基于揭盖开玄法辨析越婢加术汤治疗肾性水肿*

河北中医学院研究生学院

邓凯宁 何宇川 王乐川 肖卫灵 王 刚△(石家庄 050091)

提要 “肾性水肿”属中医的“水肿”范畴，气液不通是“肾性水肿”发生的主要病机。基于《素问玄机原病式》中玄府“气升降出入之门户”等理论，从玄府闭塞致气液不通角度探析肾性水肿，提出揭盖开玄为基本治法。临床辨证依据气液运行阻滞的不同环节，在越婢加术汤的基础上加减施以行气、补益，共奏揭盖开玄之功，使气液治节运化，孔窍自开而内外邪去，肿自消。本文从揭盖开玄法浅析越婢加术汤调气治肿的思路及方法。

水肿指因外感邪气或肌体内环境失调，使肺失宣肃，脾失转输，肾与膀胱气化失司，致水液潴留于内，外达于表，以水肿为主要特征的一类疾病。肾性水肿指由肾脏疾病引起的水钠潴留、低蛋白血症导致的多以眼睑或下肢肿的低位水肿，以肾炎和肾病综合征多见。目前西医治疗肾性水肿多是运用利尿剂、限钠和补充血浆蛋白等手段，但其不良反应较多，会引起电解质及神经内分泌的紊乱，且肿易反复，难以根治[1]。近年来，中医玄府理论的不断发展和应用[2-3]，为临床治疗水肿提供了更多的思路。现以玄府理论为基础，运用越婢加术汤加减调行气液，探析揭盖开玄法对肾性水肿的辨证施治。

1 玄府气液学说

“玄府”最早出自《素问》“所谓玄府者，汗空也”，《素问玄机原病式》提到玄府“无物不有，人之脏腑……尽皆有之”。刘完素进一步对玄府的特性概为“开合通利”[4]。宏观来看，其为肌体连接外界的通路与孔窍，遍布全身，五脏六腑皆有玄府[5]，可以看作是“气升降出入之门户”，玄府开阖失司，则气液失其稳态。

气与液在人体的运转，与肺、肾联系密切。肺为相傅之官，主治节；肾为水脏，主封藏，肾为“呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始也”，为脏腑之本，即各脏腑参与水液代谢功能的正常发挥离不开肾之气化、滋润及温煦推动之功的调控。肺玄府通调一身气机，肾玄府调节肌体水液代谢，二者协调有度，则“气液宣通”[6]。《内经》述玄府，其功能主要是聚汗液、泄卫气，即气液流通的物质结构[7]。从这一点来看，玄府为气液流通提供微观环境，玄府壅闭则气液不通，百病由作[8]。

2 “玄府闭塞，气液不通”是肾性水肿的重要病机

2.1 肺肾失和，气乱玄闭致肿 人体水液代谢、气之运行、阴阳互资之枢纽主要责之于肺、肾二脏。中医五行中，肺与肾属金水相生。从对气的调控看，肺主气，肾主摄纳[9]。对液的调控看，肺主行水，脾胃运转之津液向上、向外布散赖于肺气宣发，上至诸窍，外至腠理，以汗排出[10]；脾胃转输之津液向下、向内输送赖于肺气肃降，与其他脏腑代谢的浊液一起下输膀胱，通过肾的蒸腾气化功能以尿液排出，气升降有序，液代谢有常。

从经络看，肺肾二脏经气相通。肺肾失和则气液代谢紊乱，气机与气化不畅，则液的代谢受阻，无以鼓动肌体内外连接之孔窍，孔窍不开即玄闭。气乱玄闭，亦进一步致使体内不通之气与液积聚，郁久易生湿浊，溢于体表则为肿，循经下损及肾，肾络瘀阻致肿，久则血脉不通而肾虚；肺与大肠相表里，肺之肃降失常，糟粕传导大肠失司，肠毒内聚浸淫于肾，肾失封藏而精微外泄，即玄府开阖失司，表现为血肌酐、血尿酸升高，蛋白尿等临床症状。

2.2 升降失司，湿滞玄闭致肿 从人体气机循环来看，肝升肺降，脾升胃降为一身气机两大循环，其中，脾胃位处中焦，为气机循环枢纽，气机循环往复，总司升清降浊之功。升，主升清阳，“阳”具有升发向上的特性，即食饮中的精微营养物质充养于上；降，即降浊阴，“阴”具有易积聚沉降之性，指饮食物于肌体运化后不能吸收的浊阴泄行于下。正如《素问·阴阳应象大论》所言清阳“出上窍”“实四肢”，浊阴“出下窍”“归六腑”。气机升降逆乱，中焦运化受阻，则精微不得化，湿浊之邪易生。湿聚则生水，溢在表即为水肿。浊阴积于内，下络及肾则失气化之功。浊邪内阻，气液流通受阻，玄闭不通，进一步加重水肿。即如张景岳所言：“气门，玄府也，所以通行营卫之气。”[3]

综上，气行则液畅，气机气化的紊乱，则致水液代谢异常。结合玄府为肌体内外连接的通路，及为气液流通提供微观环境来看[8]，气机阻滞，则无以升发推动玄府开；气化受阻，则水液代谢失衡，郁而湿浊生，反又阻滞气机气化的运行，终而阻塞玄府致玄闭。玄闭，进而致气液代谢失其出路，使湿浊滞于内，形成恶性循环，浊邪溢在表为肿。故肾性水肿的形成主要责之于气液代谢紊乱，玄闭而肿。

3 “揭盖开玄”是治疗肾性水肿的重要方法

揭盖即提壶揭盖，最早源于朱丹溪的医案：“一人小便不通……肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。如滴水之器，必上窍通而后下窍之水出焉。”[11]此法是以取象比类的方式应用到中医临证治疗中，把揭开壶盖改变壶中气压状态，从而使壶中茶水顺利流出的方法喻为通过宣肃肺气，气机通畅使水液通利，二便有常的治法。临床多拓展以宣上焦气，来通下焦水应用。气畅而玄府开，玄府开则水液代谢有常，此为揭盖开玄法。

《灵枢·营卫生会》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”水液代谢离不开肺脾肾三脏[12]。生理上，肺为水之上源；功能上，肺气宣肃，助津液输布，向上通过腠理以汗液排出，向下助脾胃运化水谷精微、助肾气化，将肌体浊液化尿液排出。而人体内外连接的孔窍均属玄府范畴，提壶揭盖法通过调气机开玄，使肌体停滞之水液各有通路。《景岳全书·肿胀》言：“凡水肿等证……其本在肾，其标在肺。”故治肿，应辨在气在水，气不化，则水必不利[13]。而此处气不化可不局限于肺气，而是指一身气机，五脏六腑之气升降运化有常，则壅滞之玄无以闭，停滞之水液得通。揭盖开玄揭的是一身之“气不化”。《医学源流论》中把揭盖法称为“开上源以利下流”。《内经》“病在上取之下，病在下取之上”为此法治疗肾性水肿提供了思路[14]。

4 越婢加术汤“揭盖开玄”辨治肾性水肿

纵观越婢加术汤配伍，主要可分为解表与护正两方面。其解表以辛温之药为主，麻黄主归肺及膀胱经，发汗解表，解肺卫之邪；生姜主归肺、脾、胃经，故可解肺表之邪，亦可解脾胃郁结之邪。护正以甘味药为主，甘缓而补，甘草性平，归四脏之经，既可顾护心、肺之气，又可调和脾、胃之津；白术之性，甘苦并作，甘以温补，苦以燥泄，属中焦脾胃之经，既能健补中气，又能燥泄水湿之邪；大枣甘温并重，与白术、甘草共奏健脾益气，助运化水湿。辛甘共用可化阳，以助行水液气化消肿，但易内生郁热之邪，故方中又配以石膏，其辛甘大寒之性，既可清肺卫表热，又可清脾胃郁热。诸药共行解表利湿及健脾化湿之功。《诸病源候论》曰：“若风盛者，宜作越婢加术汤四两。”此方多用于风水水肿治疗，但为拓展其证治范围，临床多辨证与他方合用[15]。

4.1 重用麻黄宣利肺气以揭盖开玄 风邪外袭，由表入里上先犯肺则咳嗽喘急；正邪交争于表则出现发热恶寒，泛溢肌肤颜面则肿，属“风水”范畴，临床多见于肾炎急性发作期患者。即《素问·汤液醪醴论》中“夫病之始生也……必生入结于皮肤”。此为风邪与湿邪交争于里，共结于表。治以解表宣肺法揭盖开玄，予越婢加术汤组方加减，加大麻黄用量以行解表发汗揭盖之功，使邪从表解，方中麸炒白术、生姜、大枣顾护脾胃以助运化水湿，临床研究表明[16]此方在治疗慢性肾炎风水证中取得不错的疗效。若为风热偏胜青年患者，多伴随颜面部痤疮，此为风热合邪结于颜面部所致，可在越婢加术汤原方基础上予加连翘、芦根、白芷，与方中石膏疏风清热解表，重用桔梗行舟楫之功，提肺气载诸药上行，共行“揭盖”之功，助肺卫使玄开以散邪。综上可把此法归为给邪以出路，这与刘完素“玄府气液学说”相合[5]。正如《类经·针刺类》言：“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。从孔而出，故曰汗空。然汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义。”[17]玄开汗解，进一步阐释为肺气宣利促进腠理毛窍的开阖有序，使水液得以出路而解。

4.2 重用白术健脾行气以揭盖开玄 当然，对于运用越婢加术汤揭盖开玄的理解，不只局限于宣利肺气一面。从中医整体观来看，揭盖可看作行一身气机，使停滞诸邪得以出路而解。对于湿邪困阻中焦所致水肿，临床多以下肢明显，按之可没指，周身困乏，纳呆泛恶，伴小便短少。“气行则水行，气停则水停”，湿性重浊黏腻，易阻滞气机，脾胃运化不畅，进而加重体内湿浊。可调整运用越婢加术汤，加重方中茯苓、白术、生姜、猪苓的用量以健脾制水，着重健益脾胃，行运化水湿之功，使湿浊之邪得化，辅以少量泽泻，在不伤脾胃之津的基础上以行利水消肿之功，杜航等还总结了白术水提物具有促进胃肠道吸收营养物质之功[18]。若患者在纳呆泛恶基础上常伴嗳气等症状，则湿滞脾胃，阻碍气机，可在原方基础上辅予少量柴胡，疏肝以行气。肝木与脾土为相乘关系，通过少量疏肝行气药的使用，可助脾之健运，以气通玄。王刚教授在临床运用越婢加术汤加减方治疗肾性水肿时亦喜辅用此类药以调理肝脾之气，合“揭盖开玄”之意。

4.3 加用黄芪升清降浊以揭盖开玄 从五脏论，水肿湿滞日久，易阻滞气机，即如陈修园在《时方妙用》中言肿“上不能运其水，下不能出其水”。气机升降失常，则中焦运化失司，脾失升清，小肠不能分清泌浊，致清阳不升而浊阴不降，日久则肠腑玄闭，进而发为便秘[19]。临床症见大便不通，面色晦黯。大便闭，则邪毒无从解而泛溢肌肤致面色晦黯，甚则黧黑。治以化湿基础上补益中气、升清降浊，方予越婢加术汤为主，辅以二陈汤加减，方中重用白术、陈皮，加大量的黄芪，三药合而为君，行升清阳之效。即如朱丹溪在《丹溪心法》中言治肿要加以升提之药[20]。现代药理研究[21]表明黄芪可通过调控水通道蛋白的表达而减轻水肿，同时可调节肠道功能紊乱。诸药合用，中气得健则清阳、浊阴升降相因，其升降即合“揭盖”中气通、液畅之意，即如《丹溪心法·破滞气》言：“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判。”[22]此法体现了人身之气为一整体的观念，故揭盖开玄法的内涵，可由此而阐发扩展，运用越婢加术汤行揭盖开玄之功治疗肾性水肿也不止隅于宣肺利小便[23]。有医家[24]提出上气不足，则窍无力开而塞。而窍塞则玄府闭，故升清降浊以揭盖，使上下气机调畅而玄府开，水液得通。

4.4 加用附子补益肺肾以揭盖开玄 若水肿日久，水谷精微的运化、布散无力，脏腑失于濡养而渐虚，临床多见气少懒言，疲倦劳累，畏风怕冷易感冒等症。肺气虚，则无以宣发肃降推动津液布散，肾之气化及代谢水液之功受之影响，进一步加重体内的水湿，玄府塞，而病体越来越虚，形成恶性循环。即《素问·水热论》曰：“其本在肾，其末在肺。”巴元明教授[25]认为肾病患者水肿日久则正不足，治应随证应用扶正之药以祛水。用药当以补益肺肾为主。方以越婢加术汤基础上合用真武汤加减，重用黄芪、附子等药，补益肺肾以通调水道。肺益，则卫表功能得以恢复，以驱外邪；肾益，则气化有常，水液代谢得复，扶正以揭盖，则玄开肿渐消。

5 典型医案

谭某，男，42岁。2021年11月20日初诊。患者慢性肾炎病史5年，间断双下肢水肿。5 d前于外感后出现颜面水肿，以眼睑为重，伴咳嗽咽干，在当地诊所就诊，考虑为上呼吸道感染，给予银翘解毒片及头孢克肟胶囊口服，服药后咳嗽症状好转，眼睑仍水肿。刻诊查：血常规：白细胞计数9.90 ×109/L，中性粒细胞百分比72.5%；血生化：白蛋白37.8 g/L，肌酐97.30 μmol/L，尿酸416.30 μmol/L，估算的肾小球滤过率(eGFR)89.03 mL/(min·1.73 m2)；尿常规：尿比重1.023，尿蛋白3+，尿潜血2+，红细胞计数41个/μL；红细胞变形率46.7%，24 h尿蛋白定量3.01 g/24 h(尿量1 500 mL)；血压135/90 mmHg，双肾彩超未见异常。刻症：颜面及双下肢水肿，眼干，恶风，干咳无痰，纳寐一般，小便有泡沫，大便较干，2～3 d 1行，舌黯有齿痕、舌下络脉黯红，苔白质腻、舌根微黄，脉浮弦。西医诊断：慢性肾炎；中医辨为水肿，风水证。治以疏风清热、宣肺行水，拟越婢加术汤加减。处方：茯苓30 g，白术15 g，防风9 g，麻黄5 g，杏仁9 g，桃仁15 g，三七粉9 g，紫苏梗20 g，泽泻10 g，桔梗9 g，五味子、海螵蛸各10 g，土茯苓20 g，金雀根30 g，熟地黄、生地黄各15 g。7剂，水煎，日1剂分2次服。2021年11月28日二诊：患者咳嗽减轻，眼睑水肿较前明显减退，尿量较前增多，大便仍质干，1～2 d 1行，舌质淡、苔色白、稍腻、舌根稍黄，脉弦。查尿蛋白2+，尿潜血+，患者未留取24 h尿蛋白定量标本，予原方去杏仁、麻黄、桔梗、防己，白术加量为20 g，防风减量至6 g，加黄芪30 g，当归20 g，丹参15 g，麦冬10 g，水煎继服14剂。2021年12月13日三诊：患者颜面肿消，双下肢水肿基本消退，舌淡红，口不渴，纳欠佳，寐可，大便调，舌淡、苔薄白，脉略弦。查：尿常规：尿蛋白+，潜血±，红细胞计数18个/μL；红细胞变形率17%；24 h尿蛋白定量1.50 g/24 h；肝肾功：白蛋白41.2 g/L，肌酐78.20 μmol/L，尿酸358.00 μmol/L，eGFR 108.00 mL/(min·1.73 m2)。血压128/74 mmHg。予前方加炒麦芽15 g，砂仁6 g继服7剂，日1剂分2次服，维持治疗1月余，患者双下肢水肿渐消，上述不适症状消失，一般情况可，血肌酐、尿蛋白定量、尿潜血等指标均保持稳定。

按：患者以水肿为主，外感风邪诱发后加重，发病迅急，属风水范畴，肺气郁闭，肺失肃降，津液不得上荣致咽干、眼干；水道不通，肾失气化，湿聚泛肿，即《素问·水热穴论》“胕肿者，聚水而生病也”。故首诊以疏风解表固卫为主，治以越婢加术汤加减，予麻黄以发汗解表，紫苏梗解表理气和中，与麻黄同用以宣发；桔梗宣肺利咽，《珍珠囊药性赋》中提到桔梗为舟楫之药，为肺经之引经药，现代研究表明其含有桔梗皂苷等多种皂苷类成分，有抗炎镇咳等功效。杏仁归肺经，降气止咳，同时润肠通便，四药同用奏疏利开通之性，防风及茯苓、白术共用，祛邪顾卫，桃仁、三七以活血止血，予泽泻以利小便“洁净府”，土茯苓、海螵蛸、五味子共用解湿浊毒邪的同时敛护阴液及精微。二诊患者表证渐消，故去解表药，患者大便仍较干，尿液较前明显增多，考虑患者素有肾疾，日久络瘀，气阴不足，故予白术加量、黄芪以益气扶正，丹参、当归、麦冬以活血养阴。三诊患者症状明显好转，各项指标均趋于稳定，原方加麦芽、砂仁继服顾护脾胃以养正气，如周恩超教授[26]治疗肾病纳运不佳患者常治以焦神曲、焦麦芽，脾运得健，精微营养得化，则肌体正气得养。综上，诸药合用，揭盖开玄，正复邪去。

6 结语

一言以概之，肾性水肿是肾脏病临床伴随的主要症状之一，并在肾病发生发展过程中反复发作，西医治疗治标而忽略本。从气液运行角度入手，结合中医理论体系中的整体观念，拓展了辨肿的思路，气化则水行，气滞玄闭则水停，泛溢于肌肤则肿，治疗以调气行水为主。气不调主要可分为气滞不化和气虚无力。基于气液不通的病机，理解揭盖开玄法，以越婢加术汤为主方，临证辨治以开玄，施以行气及补益共奏揭盖之功，使气血津液治节运化，清阳浊阴升降有常，玄府开阖有序而肿自消，以期为临床治疗肾性水肿提供新的思路及方法。