瘀血痹的证治

李满意　刘红艳　陈传榜　王颂歌　杨英　娄玉钤　张攀科　刘传慧

【摘 要】 收集研究历代医家论治瘀血痹的经验，结合临床实践，总结出瘀血痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为7型：瘀血痹阻证、血瘀寒凝证、血瘀湿阻证、瘀热痹阻证、血瘀气滞证、血瘀正虚证、痰瘀互结证等。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 瘀血痹；银屑病关节炎；三因三候痹；风湿病（痹病）；虚邪瘀；证治；中医药

瘀血痹也称蓄血痹、痹病瘀血证，是以瘀血痹阻为主，导致肢体关节以刺痛、肌肤甲错、瘀斑等，甚则关节畸形为主要表现的风湿病［1］。瘀血痹为三因三候痹之一［2］，是风湿病的三级痹病［3-4］，在临床中有着重要意义。古代文献中虽未明确提出瘀血痹之名，但已经认识到气血瘀滞可导致痹病。《黄帝内经》最早对本病提出调畅血行，祛除恶血的治疗思想。唐宋至明代对瘀血致病的认识逐步深入，如宋·王怀隐《太平圣惠方》用牛膝散和败酱散治产后败血不散所致腰痛。《圣济总录》强调了气血瘀滞壅涩的病机，载有瘀血痹阻所致“历节疼痛，甚者短气汗出，肢节不得屈伸”的表现。陈言《三因极一病证方论》用熟大黄汤治坠堕闪挫所致的腰痛不能屈伸。杨士瀛《仁斋直指方论》用黄芪建中汤加味治血刺身痛。元·朱丹溪认为，湿痰死血可致十指麻木。明·王肯堂《证治准绳》描述瘀血致痹症状颇为典型：“瘀血为病，其脉必涩，转侧若锥刀之刺。”清·张璐《张氏医通》论述痰挟死血所致麻木有“一块不知痛痒，阴寒益甚，或日轻夜重，脉涩而芤或弦”等表现。王清任创立的多首瘀血痹名方，至今仍是临床重要的方剂。现代陈伯勤主张治痹宜活血。娄多峰《痹证治验》首先将瘀血痹作为独立的痹病提出，娄玉钤《中国风湿病学》最早完备其理法方药。

西医学的银屑病关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、结节性红斑、系统性硬化症、混合性结缔组织病、抗磷脂综合征、创伤性关节炎、系统性红斑狼疮及各种血管炎等均可出现瘀血痹表现［4］。

1 病因病机

瘀血作为病理产物，亦可作为致病因素，导致痹病的发生，即瘀血痹。如明·吴崑《医方考》曰：“瘀血，湿痰畜于肢节之间而作痛。”因此，瘀血痹的病因，即导致瘀血形成的原因，主要有以下几个方面。

1.1 六淫致瘀 风、寒、湿、热、燥、火六淫邪气侵犯人体，影响气血的正常运行，而致瘀血痹阻肢体关节，进而致痹。如《灵枢·痈疽》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行。”《圣济总录》曰：“若风气身体疼痛，血脉凝滞，手足无力。”明·薛己《校注妇人良方》曰：“风寒伤肾膂作痛，或闪挫气滞，血瘀者。”《证治准绳》曰：“风湿客于肾经，血脉凝滞，……皮肤不仁，遍身麻木，上项头目虚肿，耳内常鸣，下注脚膝重痛少力，行履艰难，项背拘急，不得舒畅。”

1.2 七情致瘀 当七情太过或不及，影响到气血的运行和脏腑的功能活动。如思则气结伤脾、怒则气上伤肝等，气机逆乱，气滞血瘀，气郁痹阻，而致痹病。如宋·严用和《济生方》曰：“郁怒忧思，或因闪肭扑，……气滞腰痛。”《仁斋直指方论》曰：“郁怒伤肝，发为腰痛。”明·李梴《医学入门》曰：“瘀血痛有常处，或忧思逆郁而得。”“经络凝滞，血脉不贯。”皇甫中《明医指掌》曰：“血郁经络作痛。”清·李中梓《证治汇补》曰：“恼怒而痛者，肝火盛者。”

1.3 劳伤致瘀 过度劳累，或姿势不当，导致慢性或局部劳损，气血不畅，瘀血壅滞，进而致痹；或外伤引起局部肌肉瘀血肿痛，进一步导致痹病的发生。如《圣济总录》曰：“拗折伤肿，瘀血攻痛。”明·徐春甫《医统》曰：“凡坐卧及倚靠之久而致经络气血不通，即麻而木，可见其郁滞也。”

1.4 正虚致瘀 正气亏虚，或病后产后，气血不足，无力推动血行，瘀血阻滞，而致痹；或正虚邪侵，脉络瘀阻而致痹。如清·叶天士《临证指南医案》曰：“大凡经主气、络主血，久病血瘀。”“初为气结在经，久则血伤入络。”“经年宿病，病必在络。”陈伯勤认为：“痹证日久，伤及气血者，正虚邪恋，筋骨失养，以致骨节酸痛，屈伸不利，应从血治。”

综上所述，本病病因有六淫致瘀、七情致瘀、劳伤致瘀、正虚致瘀等，但概括起来不外“虚邪瘀”［5］三个方面。在虚邪瘀三者之中以瘀为主，虚邪兼存。其基本病机是瘀血痹阻。本病多为实证，或虚实夹杂之证。实以瘀血为主，兼见寒热湿痰及气滞（郁）；虚实夹杂是指正虚与瘀血并存，其虚可为气虚、血虚、阴虚、阳虚等。其病位在肢体、关节、筋骨，可累及心肝肾脾（胃）等脏腑。

2 诊断要点

本病多由痹久入络引起，也有因外伤或邪实致瘀进而致痹。因此，本病多有外伤史，或久痹不愈史，或出血史，或妇女经带胎产史，或精神异常史等。多以肢体关节、筋骨肌肉刺痛，痛处不移，夜间为甚；痛处拒按，局部肿胀，皮色紫黯，局部可有瘀斑或硬结，甚或关节畸形等为主要表现。可伴见肌肤甲错或干燥无光泽，口干不欲饮；舌质暗有瘀斑，脉涩或细涩。

3 辨证论治

本病辨证主要辨寒热和兼夹。辨热证血瘀多由热邪、温毒等所致，除瘀血痹病的见证外，多伴热证的表现；寒证血瘀多因感受寒邪引起，除瘀血痹病的见证外，兼有寒证的表现。兼夹有兼寒、兼湿、兼热、兼痰、兼气滞、兼气虚、兼血虚、兼阴虚、兼阳虚之不同，根据所兼夹内容的特征，不难辨别。

瘀血痹的治疗以活血化瘀为基本原则。实证则活血化瘀为主兼祛邪；虚实夹杂者活血化瘀兼扶正。血瘀为主者活血化瘀；兼热者清热化瘀，兼寒者散寒化瘀，兼湿者利湿化瘀，兼痰者祛痰化瘀，兼气滞者理气化瘀，兼气虚者补气化瘀，兼血虚者补血化瘀，兼阴虚者滋阴化瘀，兼阳虚者温阳化瘀等。本病按“虚邪瘀”辨证可分为7型。

3.1 瘀血痹阻证 肢体关节刺痛、肿胀，或有瘀斑，痛处固定、拒按；肌肤甲错或干燥无光泽，口干不欲饮；舌质紫黯或有瘀斑，舌苔薄，脉沉涩，或细涩。以肢体关节刺痛、肿胀，或有瘀斑，痛处固定、拒按為本证辨证要点。

分析：本证多为外邪侵入体内，痹阻经脉，气血不畅，瘀血停聚，或痹久致瘀而成。瘀血痹阻，不通则痛，故见肢体关节刺痛，固定不移；血瘀实邪聚集不散，故局部肿胀、拒按；瘀血阻络，津液不能上承，故口干不欲饮；血行不畅，气血不能外达，肌肤失荣，故见皮肤干燥无光泽或肌肤甲错，有瘀斑；舌质紫黯有瘀斑、脉涩均为瘀血痹阻之象。

治法：活血化瘀，通痹活络。

方药：化瘀通痹汤（《痹证治验》）加减。方中丹参、当归、鸡血藤、制乳香、制没药、延胡索、香附活血化瘀，通痹止痛；透骨草通经活络；甘草调和诸药。全方具有活血化瘀、通痹活络的作用。

临证尚可选用桃红四物汤（《医宗金鉴》）、活络效灵丹（《医学衷中参西录》）加减。

3.2 血瘀寒凝证 肢体关节刺痛、冷痛，痛剧，痛处固定，局部冷感；关节屈伸不利，痛处不红不热，逢寒加剧，得热痛减，昼轻夜重，皮色暗紫；舌质淡黯有瘀斑、苔白，脉弦紧。以肢体关节刺痛、冷痛，痛剧，痛处固定，局部冷感为本证辨证要点。

分析：寒邪致病，易伤阳气，气血凝滞，瘀血与寒凝痹阻，故见肢体关节刺痛、冷痛，剧痛，痛处固定、不红不热，屈伸不利，局部冷感；得热气血流行通畅，故痛可暂减；夜间属阴，寒邪、瘀血均为阴邪，阴邪旺于阴分，故遇寒后痛剧，昼轻夜重；皮色紫黯，舌质淡黯有瘀斑、苔白，脉弦紧均系血瘀寒凝之象。

治法：活血化瘀，散寒通络。

方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）合乌头汤（《金匮要略》）加减。方中桃仁、红花、当归、川芎、五灵脂、没药活血化瘀，通络止痛；川牛膝、地龙通利经络；秦艽、羌活祛风除湿散寒；川乌、麻黄温经散寒，两药配合搜剔入骨之寒邪；黄芪益气固卫；白芍养血；甘草、蜂蜜缓痛解毒。全方共奏活血化瘀、散寒通络之效。若痹痛以肩肘等上肢关节为主者，加威灵仙、姜黄、白芷；以膝、踝等下肢关节为主者，加独活、防己、萆薢；以腰背为主者，加杜仲、桑寄生、续断、淫羊藿；痹久气血不足者，加党参、黄芪、白术、鸡血藤。

临床尚可选用温经汤（《金匮要略》）加减。

3.3 血瘀湿阻证 肢体关节刺痛、重着，痛处固定；肌肤麻木不仁，或患处肿胀，活动不利，身困，纳呆、腹胀、大便稀薄；舌质黯淡，苔白腻，脉濡缓涩。以肢体关节刺痛、重着，痛处固定为本证辨证要点。

分析：湿为阴邪，重浊黏滞，易阻遏气血，湿阻血瘀，故见肢体关节肌肉刺痛，痛有定处；湿邪停滞，气血运行不畅，故见肢体关节肌肉重着、肿胀，肌肤麻木不仁，活动不利，身困；湿邪困脾，运化失职，故见纳呆、腹胀、大便稀薄；舌黯淡苔腻、脉濡缓涩均为血瘀湿阻之征。

治法：活血化瘀，除湿通络。

方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）合苏羌达表汤（《重订通俗伤寒论》）加减。方中桃仁、红花、熟地黄、川芎、当归、赤芍活血化瘀通络，使瘀血消散，脉络通畅；苏叶、防风、羌活、白芷祛风胜湿；杏仁、生姜、茯苓皮、橘红祛湿化痰；加萆薢、石菖蒲除湿通络。两方合用，具有活血化瘀、除湿通络之功。

临床尚可选用麻黄温痹汤（《千家妙方》）加减。若瘀血湿痰于肢节之间作痛者，宜赶痛汤（《医方考》）。

3.4 瘀热痹阻证 肢体关节刺痛、热痛，痛处固定；或双手白紫相间，手足瘀点累累，肌肤紫斑，或两腿网状青斑，烦躁多怒，身热汗出，口糜口疮，小便短赤；舌质红有瘀斑，苔黄，脉弦数，或涩数。以肢体关节刺痛、热痛，痛处固定为本证辨证要点。

分析：痹病日久不愈，瘀血已成，复感热邪，或感风寒湿之邪，郁而化热，瘀热相结，痹阻经络关节，故见肢体关节刺痛、热痛，痛处固定；瘀热痹阻肌表脉络，故见双手白紫相间，手足瘀点累累，肌肤紫斑，或两腿网状青斑；热邪外蒸内扰，则烦躁易怒，身热汗出，口糜口疮，小便短赤；舌红苔黄或有瘀斑，脉弦数或涩数均为瘀热痹阻之象。

治法：活血化瘀，清热凉血。

方药：清痹汤（《娄多峰论治痹病精华》）加减。方中忍冬藤、土茯苓清热解毒、通经疗热痹；络石藤、老鹳草均性平，祛风除湿通络而不助邪热；丹参、赤芍、牡丹皮、鸡血藤活血化瘀，凉血通络；香附理气通络。全方共奏活血化瘀、清热凉血之效。若见风热表证者，加金银花、连翘；气分热盛者，加石膏、知母。

临床尚可选用玉女煎（《景岳全书》）、清热散结汤（《娄多峰论治痹病精华》）加味。

3.5 血瘀气滞证 肢体关节刺痛、胀痛，痛处固定，昼轻夜重；局部肿胀或有瘀斑、硬结，精神抑郁，性情急躁、胸胁胀痛，善太息；舌质紫黯，或有瘀点，苔薄白，脉弦或涩。以肢体关节刺痛、胀痛，痛处固定，昼轻夜重为本证辨证要点。

分析：本证多见平素情志不遂者，日久气滞血瘀，经气失和，又易感受外邪或外邪闭阻而致痹；血瘀气滞，经络不通，故见肢体关节刺痛、胀痛，痛处固定，昼轻夜重；瘀血停滞，故见局部肿胀或有瘀斑、硬结；局部胀痛，精神抑郁，急燥易怒，胸胁胀痛，善太息，为气滞之象；舌质紫黯有瘀点、脉弦或涩均为血瘀气滞之象。

治法：活血化瘀，理气通络。

方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。本方由桃红四物汤合四逆散加味而成。桃红四物汤活血化瘀；四逆散疏肝解郁；配伍桔梗、川牛膝理气活血、调和升降；加鸡血藤、桑枝、羌活、独活、防风通络蠲痹。全方共奏活血化瘀、理气通络之功。

临床尚可选用复元活血汤（《医学发明》）加减。

3.6 血瘀正虚证 肢体关节刺痛，痛处固定拒按，有瘀斑，或关节变形，持久不愈；气短乏力，或面色无华，或五心烦热，或四肢不温，肌肤麻木，甚或肌萎著骨，面色黧黑，头晕，汗出，女子闭经、痛经；舌质黯淡，有瘀斑或瘀点，脉沉涩，或沉细无力。以肢体关节刺痛，痛处固定拒按，有瘀斑，或关节变形，持久不愈為本证辨证要点。

分析：正虚则气血或阴阳不足，血行缓慢，脉道不利而致瘀，或久痹致瘀，或瘀久致虚。瘀血痹阻不通，故见肢体关节刺痛，痛处固定且拒按，甚则关节变形，局部瘀斑，面色黧黑；气血亏虚，肌肉筋脉失养，则肌肤麻木，甚则肌萎著骨，女子闭经或痛经；气虚者则见气短乏力，汗出；血虚者则见面白无华，头晕，肌肤麻木；阴虚者则见五心烦热；阳虚者则见四肢不温；舌质黯淡有瘀斑、脉涩无力均乃血瘀正虚之征。

治法：活血化瘀，扶正通络。

方药：补阳还五汤（《医林改错》）加减。方中黄芪用量独重，以大补元气，使气旺血行，祛瘀而不伤正；辅以当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙活血通络；秦艽、络石藤祛风除湿，通络蠲痹。合而为剂，可使气旺血行，瘀去络通。若脾胃气虚者，加党参、白术；阳虚者，加制附子；腰背疼痛者，加怀牛膝、川续断；下肢痛者，加独活、薏苡仁、苍术；气阴两虚多汗、心悸者，可合生脉散（《医学启源》）加减。

临床尚可选用独活寄生汤（《备急千金要方》）加减。若血气涩滞，手足拘挛，风寒湿痹等，宜三痹汤（《冯氏锦囊秘录》）。

若血虚血瘀，见面白无华，头晕目眩、心悸失眠者，宜活血养血、柔筋通络，方用圣愈汤（《医宗金鉴》）、当归补血汤（《内外伤辨惑论》）加减；若阴虚血瘀，见形体消瘦，头晕，五心烦热，舌红少苔，脉弦细数者，宜活血通络、滋阴清热，方用活络效灵丹（《医学衷中参西录》）合青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）加减；若阳虚血瘀，见面色淡黯无华，四肢不温，便溏者，宜温阳祛寒、活血通络，方用附子汤（《伤寒论》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。

3.7 痰瘀互结证 肢体关节刺痛、顽麻、僵硬，甚则变形，痛处固定，有痰核、瘀斑；关节肿胀，屈伸不利，肌肤紫黯，有硬结或结节，面色黧黑，眼睑浮肿，或胸闷痰多，纳呆；舌质紫黯或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。以肢体关节刺痛、顽麻、僵硬，甚则变形，痛处固定，有痰核、瘀斑为本证辨证要点。

分析：瘀血内阻，影响水湿代谢，聚而生痰；痰湿内阻，影响血流，滞而为瘀；痰瘀有形之邪痹阻，瘀阻脉络，故见肢体关节刺痛、顽麻、肿胀，痛处固定；痰瘀深入筋骨，故见关节僵硬，屈伸不利，甚则变形；痰瘀留于肌肤，则见面色黧黑，肌肤紫黯，痰核、硬结、结节或瘀斑；舌质紫黯或有瘀斑、脉弦涩为血瘀之象；眼睑浮肿、胸闷痰多，纳呆，舌苔腻乃痰湿为患之征。

治法：活血行瘀，化痰通络。

方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）合导痰汤（《济生方》）加减。方中桃仁、红花活血行瘀，通络止痛；当归、赤芍、川芎、生地黄活血养血；半夏、陈皮燥湿化痰；茯苓健脾渗湿，以断生痰之源；天南星伍半夏燥湿化痰之力强；枳实配陈皮行气之力增；加威灵仙、独活、木瓜祛风湿，通经络。全方共奏活血行瘀、化痰通络之效。若痰瘀互结，留恋病所者，可用破血散瘀搜风之品，如炮山甲、土鳖虫、蜈蚣、乌梢蛇。

临床尚可选用身痛逐瘀汤（《医林改错》）合豁痰汤（《杂病源流犀烛》）加减。若中风手足不仁，经络有湿痰死血，宜活络丹（《太平惠民和剂局方》）；若身及胁走痛，痰挟死血者，宜控涎散（《丹溪心法》）。

4 病案举例

患者，女，29岁，1992年5月15日初诊。以周身痛伴下肢结节红斑2年为主诉。1990年8月，患者产后未满20 d，突然见双足跟剧痛。半个月后全身多关节肌肉疼痛，双下肢结节性红斑。此后病情时重，终年不止，曾在当地市级医院按风湿病给予激素等药治疗，效不明显，近2个月以抗炎镇痛药维持。现症见：全身多关节肌肉疼痛、肿胀明显，呈跳痛，热痛。双下肢肌肤红斑高起，压之顽硬疼痛。全身发热（体温39 ℃），肢体沉重倦乏或麻，皮肤痒，纳呆，头痛失眠，眼红，口糜，咽痛。月经有血块，面颊有瘀血丝。舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑数。实验室检查：血红蛋白125 g·L-1，白细胞计数10.1×109·L-1，中性粒细胞百分比61%，淋巴细胞百分比31%，嗜酸性粒细胞百分比8%，红细胞沉降率28 mm·h-1，抗链球菌溶血素“O”阳性，类风湿因子阴性。诊断：瘀血痹（结节性红斑），证属血瘀热邪阻遏经脉。治宜化瘀清热通络。处方：当归20 g、丹参20 g、鸡血藤20 g、桃仁9 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、忍冬藤30 g、络石藤20 g、萆薢20 g、木瓜18 g、怀牛膝12 g、甘草6 g。10剂，水煎服。

1992年7月6日二诊，患者关节肿痛、结节红斑消失，热退。继服上方10剂。

1992年12月2日来述，停药4个月余，上症未发作。

按语：本案西医诊断为结节性红斑；中医诊断为瘀血痹，瘀热痹阻证。本案由于产后多虚多瘀，易招外邪，邪闭肌肤，郁而化热，热瘀痹阻经络，则身痛肿、发热，痒麻；热瘀局部则见结节红斑，此血瘀为病之關键，邪闭为症之原因，故治疗以活血化瘀、清热通络为主［6］。方中当归、丹参、鸡血藤、桃仁、怀牛膝活血化瘀为主；牡丹皮、赤芍、忍冬藤、络石藤清热通络；萆薢、木瓜祛湿通络；甘草调和诸药，并扶正补虚。本方以活血化瘀为主，兼祛热邪；但同时把扶正补虚寓于其中，体现虚邪瘀的辨证精髓；诸药配合，治疗获得佳效。

5 预防与护理

注意冷暖，调节寒湿，防止外邪侵袭。少食肥甘油腻及辛辣刺激之品。保持精神愉快，防止情志内伤。及时正确地治疗各种疾病，以免久病导致血瘀；避免外伤。平时适当锻炼，增强人体正气。病情轻者可适当活动；病情重者需要适当休息，或卧床治疗；重视综合治疗［4］。

6 结 语

瘀血痹病位较广，瘀血较突出，多见于风湿病的中晚期，治疗较为困难。瘀血痹病位在肢体关节筋骨，可累及心肝肾脾（胃）等脏腑。病因多为六淫致瘀、七情致瘀、劳损致瘀、正虚致瘀等，但概括起来不外“虚邪瘀”，三者以瘀为主，虚邪兼存。基本病机是瘀血痹阻。本病多为实证，或虚实夹杂之证。实以瘀血为主，兼见寒热湿痰及气滞（郁）；虚实夹杂是指正虚与瘀血并存，其虚可为气虚、血虚、阴虚、阳虚等。瘀血痹的治疗以活血化瘀为基本原则。实证以活血化瘀为主兼祛

邪；虚实夹杂者活血化瘀兼扶正。血瘀为主者活血化瘀；兼热者清热化瘀，兼寒者散寒化瘀，兼湿者利湿化瘀，兼痰者祛痰化瘀，兼气滞者理气化瘀；兼气虚者补气化瘀，兼血虚者补血化瘀，兼阴虚者滋阴化瘀，兼阳虚者温阳化瘀等。瘀血痹病程长，因此需要长期治疗，才可能趋于好转或治愈。瘀血痹要尽早控制病情，及时积极正确治疗，注意针灸理疗等综合治疗的应用；同时重视情志的调护，有利于康复。

参考文献

［1］ 李满意，娄玉钤.瘀血痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2017，6（5）：51-56.

［2］ 娄玉钤，李满意.三因三候痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2013，2（10）：50-58.

［3］ 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨［J］.风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 娄玉钤.中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：12，262-271.

［5］ 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究［J］.风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1994：132-133.

收稿日期：2022-12-01；修回日期：2023-01-10