，目前关于其发生机制的研究尚未完全明确，主要与垂体前叶功能减退、激素分泌异常及情绪异常波动等因素有关，患者多出现视野损害、嗅觉减退[1-2]。外科手术是治疗垂体瘤的重要方法，显微镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术是临床常用术式，但视角狭窄、操作难度较大等缺陷影响手术效果。内镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术最近几年逐渐用于临床，临床上已有关于二者对垂体瘤患者疗效的研究，但对患者术后嗅觉功能及激素水平的研究较少。本研究比较显微镜与内镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术对患者嗅觉功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择安徽医科大学附属六安医院2018年1月-2021年1月诊治的垂体瘤患者80例，纳入标准：(1)符合《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识诊》[3]断标准；(2)术后病理确诊；(3)成年患者；(4)签订《知情同意书》；(5)首次进行垂体瘤手术治疗的患者。排除标准：(1)既往鼻窦炎或慢性鼻炎的患者；(2)恶性肿瘤的患者；(3)术前进行放射治疗的患者；(4)妊娠期、哺乳期患者；(5)精神疾病患者；(6)合并高血压、糖尿病及其他严重性基础疾病的患者。采用随机数字表法分成对照组及研究组，每组40例。对照组中男性29例，女性11例；年龄18～74岁，平均(50.58±6.29)岁；肿瘤直径8～41 mm，平均(23.17±7.18)mm；突破鞍隔9例；病理类型：泌乳素型瘤(PRL)7例、生长激素细胞瘤(CH)8例、促肾上腺皮质激素细胞瘤(ACTH)5例及无功能腺瘤20例。研究组中男性30例，女性10例；年龄20～78岁，平均(50.41±6.24)岁；肿瘤直径8～41 mm，平均(23.43±7.23)mm；突破鞍隔11例；病理类型：PRL腺瘤8例、CH腺瘤5例、ACTH腺瘤8例及无功能腺瘤19例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法研究组采用内镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术：全麻，取仰卧位，对鼻腔消毒，使用吸引器在内镜吸除鼻腔分泌物，麻黄碱收缩鼻甲，扩大手术通道，推开并使用牵开器，推开中鼻甲，充分暴露蝶窦开口，进入蝶窦后将鞍底骨磨除，制作鞍底骨窗，细针穿刺，确保回抽武学，在硬膜做“十”字形开口，显露肿瘤，在内镜引导下明确肿瘤情况，用刮匙刮除肿瘤，止血，明胶海绵填充，生物胶封闭鞍底，复位得都前壁膜，使用纱布填充鼻腔。

对照组采用显微镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术：全麻，取仰卧位，对鼻腔消毒，在显微镜下进行扩张鼻手术通道，内窥镜插入至患者蝶窦前壁，向对侧推鼻中隔和黏膜，凿开蝶窦前壁，扩大骨窗，反复冲洗蝶窦腔，去除蝶窦内膜显露鞍底后显露硬脑膜，探针获得肿瘤，做“十”字形开口后清除肿瘤，其余操作同于研究组。

1.3 观察指标(1)手术指标：统计两组患者手术时间、住院时间、术中失血量。(2)嗅觉功能：术前1 d、术后1个月、2个月对患者嗅觉功能进行判断。配置5种标准嗅素，按照10倍浓度稀释，分别是100 mg/L、50 mg/L、10 mg/L、1.0 mg/L、0.5 mg/L，计分分别为5、4、3、2、1分。患者说出气体名称及嗅素浓度识别阈，3分以上为异常，反之为正常。(3)激素水平：术前1 d 及术后1个月、2个月抽取患者外周静脉血3 mL，3 000 r/min离心处理10 min ，取上清，使用全自动生化分析仪检测促肾上腺皮质激素(ACTH)及泌乳素(PRL)水平。(4)并发症：颅内感染、脑脊液漏、尿崩症、鼻腔出血等。(5)健康生存质量：采用鼻腔鼻窦结局20条(SNOT-20)，于手术前及术后1个月、3个月、6个月进行评分,分为生理、功能限制、情绪3个维度，共20项指标，受试者按照不同症状打分，得分越高，表现出症状越严重；患者健康生存质量愈差。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较研究组手术时间、住院时间、术中失血量均少于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.2 两组患者嗅觉功能评分比较术后1个月、2个月，研究组嗅觉功能评分均低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3 两组患者激素水平比较术后1个月、2个月，研究组ACTH水平与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，PRL水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者手术指标比较

表2 两组患者嗅觉功能评分比较分)

表3 两组患者激素水平比较

2.4 两组患者并发症比较研究组并发症总率低于对照组(P<0.05)，见表4。

2.5 两组患者健康生存质量比较两组患者术后1个月、术后3月、术后6月SNOT-20评分较术前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组SNOT-20评分下降幅度明显高于对照组，差异均有统计学意义(P>0.05),见表5。

表4 两组患者并发症比较

表5 两组患者术后SNOT-20评分比较 分)

3 讨论

垂体瘤治疗的方法较多，包括药物、手术及放射治疗。其中手术是治愈垂体瘤最重要的方法，经鼻-蝶窦垂体瘤切除术广泛用于治疗垂体瘤。相比传统开颅手术方法，经鼻-蝶窦垂体瘤切除术优势：(1)抵达鞍区手术路径最短；(2)不需要牵拉脑组织，无瘢痕[4]；(3)与经颅手术相对，并发症及死亡率显著下降；(4)缩短住院时间。目前经鼻-蝶窦垂体瘤切除术多在显微镜或内镜指导下进行[5]。显微镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术能够对肿瘤进行全切或次全切，且三维立体感更强，但操作系数较大，并且存在“管状”视野、景深小、深部照明差等缺陷，操作稍稍不慎，容易导致脑脊液漏、鼻腔出血等并发症[6]。内镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术的手术技术越来越成熟，内镜在肿瘤的不同角度、各个方位都能全面的观察肿瘤，可以获得更加清晰的肿瘤边界信息，为手术切除提供宝贵意见，从而保护正常的垂体功能[7]。其优势：(1)手术视野清晰，损伤小，手术时间短；(2)术后并发症少，患者恢复快；(3)不扩张鼻腔，保护了鼻腔组织；(4)保护垂体功能，有利于患者术后激素正常分泌。

本研究结果发现，进行内镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术治疗的研究组患者手术时间、住院时间、术中失血量显著减少，且术后1个月、2个月患者PRL水平相对较低。内镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术相较显微镜可以为临床医生提供更加好的照明效果，有利于减少手术盲区，其灵活的“鱼眼效益”可以最大限度的保护垂体功能，避免多种损伤，促使术后患者PRL水平下降，减少了手术时间和住院时间等。

有研究报道604名患者经鼻入路的垂体瘤手术后的并发症,在不使用鼻中隔瓣术后嗅觉损害发生率为3%，使用鼻中隔瓣术后嗅觉损害发生率为14.4%，显微术后嗅觉损害发生率最高[8]。鼻子嗅觉障碍是由于手术时对正常鼻组织解剖结构破坏造成的，特别是对包含嗅觉上皮的鼻黏膜的损害[9]。由于手术导致鼻内解剖结构改变，使得通过嗅觉上皮的气流较少，降低了对嗅觉神经元刺激，从而降低了嗅觉功能[10]。一项通过鼻内窥镜手术后嗅觉损害病人的嗅觉上皮组织学检查发现，嗅觉神经元数量显著下降，并伴有大量上皮化，嗅觉上皮细胞排列不整齐[11]。有研究显示，在应用显微蝶入路进行颅底肿瘤手术时，由于扩鼻器的机械压迫以及术中过分切除鼻中隔鞍底附近的黏膜而造成的术后嗅觉障碍，故应用内窥镜鼻入路比经显微鼻入路更有利于保护鼻腔黏膜[12]。本研究术后1个月、2个月，研究组嗅觉功能评分和并发症总率均低于对照组；与上述研究报道一致。分析原因是内镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术中不扩张鼻腔，减少了对鼻黏膜结构的破坏，不影响鼻腔通气功能；同时，内镜下无需将骨性鼻纵隔切除，能够直接进入蝶窦，对鼻腔正常结构损伤较小，利于保留嗅觉。

目前有关内窥镜下经鼻入路手术对患者健康生存质量的影响争议较大。有研究显示，使用内镜进行鼻腔扩张术在3个月内嗅觉功能会受到不良影响，且两手术种方法都会影响患者健康生存质量[13]。本研究结果显示，与显微镜手术相比，内镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术对患者鼻功能损伤减轻。术后6个月，两组患者健康生存质量各项指标均明显高于术前水平。与此相比，内镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除手术患者恢复得更快，在3个月内，SNOT-20评分均有改善，这也是内镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术对鼻腔和鼻窦黏膜损伤较小，手术后主观不适感觉也较少。

综上所述，显微镜与内镜下经鼻-蝶窦垂体瘤切除术均是治疗垂体瘤的重要方法，其中内镜下进行手术能减少患者手术时间及住院时间，更好的保留嗅觉功能，改善PRL水平，降低术后并发症发生率。