从“络”论治原发性干燥综合征理论浅析

史中昊　侯佳奇　薛鸾

【摘 要】 络病是内伤杂病中常见的病理基础及关键因素。原发性干燥综合征作为一种常见的自身免疫性疾病，其病因病机与络脉的生理功能失调密切相关，同时本病缠绵反复，符合“久病入络”的疾病发展规律。通过回溯络病及燥证经典古籍，探析中医络病理论与原发性干燥综合征辨证论治的相关性，为从“络”论治原发性干燥综合征提供理论依据。

【关键词】 原发性干燥综合征；燥痹；络脉；通络法

原发性干燥综合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是以侵害唾液腺、泪腺等外分泌腺为主要特征，以口眼干燥为常见临床表现的一种慢性自身免疫性疾病。超过1/3的pSS患者可出现呼吸、血液、神经等腺外系统累及，甚至并发淋巴瘤，增加死亡率［1］。本病属中医学“燥痹”“内燥”范畴，辨治多从阴虚入手，临床常使用滋阴润燥法。有研究发现联合通络法治疗pSS，可进一步缓解患者口眼干燥、腮腺肿大及系统症状［2-7］。既往文献对滋阴润燥研究较多，而对从络论治叙述较少，本文依据络病理论，从中医经典出发，探讨“络”与pSS发病的联系。

1 络的起源及功能

1.1 络之古籍溯源 络的描述首次出现于《黄帝内经》。《灵枢·脉度》谓：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”［8］络脉可概括为从经脉分支出的十五络脉及别出的孙络，即经脉横而别出的分支部分的总称。再谓：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”［8］按其分布，络脉又可分为阳络及阴络。阳络是指别出后循行于体表的络脉；阴络是指别出后循行于脏腑的络脉［9］。络脉外连体表，内通脏腑，是其重要的生理特性。《素问·缪刺篇》云：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤，此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”［10］外邪侵袭，藉络入里，内伤脏腑，百病始生。

1.2 络的生理功能 络脉的生理功能可以概括为渗津血、通灌注、贯营卫、络表里［11］。

1.2.1 渗津血 《灵枢·邪客》谓：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”［8］《灵枢·痈疽》谓：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙络，津液和调，变化而赤为血。”［8］津血皆由水谷精微之气化生，循行脉中则为血，以濡养五脏六腑、四肢百骸。《灵枢·痛垣》谓：“肠胃受谷……血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉。”［8］水谷精微化血先渗孙络，若津血输布正常，在充满孙络后便向络脉渗流，当络脉充盈后则灌经脉，以此周身气血津液充沛则得以实现。故曰：“血气之输，输于诸络。”［8］

1.2.2 通灌注 《灵枢·小计解》谓：“节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也。”［8］《灵枢·本藏》谓：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”［8］津血属营阴，有润泽濡养之效，络脉通过全身三百六十五穴贯通全身，并以此将周身气血输注于全身各处。在外在表则润泽肌肉腠理、皮肤毛发、五官九窍，在内在里则濡养脏腑经脉，在筋在骨则柔利关节百骸。

1.2.3 贯营卫 《素问·气穴论篇》谓：“孙络三百六十五穴会，亦以应一岁，以溢奇邪，以通营卫。”［10］孙络布散于周身穴位之间，而营行脉中，卫行脉外，营卫在孙络中贯通，孙络通则阴阳合。故《类经》谓：“孙脉外通于皮肤，内连于经脉，以通营卫者也。”［12］分布于体表的孙络，作为人体气血营卫调和之所，为抵挡邪毒的重要屏障，孙络功能正常才能“溢奇邪”［13］。

1.2.4 络表里 十五别络通过循行至与其相表里的经脉，起到沟通表里经脉的作用。络脉无处不在，皮、肉、筋、脉、脏、腑、骨、髓均有所属络脉，以支持其功能活动［14］。故络衰则身衰，絡强则身强。络脉位居半表半里之处，阳络外连肌肤腠理，温煦、卫外、通腠理以贯营卫；阴脉内通五脏六腑，和调于五脏，洒陈于六腑以渗津血。

2 络脉功能失调在燥痹发病中的作用

络病是因脉络受邪或内伤传变，而致络脉生理功能失调，进而导致全身气血津液失布，最终形成四肢、百骸、孔窍皆失所养，五脏、六腑、经脉皆失常的病理结局。在燥证中，燥邪伤阴，津血同源，津亏则血虚，血虚则脉络失养；阴血两虚则血滞，血滞则瘀血内生，络脉痹阻；络脉失和，营卫不调则毒邪内生；虚实夹杂，表里共病则孔窍脏腑皆受之。

2.1 脉络空虚，津血失渗 络脉空虚是络病致燥的根本，气血亏虚则津血失渗。《灵枢·决气》谓：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛。”［8］水谷精微化作气血津液，通过上焦两藏之开发，即心主血脉及肺主宣发肃降、朝百脉的生理特性，以通达全身，熏肤充身泽毛。气血亏则神疲乏力，生化不足则皮肤干涩，内燥始生。刘完素在《素问玄机原病式·燥类》增加了燥的病机“诸涩枯涸，干劲皱揭，皆属于燥”，同时“涩枯者，气衰血少，不荣于皮肉，气不通利，故皮肤皱揭而涩也，及甚则麻痹不仁”［15］，强调了燥的病机与气血衰少密切相关。石寿棠于《医原·燥气论》中首次为内燥立论，谓：“燥甚则目无泪而干涩。”并阐释“阴血虚而营养乏资”［16］为内燥之病因，强调滋养阴血、通络和营为治疗内燥的关键。

林珮琴于《类证治裁·燥症论治》谓：“燥有外因、有内因……因乎内者，精血夺而燥生。”同样秉持精血亏虚则内燥生的观点，“诸痿由于肺热，热亢则液耗，百骸无所荣养，故手足痿弱，不能自收持，反似痹湿之症。”［17］将内燥与痿躄联系起来，内燥致痿，皆由于阴液煎耗、百骸失养。《景岳全书》曰：“盖燥盛则阴虚，阴虚则血少。所以或为牵引，或为拘急，或为皮肤风消，或为脏腑干结。”［18］

林珮琴认为，对于燥痹患者下肢痿软，久废不用者，辅以通络法往往能速取功效。在临床中可缓解患者肌痛、肌无力及中枢神经系统知觉障碍等。有现代研究表明，约有1/5的pSS患者伴随神经系统损害，其中以周围神经系统病变最为常见［19］。

2.2 络脉瘀阻，灌溉失司 脉络亏虚，气血津液衰少，血液凝塞涸涩，瘀血内生是络病致燥的关键阶段。《景岳全书》谓：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅塞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”［18］周学海于《读医随笔》提出：“阴虚必血滞。”“津液为火灼竭，则血行瘀滞。”［20］《燥气论》再谓：“气结则血亦结，血结则营运不周。”叶天士亦云：“气血不行，络脉瘀闭，不通则痛。”

虽再生津血，瘀血阻络，交通灌注功能失调，津液失布、孔窍百骸失养则燥证益甚。《灵枢·痈疽》言：“营气稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”［8］瘀血凝滞则营气失和，不仅溢奇邪功能失调，而且营卫相离、卫气壅遏燥热益甚。“血脉相传，壅塞不通”“营卫不通，血凝不流”的脉痹病机在《伤寒杂病论》中首次被提出［21］。

血液运行凝滞、阻滞于体内，离经之血继而成为新的病理产物。瘀血生则燥甚，《金匮要略》谓：“病人胸满，唇痿舌青，口干燥而渴，但欲漱水不欲咽……为有瘀血也；病者如热状，烦满，口干燥而渴……是瘀血也。”［22］明确阐述了瘀血致燥的临床特点。清代血家名医唐荣川于《血证论》谓：“有瘀血则发渴。”［23］并命之为血渴，提出血滞则气阻，津随气阻不得上升，明确了瘀去则渴止治疗原则。

西医学中，血瘀证常可见如血黏度增高、血小板高聚集性、血栓易于形成等。而除了血液异常外，血瘀证还可表现为血管功能失调、血管损伤、血管炎症、微循环障碍等。现代研究发现，pSS患者常伴有C反应蛋白与红细胞沉降率升高，血黏度异常，以及血管内壁损伤等［24］，而常见的腺管闭塞主要与炎性增生有关［25］。同时pSS血瘀证患者更易出现免疫球蛋白升高、类风湿因子强阳性及补体降低等，且系统累及率更高，更易并发淋巴瘤［26］。另有研究发现，pSS患者血浆可溶性凝血酶调节蛋白（sTM）水平较正常组显著增高，表明血管内皮损伤为pSS重要病理特点［27］。高炎症状态可促使凝血功能异常激活，而凝血功能亢进可进一步加重炎症反应。

2.3 营卫失和，邪毒损络 近代医家认为，毒邪内生是影响燥痹危急重症的关键因素之一［3，28-32］。其产生的根本原因是脉络空虚及络脉痹阻，以致络脉贯营卫功能失调，外邪入里伤正，或邪毒内生侵袭。叶天士认为：“至虚之处，便是留邪之地。”《灵枢·百病始生》谓：“虚邪之中人也，始于皮肤……留着于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著经脉。”［8］随着疾病发展至中后期，燥盛津亏，炼津为痰；络脉阻滞，津液内停，化为湿浊。痰、湿、瘀、燥互结，继而产生多脏腑、关节、经络新的病理变化。同时，痰、瘀、湿一旦形成，又阻碍气机，致使津液更加不能输布，则燥证愈甚而成燥毒。患者燥毒之势非一般燥证可比拟，宛如焦土，此时若仅使用滋阴润燥法往往收效甚微，惟有联合疏通经络、清热解毒之法才可解燃土之急。

随着现代免疫研究的深入，已有大量研究表明，pSS患者存在自身免疫反应亢进［33-36］。BEZZINA等［37］发现，pSS患者高水平的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）会促进体内多种白细胞介素（IL）的产生，而高水平的IL-6与炎症细胞浸润腺体组织具有一定的正相关性。pSS患者体内产生的大量自身抗体与致炎因子，沉积于腺体、脏器之中加重症状及疾病进展，符合中医学邪毒内生、毒伤脏腑的理论。崔民英等［38］认为，升高的炎症标志物、自身抗体、细胞因子、免疫复合物均与“湿、热、瘀”等内毒具有相关性。陈自佳等［39］证实，瘀毒证组pSS患者B细胞活化因子（BAFF）、C-X-C序列趋化因子配体13（CXCL13）、IgG水平、超声下唾液腺病变总评分、腺体低回声结节比例、ESSDAI评分均高于非瘀毒证组患者。李奔等［40］通过分析发现，pSS燥毒证患者高免疫球蛋白血症、自身抗体阳性的比例更高。王桂珍等［41］发现，与虚证患者相比，湿、热等实证pSS患者TNF-α、IL-6和免疫球蛋白等均升高。

2.4 络连表里，脏腑受之 络连表里，责之于“络”的渗津血、通灌注功能失调，加之痰、湿、瘀、燥相胶结，pSS常可出现多脏腑累及，这也是影响pSS患者预后的关键因素。叶天士谓“阴络即脏腑隶下之络”，并于《临证指南医案》中首次提出了肺络、肾络、肝络、脾络与心络，认为“阴络”即内联五脏，维持脏腑重要生理活动的深部络脉［42］，阴络病则脏腑病。

肺络不畅，则肺失宣肃、干咳少痰，临床上约8%～38%的患者并发间质性肺炎［43］；肺亦主皮毛，肺络失和，则皮肤失养，以致瘙痒、肌肤甲错，多发皮疹、雷诺现象等，此皆皮肤皱揭而涩。肾络不畅，则气化功能失调，水液代谢异常，pSS患者膜增生性肾小球肾炎发生率为5%～30%，同时可并发远端肾小管酸中毒；肾主骨，故可见关节骨痛、猖獗龋频发；肾主胞宫，故女子阴道涩痛、外阴溃疡、白带与月经量减少以及闭经等。肝络不畅，则肝失疏泄，一身气机失调；肝开窍于目，故见眼干眼涩、眼中异物感、眼痒、充血流淚及畏光等；肝主藏血，故pSS患者常出现血液系统累及，贫血发生率为34.1%，约30%的患者出现白细胞减少，5%～15%的患者可以出现血小板计数减少，同时pSS常可合并自身免疫性肝病。脾络不畅，则脾失运化，津血生化乏源，津不足则无以濡养四肢，致肌肉枯痿，约50%的pSS可出现慢性、复发性肌肉酸痛症状。阳明燥土得阴自安，胃络不畅，则腐熟失常，可引起反流性食管炎、萎缩性胃炎、胃排空障碍等胃肠功能紊乱症状。心络不畅，则心失所养。有研究发现，pSS患者左心结构及功能易受影响，常见并发症如心包积液、心房增大、瓣膜关闭不全、肺动脉高压、心功能不全等，是影响pSS患者预后的重要因素之一［44］。心开窍于舌，故可见口舌生疮、口溃频发。

3 久燥思络，通络治燥

叶天士认为：“久发、频发之恙，必伤及络。”“络乃聚血之所，久病必瘀闭，久痛必入络。”“经年宿病，病必在络。”［45］提出了“久恙必入络”的重要证治观点，临床中久病入络往往是功能性病变向器质性病变发展的转折点。故叶天士云：“医不明治络之法，则愈治愈穷。”［46］刘完素认为，治疗燥证应通经活络，血脉流通则阴津得布，肌肤得养，涸涩、皴揭、干枯、麻木不仁皆可相应而解。

《医学真传》谓：“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”［47］在治燥中应巧用通络之法，现归纳如下。

3.1 补虚通络法 大凡络虚，通补最宜［46］。生化乏源，内燥始生；燥毒伏络，耗伤气血津液；燥痹日久正气亏虚、燥毒留恋，而免疫抑制剂、激素及中药过于攻伐伤其正。故络虚贯穿于燥痹的每个阶段，治拟酸甘化阴滋润以生津，辛甘化阳益气以生源。针对阴阳、气血的亏虚程度，或以滋阴养血通络；或以温阳通络；或以益气固本通络。

3.2 辛润通络法 “凡久恙必入络，络主血，药不宜刚，佐以辛香，是络病大旨。脉络为病，非辛香何以开郁。”［45］借辛之行散，外以祛邪，固营卫、疏腠理；内以辛润通利以输布津血，助诸药深入络脉。临床中常选辛味药与滋阴生津之品同用，如配伍砂仁、莪术，补而不滞，刚柔并济；或选用味辛而体润之物，如当归、桃仁，取其“通达经络而不滞，濡润血络而不凝”之效。

3.3 化瘀通络法 凡言其痛，则以“不通则痛，通则不痛”立论，活血祛瘀立法。王清任认为，瘀血为诸病杂病之基础，去其血脉之瘀为治病之要。活血则津升，祛瘀则阴复。临床上常选用活血化瘀药，如红花、桃仁、牡丹皮等。若瘀毒胶结，则配伍清热解毒之品，如白花蛇舌草、夏枯草、蒲公英等。

3.4 除痹通络法 周学海注：“病久气血推行不

利，血络之中，必有瘀凝，故至病气缠绵不愈。”［20］叶天士认为：“积年沉巧，非旦夕速效可知矣。”强调治疗络病非朝夕可愈［48］，可藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结。对于久痹、顽痹，通常选用虫类血肉有情之品、藤类散瘀行滞之上品，以峻猛走窜之特性，达搜剔络中之邪、宣通闭塞气血之效。

国医大师路志正［7］认为，肢体筋脉失养、脉络不通，以致骨节疼痛是pSS的重要临床特征，故以燥痹名之。除痹通络法对于燥痹日久之患者尤为关键。国医大师朱良春善用蛇虫及藤类之品治疗痹证［49］，认为祛邪通络为除痹之大法［50］。痹之顽因乃毒邪伏于深络，非草木之品可祛，唯有峻猛走窜之品，方可通络除痹解毒。

4 结 语

中医药治疗pSS具有一定优势，滋阴润燥是为治疗大法。络病即络的渗津血、通灌注、贯营卫功能失调，致使络脉亏虚、络脉痹阻、邪毒内生、脏腑表里俱病的疾病发展过程。笔者认为，燥痹的中医病因病机与络病理论具有相关性，从中医络病理论探讨本病的辨证论治规律，有助于进一步提升临床疗效。络以通为用，活血则津始得升，养血则脉始得养，祛瘀则阴始得复，通络则诸证可安。因此，恢复病络的正常生理功能是治燥的关键。

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收稿日期：2022-09-08；修回日期：2022-10-27