标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效及对患者预后的影响

宋凯

永新县人民医院 （江西吉安 343400）

重型颅脑损伤常是由外界暴力引起颅骨骨折及 颅内组织受损的神经外科疾病，轻症患者神经功能

受损，并引起相应生理功能受损，重症患者可因呼吸循环中枢系统受损诱发病死，故及时有效的外科治疗是挽救患者生命、促进患者良性预后的关键[1]。颅内压持续增高是导致重型颅脑损伤患者病死风险居高不下的重要因素，故治疗关键点在于降低患者颅内压。去骨瓣减压术能够有效清除颅内坏死组织及血肿，增加颅内腔容积，扩张组织代偿空间，对减少组织受压、降低颅内压具有重要作用[2]。但经常规骨瓣减压术治疗后患者存在减压不彻底、神经功能恢复不理想的风险，而标准大骨瓣减压术可弥补常规常规骨瓣减压术的缺点，但部分学者对此观点抱有疑问[3-4]。鉴于此，本研究重点观察重型颅脑损伤患者行标准大骨瓣减压术的治疗效果，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法将我院2019年1月至2021年12 月收治的68 例重型颅脑损伤患者分为常规组（34 例）与标准组（34 例）。常规组男19 例，女15 例；年龄32～58 岁，平均（49.25±4.11）岁；受伤至入院时间1～5 h，平均（3.02±0.12）h；车祸伤10 例，高处坠落伤15 例，头部打击伤7 例，其他原因2 例；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）[5]4～8 分，平均（5.63±0.32）分；蛛网膜下腔出血15 例，急性硬膜外血肿11 例，硬膜下出血5 例，脑内出血3 例。标准组男17 例，女17 例；年龄35～55 岁，平均（49.05±4.07）岁；受伤至入院时间1～5 h，平均（3.11±0.15）h；车祸伤12 例，高处坠落伤15 例，头部打击伤5 例，其他原因2 例；GCS 评分4～8 分，平均（5.52±0.30）分；蛛网膜下腔出血14 例，急性硬膜外血肿12 例，硬膜下出血4 例，脑内出血4 例。两组上述资料对比，差异无统计学意义（P＆gt;0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。患者及家属均知晓，且自愿签订同意书。

纳入标准：受伤至入院时间＆lt;6 h，且经颅脑磁共振、CT 影像确诊；GCS 4～8 分或短时间内急剧下降；颅脑CT 显示血肿占位性病变，中线移位＆gt;1 cm，脑沟回模糊，脑干受压。排除标准：癫痫等颅脑疾病；合并失血性休克、多发骨折等多发伤；伴脑外伤史；伴心肌梗死、尿毒症等基础疾病；凝血功能不佳或服用影响凝血功能的药物。

1.2 方法

常规组开展常规骨瓣减压术：完善术前准备，头偏向健侧30°～45°，依据脑损伤部位开颅减压，骨窗的大小通常控制在6 cm×8 cm，清除脑内血肿及坏死组织，缝合硬脑膜，术毕。

标准组开展标准大骨瓣减压术：完善术前准备，常规麻醉、消毒、铺巾，头偏向健侧30°～45°，于额颞顶处做一弧形切口，颧弓前1 cm 处做一切口，由耳屏向上延伸至顶骨中线，并沿着中线向前额发际内延伸，骨窗下缘平行于前颅底、中颅底，在额骨颧突后方、额结节紧邻中线处、耳前紧邻颞底处做3 个孔，减压窗口为11 cm×15 cm，从颞前部以“T”字形切开硬脑膜，术中彻底清除血肿，悬吊硬脑膜，采用控制性减压技术逐层剪开额顶颞部硬脑膜，放射状剪开额顶颞部硬脑膜，充分暴露颅中窝、颅前窝、顶叶、额颞叶，依次清除脑内积血，若患者术中出现严重脑肿胀，应迅速评估并切除额极、颞极以减压，止血成功后去除骨瓣，逐层减压缝合，留置引流管。

两组术后密切监测生命体征，给予抗感染、降颅压、营养支持等治疗，谨防术后并发症等突发状况。

1.3 观察指标

（1）颅内压：采用美国强生公司生产的Codman 颅内压监测仪监测患者术前、术后6 h、术后2 d的颅内压。（2）预后：两组均于术后完成为期6个月的有效随访，随访截至2022 年6 月30 日止，参照李庆等[6]研究中依据GCS 评估预后，1 级，死亡；2 级，植物生存；3 级，重度残疾，意识清醒，日常生活需外界帮助；4 级，轻度残疾，在保护下能够独立生活工作；5级，轻度缺陷，未对日常生活工作造成影响。（3）神经功能：利用美国国立卫生院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[7]评估患者术前及术后1 个月的神经功能，包括构音障碍、共济失调、上下肢运动等11 个条目，共0～42 分，评分越高，说明神经功能受损越严重。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 颅内压

术前，两组颅内压对比，差异无统计学意义（P＆gt;0.05）；术后6 h、2 d，两组颅内压均低于术前，且标准组低于常规组，差异有统计学意义（P＆lt;0.05），见表1。

表1 两组不同时点颅内压对比（mmHg，±s）

表1 两组不同时点颅内压对比（mmHg，±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数 术前 术后6 h 术后2 d F P常规组 34 36.14±4.11 32.75±3.32 30.92±2.62 20.574 0.000标准组 34 36.15±4.12 28.94±3.30 25.52±2.76 84.649 0.000 t 0.010 4.746 8.274 P 0.992 0.000 0.000

2.2 预后

标准组预后优于常规组，差异有统计学意义（P＆lt;0.05），见表2。

表2 两组预后对比（例）

2.3 神经功能

术前，两组NIHSS 评分对比，差异无统计学意义（P＆gt;0.05）；术后1 个月，两组NIHSS 评分均低于术前，且标准组低于常规组，差异有统计学意义（P＆lt;0.05）。见表3。

表3 两组NIHSS 评分对比（分，±s）

表3 两组NIHSS 评分对比（分，±s）

注：NIHSS 为美国国立卫生院卒中量表

组别 例数 术前 术后1 个月 t P常规组 34 28.25±2.12 15.21±2.35 24.024 0.000标准组 34 28.31±2.15 5.48±1.05 55.636 0.000 t 0.116 22.042 P 0.908 0.000

3 讨论

在脑组织遭受外界暴力损伤后，机体内会产生阿片肽等物质，导致脑代谢下降，缺血缺氧导致脑组织弥漫性肿胀，颅内压增高，再加上脑水肿、颅内血肿等导致颅内压持续性增高不下，脑疝因此形成，增加患者因呼吸抑制而病死的风险[8]。故及时采取有效的干预手段，降低颅内压，促进神经功能恢复尤为重要。

颅内压增高是脑组织受损、破坏神经功能的重要因素，而常规骨瓣减压术因骨窗小，术中脑血肿及坏死组织清除不彻底引起减压效果不理想。本研究结果显示，术后6 h、2 d，两组颅内压均低于术前，且标准组低于常规组（P＆lt;0.05），提示行标准大骨瓣减压术治疗利于降低患者颅内压。其原因可能为，标准大骨瓣减压术手术骨窗范围大，术野清晰，利于充分暴露血肿病灶及受损组织，直视下可确保病灶清除彻底，且骨窗位置低，术中打开侧裂池，利于血性脑脊液释放，均有助于短时间内解除颅内高压，确保减压充分，减少脑血管痉挛风险，降低急性脑膨出的发生风险[9]。本研究显示，标准组预后优于常规组，术后NIHSS评分低于常规组（P＆lt;0.05），提示标准大骨瓣减压术可改善患者神经功能，利于促进其良性预后。原因可能为，采取网格状切开硬脑膜，对脑血流均匀恢复灌注具有重要价值，可减少弥漫性肿胀的发生，确保神经元营养供给，保护患者神经功能，从而利于促进患者良性预后[10-11]。费章生等[12]研究结果显示，术后1、3、7 d，行标准大骨瓣减压术的重型颅脑外伤患者颅内压水平均低于行骨瓣开颅术重型颅脑外伤患者，且术后神经功能改善优于行骨瓣开颅术重型颅脑外伤患者，具有较高的安全性，进一步证实行标准大骨瓣减压术具有较好的治疗效果。但需要注意的是，应尽可能缩减颅脑损伤患者术前准备时间，降低难以控制的颅内压引起机体的继发性损伤风险；术中保护正常脑血管与组织，减少不必要的脑组织损伤；术前、术中均应给予脱水、利尿等降低颅内压的辅助措施；应合理阶梯性、控制性减压，防止颅内压下降过快导致二次损害。

综上所述，重型颅脑损伤患者行标准大骨瓣减压术利于降低颅内压，改善其神经功能，促进良性预后，具有较好的治疗效果。但本研究纳入样本数量少，术后随访时间有限，结论的可信度还需在未来扩大样本量、延长术后随访时间的研究基础上进一步验证，旨在增强预后，提高患者整体获益水平。