隐蔽切口联合内窥镜下面颊部良性肿瘤切除术的效果

罗慧文（通信作者），钟丽，吴健

福建医科大学附属南平第一医院 （福建南平 353000）

面颊部肿瘤严重影响患者的面部美观，传统治疗手术是沿肿瘤表面梭型切口、顺皮纹切口的开放手术，但术后瘢痕的出现会二次影响患者的面部和心理健康，特别是瘢痕体质、年轻女性、特殊职业的患者[1-3]。如何为面颊部肿瘤患者实施更隐蔽切口、行之有效的手术治疗值得探讨。随着内窥镜外科手术技术的发展，内窥镜下腹部肿瘤、肺部结节切除术发展成熟、应用广泛，一些学者也报道了“非自然存在腔隙”内窥镜下腮腺、颌下腺、甲状腺肿瘤的切除[4-7]，张大明等[8]采用内窥镜下经耳屏前入路面颊部肿瘤切除术也取得了较好的效果。本研究旨在评价隐蔽切口联合内窥镜下面颊部良性肿瘤切除术的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019 年12 月至2020 年12 月在我院住院的面颊部良性肿瘤患者20 例，男12 例，女8 例；年龄20～55 岁，平均（36.17±8.12）岁；术后病理结果显示，面颊部皮脂腺囊肿6 例，面颊部表皮囊肿6 例，面颊部脂肪瘤3 例，面颊部血管瘤2 例，面颊部神经纤维瘤2 例，眶下颌面区囊肿1 例（为图4“眶下颌面区囊肿”患者30 年前颌面部外伤、感染，经柯-陆式切口清除病灶，眶下壁骨质缺损、结构畸形，近期反复红肿，经眶下缘切口无法完全通畅引流，因此选择经泪前隐窝入路造口，既实现引流，又减少瘢痕）。本研究获得我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：年龄≥18 岁；对面部美观要求较高；术前行彩超或CT 检查，评价肿瘤大小、边界、形态、性质，初步考虑为良性病变；气管插管全身麻醉，在面颊部切口，完成面颊部良性肿瘤切除术；术后病理检验为良性肿瘤。排除标准：合并其他重要器官严重并发症；存在精神类疾病或认知障碍，无法配合研究；存在手术禁忌证。

1.2 手术方法

设备：内窥镜系统为Storz 内窥镜（0°或30°、直径4 mm、长度175 mm）及配套显像系统；高频电刀、枪状双极电凝镊、眼科组织剪、鼻组织剪、鼻剥离子、整形小拉钩、美敦力鼻动力系统及磨钻。

手术步骤：术前，在皮肤上标记肿瘤位置及范围，根据肿瘤所在面颊部不同部位采取经耳屏前入路手术切口、经口腔前庭沟手术切口或经鼻腔泪前隐窝手术切口（见图1）；术中，患者取仰卧位，头偏向健侧，术区常规消毒、铺巾，在切口处、肿瘤周围及皮下隧道路径注射0.5%盐酸利多卡因+1‥20 万肾上腺素少许行局部浸润麻醉，按照预先设计的手术切口，其中经耳屏前入路手术切口为由外向内进行，依次切开皮肤、皮下组织、表浅肌肉腱膜系统（superficial musculo aponeurotic system，SMAS）筋膜层，在SMAS 筋膜层下方沿预先标记的皮下隧道路径方向进行分离，根据角度需要置入Storz 内窥镜0°或30°，在内窥镜系统监视器的视野下近距离操作（见图2），而经口内前庭沟手术切口及经鼻腔泪前隐窝手术切口与经耳屏前入路手术恰好相反，由内向外进行，依次切口黏膜层、骨膜层、肌肉层、韧带层，肿瘤所在部位层次不一定有肌肉层，按照经耳屏前入路手术切口方法置入Storz 内窥镜，大部分肿瘤位于SMAS 筋膜层与韧带层之间，其间会有神经、血管走行，需避免损伤，必要时双极电凝处理血管及分离松解移位神经，用整形小拉钩协同暴露术野，用眼科组织剪或纹式血管钳通过钝性和锐性分离相结合的方式将肿瘤完整切除，创面用双极电凝彻底止血后似0.9%氯化钠溶液冲洗术腔，逐层间断缝合皮肤或黏膜切口，放置采用小儿头皮针管，留置管端剪2～3 个小孔，连接10 ml 注射器作为负压引流（见图3～4），术区适当加压包扎。

图1 3种隐蔽切口示意图

图2 经耳屏前入路手术切口内窥镜下面颊部良性肿瘤切除术

图3 经口内前庭沟手术切口内窥镜下的面颊部良性肿瘤切除术

1.3 观察指标

（1）手术指标：手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间、住院时间。（2）术后1、3、6、12 个月随访：术后 3 个月复查时，指导患者使用术后满意度调查问卷评价切口设计及外观效果，评价分数设定为 0～10 分，1～2 分为非常不满意，3～4 分为不满意，5～6 分为满意，7～8 分为比较满意，9～10 分为非常满意；术后1～12 个月，通过外观、借助彩超、CT 判断是否复发。

2 结果

20 例面颊部良性肿瘤患者，经耳屏前入路手术切口7 例、经口腔前庭沟手术切口12 例、经鼻腔泪前隐窝手术切口1 例；手术时间（62.45±11.92）min、术中出血量（10.02±2.95）ml、术后引流量（6.2±2.1）ml、拔管时间（2.0±0.3）d、住院时间（3.2±0.7）d；术后满意度评分为（9.5±2.0）分。术后1～12 个月随访均未见复发。

3 讨论

在面颊部肿瘤中，良性肿瘤所占比例较大，其治疗的主要手段是手术切除，但是术后瘢痕的并发症很难满足对外观要求高的患者，尤其是会给一些瘢痕体质、年轻女性、特殊职业的患者带来心理上的负担[1]。随着内窥镜外科手术技术及显像系统的发展，其具有微创、美观、放大、调焦、广角度等功能特点，目前已被广泛用于腹腔镜手术、经鼻腔微创颅底肿瘤手术、咽喉部等“有自然腔隙”部位手术。除上述“有自然腔隙”手术外，内窥镜技术在其他诊疗领域的运用也得到一定的发展，如内窥镜辅助下甲状腺、腮腺肿瘤、颌下腺肿瘤切除术[9-13]。由于面颊部血管神经丰富、解剖结构相对致密复杂、空间狭小、不存在“自然腔隙”[14]，导致关于内窥镜技术在面颊部手术应用的报道较少，本研究结合内窥镜技术在上述领域的发展，分别采用面颊部不同区域不同隐蔽切口入路手术方式治疗面颊部良性肿瘤患者，均取得了较满意的效果。

本研究根据肿瘤所在部位将切口设计在面颊部隐蔽部位，以耳屏软骨为一垂直线、鼻尖为一垂直线，将面颊部均分为三等份，经耳屏前入路手术切口可以处理位于面颊部外侧1/3、腮腺咬肌区、额部两侧及颧部区域的肿瘤，径口内前庭沟手术切口、经鼻腔泪前隐窝手术切口可以处理面颊部内侧2/3 区域的肿瘤，结合内窥镜辅助，术中可以精细解剖眶下神经，并可充分暴露上颌骨，故对于一些由车祸外伤、摔倒、殴打引起的面颊部骨折及面颊部麻木感、范围比较局限的患者，可以避免头皮冠状大切口，进行面颊部骨折复位及眶下神经探查松解术；同时更易分辨解剖结构、精准施策，尤其对于血管、神经的保护，也利于教学的开展。虽然该手术时间较开放手术长，但术后拔管、住院时间较开放手术短，引流量较开放至手术少且术后未出现切口感染、皮下气肿、皮下血肿等并发症，切口均达到一期愈合，随访无复发[8，10-11]。此外，本研究中图2 为1 例面颊部脂肪瘤患者，通过经耳屏前入路手术切口避免了正面观直视下的瘢痕，辅助鼻内窥镜可观察远方肿瘤、减少术后残留、降低复发率；图3 为1 列面颊部皮脂腺囊肿患者，通过径口内前庭沟手术切口，并通过拉钩器械充分暴露肿瘤，完整切除肿瘤，并解决了面部直观下的瘢痕；图4 患者选择经鼻腔泪前隐窝手术切口，若从眼眶下睑手术则无法完整切除肿瘤，且易引起眼球内陷，加重外观畸形，而选择内窥镜手术，通过磨骨建立永久通道解决了外观和眼球下陷引起的复视等并发症。

根据我们在实操过程中的体会，有以下6 个建议：（1）初学者需要熟练掌握内窥镜系统操作，选择高清显示器更易对各种组织特别是血管、神经进行辨认；（2）隐蔽切口处如有毛发，需要术前备皮，以防切口感染，经口腔前庭沟手术切口及经鼻腔泪前隐窝手术切口尽量避免急性期进行手术，以防逆行性感染；（3）术前在肿瘤表面做标记，必要时退出内窥镜，双手合诊观察面颊部肿瘤距离切口长度，以防过度分离、迷失方向，造成不必要的额外创伤；（4）术中操作需仔细，彻底止血，保持镜头及术野清晰非常重要，动作轻柔，避免因拉钩暴力、时间过久引起暂时性神经损伤及面部麻木，主刀医师及助手需协同跟进暴露肿瘤；（5）对于面颊部血管瘤样新生物，需要双极电凝配合使用，对于面颊部皮脂腺囊肿或表皮样囊肿样新生物，需要保留少许纤维组织便于牵拉，并锐性分离，若有毛囊孔，需一并切除，可在毛囊孔处用眼科剪刀分离一部分；（6）术后放置采用小儿头皮针管，留置管端剪2～3 个小孔，连接10 ml 注射器作为负压引流，可有效避免包扎压迫引起不适感。

综上所述，3 种隐蔽切口联合内窥镜切除面颊部良性肿瘤均为可靠、安全、实用的手术方式，可以避免患者面颊部遗留瘢痕，具有美容效果，患者满意并乐于接受。