无管化微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂肾结石患者的效果及对肾功能的影响

何咏政

紫金县人民医院 （广东河源 517400）

复杂肾结石是由尿液中的某些成分在肾脏内形成的一种形状不规则且直径较大的结石，该疾病以疼痛、血尿、排石及感染等为主要临床症状，可对患者的日常生活造成诸多不良影响[1]。目前，手术是临床治疗复杂肾结石的首选方式。输尿管软镜钬激光碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）因具备微创，对患者影响小、术后恢复快等优势被临床用于复杂肾结石治疗中[2]。但临床在长期运用中发现FURL 的结石清除率较低，部分患者需进行二次碎石，不仅降低了手术效果还增加了患者的经济负担[3]。无管化微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）是一种利用导丝引导将输尿管软镜鞘置入输尿管，在输尿管镜的引导下进行精确碎石的手术方式。吕王华等[4]研究表明，微创经皮肾镜碎石术清除结石的效果高于FURL。故本研究旨在探讨FURL 联合mPCNL 治疗复杂肾结石患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年12 月至2022 年1 月于我院接受手术治疗的85 例复杂肾结石患者，按照随机数字表法分为对照组（42 例）和试验组（43 例）。对照组男27 例，女15 例；年龄45～78 岁，平均（61.36±12.01）岁；病程1～3 年，平均（2.07±0.61）年；结石直径2.5～4 cm，平均（2.91±0.48）cm；侧别：左侧20 例，右侧22 例；结石类型：鹿角型19 例，完全性铸型10 例，不完全性铸型13 例。试验组男29 例，女14 例；年龄46～80 岁，平均（61.78±12.31）岁；病程1～3 年，平均（2.12±0.54）年；结石直径2.5～4 cm，平均（2.86±0.52）cm；侧别：左侧21 例，右侧22 例；结石类型：鹿角型18 例，完全性铸型13 例，不完全性铸型12 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＆gt;0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，且均获得患者及其家属的书面知情同意。

纳入标准：符合复杂结石的诊断标准[5]；结石直径大于2.5 cm；单侧结石。排除标准：伴有严重肝肾功能不全；非首次接受治疗；尿道或输尿管畸形。

1.2 方法

两组均由同一组手术医师进行手术，术后予以常规抗感染等治疗及常规外科护理干预。

对照组采用FURL 治疗：患者取截石位并全身麻醉，麻醉起效后进行常规消毒、铺巾，将输尿管镜从输尿管口导入患侧输尿管内，并观察输尿管的具体情况（粗细以及有无曲折等）；若探查结果显示输尿管情况较好，扩张输尿管并留置导丝，在导丝引导下放置输尿管鞘至肾盂，导入输尿管软镜，观察结石具体情况，退出导丝，沿输尿管软镜的通道缓慢放入狄激光光纤（能量0.6～0.8 J，频率20～30 Hz）进行碎石，用套石网篮取出体积较大的结石；碎石完毕后，确认无残余结石后退出钬激光光纤、输尿管鞘和软镜，留置导尿管，结束手术。

试验组在对照组基础上予以mPCNL 治疗：FURL 术毕后，经输尿管导管置入导丝，沿导丝方向扩张通道，采用one-shot 法建立皮肾通道，在此通道内置入肾镜，用气压弹道碎石取石，用肾镜确认结石是否被清除干净；确认完毕后拔出导管，留置1 根DJ 管（F5）。

两组均观察至患者出院，并于术后进行为期4 周的随访。

1.3 观察指标

（1）手术一般情况：统计两组手术时间、术中出血量、术后留置导尿管时间、住院时间。（2）结石清除率：随访结束后，根据影像学检查结果评价结石清除率[6][影像学检查结石完全消失且无积水为完全清除；临床表现有明显的改善，结石体积缩小大于50%为基本清除；结石体积缩小小于30%则为未清除；清除率=（完全清除+基本清除）/总例数×100%]。（3）肾功能及炎症因子水平：于术前及术后3 d 抽取患者空腹静脉血3 ml，血液经离心处理后，采用全自动生化分析仪（南京贝登医疗，型号BS-350S）测定尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿酸（serum uric acid，UA）水平。（4）炎症因子水平：于术前以及术后3 d 抽取患者空腹静脉血3 ml，血液经离心处理后，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及血清降钙素原（procalcitonin，PCT）水平。（5）并发症发生率：统计两组出血、尿路感染、发热以及尿瘘的发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料用率表示，采用χ2检验；计量资料用±s表示，采用t检验，P＆lt;0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况对比

试验组手术时间、住院时间均长于对照组，术中出血量多于对照组，差异有统计学意义（P＆lt;0.05），见表1。

表1 两组手术一般情况对比（±s）

表1 两组手术一般情况对比（±s）

住院时间（d）试验组 43 135.14±14.01 67.31±10.24 8.78±0.72对照组 42 112.37±15.98 39.67±8.88 5.35±0.45 t 6.264 13.304 2.260 P＆lt;0.001 ＆lt;0.001 0.026组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）

2.2 结石清除率对比

试验组结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＆lt;0.05），见表2。

表2 两组结石清除率对比

2.3 肾功能对比

术前，两组BUN、SCr、UA 水平比较，差异无统计学意义（P＆gt;0.05）；术后3 d，两组BUN、SCr、UA 水平均较术前高，但试验组和对照组对比，差异无统计学意义（P＆gt;0.05），见表3。

表3 两组肾功能对比（±s）

表3 两组肾功能对比（±s）

注：与术前比较，aP＆lt;0.05；BUN 为尿素氮，SCr 为血肌酐，UA 为尿酸

组别 例数 BUN（mmol/L）术前 术后3 d试验组 43 6.41±1.21 6.81±1.27a对照组 42 6.39±1.18 6.93±1.74a t 0.077 -0.362 P 0.939 0.718组别 例数 SCr（μmol/L）术前 术后3 d试验组 43 63.21±5.26 78.85±7.37a对照组 42 63.74±5.47 79.02±7.29a t-0.455 -0.107 P 0.650 0.915组别 例数 UA（μmol/L）术前 术后3 d试验组 43 277.31±15.46 351.63±21.91a对照组 42 274.58±15.32 352.21±21.84a t 0.818 -0.122 P 0.416 0.903

2.4 炎症因子水平对比

术前，两组IL-6、CRP 及PCT 水平比较，差异无统计学意义；术后3 d，两组IL-6、CRP 及PCT 水平均高于术前，试验组和对照组对比，差异无统计学意义（P＆gt;0.05），见表4。

表4 两组炎症因子水平对比（±s）

表4 两组炎症因子水平对比（±s）

注：与术前比较，aP＆lt;0.05；IL-6 为白细胞介素-6，CRP为C 反应蛋白，PCT 为血清降钙素原

组别 例数 IL-6（ng/L）术前 术后3 d试验组 43 2.41±0.71 16.81±1.34a对照组 42 2.39±0.78 16.93±1.45a t 0.124 -0.396 P 0.902 0.693组别 例数 CRP（mg/L）术前 术后3 d试验组 43 3.18±0.76 22.85±4.18a对照组 42 3.31±0.71 22.02±4.23a t-0.815 0.910 P 0.417 0.366组别 例数 PCT（ng/mL）术前 术后3 d试验组 43 0.40±0.06 1.81±0.51a对照组 42 0.41±0.04 1.71±0.54a t-0.906 0.877 P 0.368 0.383

2.5 并发症发生率对比

试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＆lt;0.05），见表5。

表5 两组并发症发生率对比[例（%）]

3 讨论

FURL 因具备微创、碎石效率高，且利用人体自然通道等优势成为治疗复杂肾结石患者的常用术式，但因结石成分、体积、形状、数量、位置等参数复杂多样，难以被有效清除[7]。有研究表明，复杂肾结石患者经FURL 治疗后，短期内完全结石清除率仅为55%～60%，部分患者需进行多次手术才可达到完全清除的效果[8]。mPCNL 是继标准通道微创经皮肾镜取石术后出现的一种更加微创的手术方式，具有气压弹道和超声碎石两种功能，可进一步提高结石清除率[9]。

本研究中试验组手术时间、住院时间均长于对照组，术中出血量多于对照组，并发症发生率低于对照组（P＆lt;0.05），说明两种手术方式联合虽然延长手术时间及住院时间，增加了出血量，但可降低并发症发生风险。原因可能是，mPCNL 联合FURL在术中需重新摆放患者体位，且术中需建立两种不同的碎石通道，故延长了手术时间；同时，由于mPCNL 是从体外直接穿刺进入肾脏集合系统，且术中需扩张手术通道至F16/18，对肾脏及其组织均造成影响，从而增加出血量，影响患者术后恢复，延长了住院时间[10]。mPCNL 和FURL 均为侵入性的手术操作，术中均对患者造成不同程度的影响[11]。本研究中mPCNL 和FURL 联合使用未显著增加并发症发生率，原因可能是，在FURL 术中通过输尿管狭窄部位的难度降低，且输尿管鞘还可减少灌注液回流，故可保障术中的安全性；进行mPCNL 时，其通道为14～16，对机体造成的损伤较小，故不增加并发症发生率，与徐晓健等[12]研究结果相符。本研究中试验组结石清除率高于对照组（P＆lt;0.05），说明mPCNL 联合FURL 治疗复杂肾结石患者，可提高结石清除率。原因为，FURL 通过输尿管软镜削减结石体积，使其粉末化，避免结石移行；同时，术中运用的软镜镜体柔软、细长、摆动幅度大，术者可灵活转动镜头，不仅可扩大手术视野，也可明确结石的具体位置，进而提高结石清除率[13]；mPCNL 在FURL 术后通过在输尿管镜的引导下，精准定位术中未清除的结石，可使其直接到达肾脏内部，对结石所在部位进行直接观察，并清晰、直观地分辨腹腔内脏器[14]，进行精准穿刺，减少对周围组织的损伤，从而确保有效清除结石，提高结石清除率。

手术作为创伤性行为，可引起机体的应激反应，从而释放炎症介质，致使炎症因子水平上升。同时，由于结石位于肾脏内，术中可对肾功能造成不同程度的影响[15]。本研究中，术后3 d，两组BUN、SCr、UA、IL-6、CRP 及PCT 组间对比，差异无统计学意义（P＆gt;0.05），说明mPCNL 联合FURL 治疗复杂肾结石患者不会增加对患者肾功能和炎症水平的影响。原因可能是，两种手术均为微创手术，FURL 通过自然通道进行手术，可有效避免术中因穿刺肾实质建立通道而造成的肾组织损伤，增加肾脏对手术的承受力度，减轻对肾功能的损害，且进行FURL 时候无需增加注水压力，进一步降低对肾脏的损伤；mPCNL 通过建立人工肾积水，可使用B 超进行定位穿刺，实现精准定位，可最大程度避免对肾脏组织的损伤。相关研究也发现，由于两种手术均为微创手术，机体应激反应能力相当，两种手术方式联合不影响炎症因子水平[16]。

综上所述，mPCNL 联合FURL 治疗复杂肾结石患者疗效确切，虽然延长了手术、住院时间，增加了出血量，但可提高结石清除率，降低并发症发生风险，且不增加对患者肾功能及炎症水平的影响。