椎旁肌间隙入路单侧改良经椎间孔入路腰椎椎间融合术治疗单节段退行性腰椎管狭窄症的疗效观察

李大为　崔超

【摘要】目的 观察分析椎旁肌间隙（Wiltse）入路单侧改良经椎间孔入路腰椎椎间融合术（TLIF）应用在腰椎管狭窄症（单节段）的治疗效果，为临床提供参考。方法 选取2021年10月至2022年6月淄博市中医医院52例单节段退行性腰椎管狭窄症（DLSS）患者为研究对象，以随机数字表法分为参照组（采用后正中入路TLIF手术，26例）和实验组（采用Wiltse入路TLIF手术，26例），观察两组患者的治疗情况。结果 实验组患者日本骨科协会腰椎评分（JOA）高于参照组（P<0.05）。实验组患者手术时间、术后下地时间及住院时间短于参照组（均P<0.05），少于参照组（均P<0.05），视觉模拟量表（VAS）疼痛评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）、并发症发生率均低于参照组（均P<0.05）。结论 将Wiltse入路单侧改良TLIF手术应用于腰椎管狭窄症（单节段）可有效缓解患者腰腿疼痛、改善腰椎功能、降低并发症发生率。

【关键词】Wiltse入路；TLIF手术；单节段；腰椎管狭窄症

中图分类号：R681.5 文献标识码：A 文章编号：2096-2665.2023.24.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.24.020

退行性腰椎管狭窄症（Degenerative Lumbar Spinal Stenosis ，DLSS）为脊柱外科常见疾病，临床表现为腰骶疼痛、双下肢麻木、间歇性跛行等，影响患者正常生活。保守治疗虽可缓解DLSS症状，但对于神经症状较明显、保守治疗效果较差的患者而言，依旧需给予手术治疗[1-2]。现阶段，后正中入路经椎间孔入路腰椎椎间融合术（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）已经是临床公认的DLSS治疗方法，该方法能将神经根完全暴露，通过彻底减压降低损伤，可有效缓解腰痛症状、提升患者生活质量。但此种传统入路治疗易损伤椎旁肌，需积极探究新的入路方式[3-4]。椎旁肌间隙（Wiltse）入路方式不易对椎旁肌造成较大影响，可帮助患者更快恢复肢体功能。基于此，本研究选取52例DLSS（单节段）患者，分析两种手术入路的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年10月至2022年6月淄博市中医医院收治的52例DLSS（单节段）患者為研究对象。以随机数字表法分为参照组（采用后正中入路TLIF手术，26例）和实验组（采用Wiltse入路TLIF手术，26例）。参照组患者中男性16例，女性10例；年龄50～73岁，平均年龄（61.23±3.56）岁。实验组患者中男性17例，女性9例；年龄52～75岁，平均年龄（61.45±3.78）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》[5]伦理学相关要求且经淄博市中医医院医学伦理委员会批准，患者及家属对研究知情同意并签署知情同意书。纳入标准：

①符合《退行性腰椎管狭窄症：NASS循证医学指南解读》[6]中单节段DLSS的诊断标准，且经腰椎CT、MRI等影像学确诊；②经3月以上保守治疗无效者；③无手术禁忌者。排除标准：①合并严重脊柱畸形、关节突关节退变、增生包裹等疾病者；②存在脊柱手术史、腰椎骨折史者。

1.2 手术方法 参照组患者实施后正中入路TLIF手术。于C形臂×射线机透视引导下对责任节段进行定位，切口位置为腰椎后正中部位，自皮肤、皮下组织、胸腰筋膜顺序逐层切开，剥离椎旁肌，将目标节段椎板至关节突、横突充分暴露，做好椎弓根定位，将双侧椎弓根螺钉钉入。后针对病变关节突实施切除，使椎间孔、椎间盘充分暴露，通过椎间孔减压扩大椎管，对骨化黄韧带进行去除。对椎间盘、软骨终板做好刮除，充分暴露新鲜骨质。最后将椎间高度撑开，将自体骨粒置入，放入椎间融合器并实施加压固定处理，使用生理盐水对切口进行冲洗，置入引流管并做好切口缝合。

实验组患者实施Wiltse入路TLIF手术。采用C形臂×射线机透视引导对责任节段位置进行确定，自双侧棘突旁作纵向切口，逐层做好组织分离，显露多裂肌与最长肌的间隙。采取钝性分离方式将病变椎体、下位椎体关节突进行暴露，定位椎弓根后将椎弓根螺钉置入。在责任间隙的上下椎体置入4枚螺钉，并在透视下保证螺钉放置的满意度。在减压侧自外向内做好关节突、椎板部分多裂肌附着处的适度剥离，同时将减压区域暴露，以改良TLIF术咬除病变椎体的下关节突、下位椎体上关节突，切除病变黄韧带，将椎间孔、椎管显露后实施双极电凝止血。使用神经剥离针对神经根进行探查，取出突出髓核。完成间隙处理后保留骨性终板，打压椎间植骨，置入椎间融合器，对其实施加压固定，透视获得满意后，使用生理盐水对切口实施冲洗，置入引流管并做好切口缝合。

两组患者均在手术后接受抗生素治疗，依据恢复情况做好功能锻炼，于手术后半年观察相应指标。

1.3 观察指标 ①手术相关指标：以术中出血量、手术时间、引流量、术后下地时间、术后住院时间为主要评估指标，比较两组患者的手术情况。②疼痛程度：以视觉模拟量表（VAS）疼痛评分[7]为评估依据，于术前、术后分别对两组患者腰痛、腿痛程度进行评估。分值范围0～10分，分值越高，患者疼痛程度越高。③腰椎功能：以日本骨科协会腰椎评分（JOA）[8]、Oswestry功能障碍指数（ODI）[9]为依据评估两组患者术前、术后腰椎功能。其中，JOA评分由10个项目构成，总分值介于0～29分，分值低者代表腰椎功能处于较差水平；ODI评分介于0～50分，分值高者代表功能丧失程度较高，腰椎功能处于较差水平。④并发症发生情况。并发症包括切口感染、神经损伤、椎旁肌群功能障碍、顽固性腰痛等。总发生率为各项并发症发生例数之和占总例数之百分比。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实验组患者手术时间、术后下地时间、术后住院时间均短于参照组，引流量少于参照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者手术前后腰痛、腿痛VAS评分比较 手术前两组患者腰痛和腿痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。手术后，实验组患者腰痛、腿痛VAS评分低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者手术前后JOA、ODI评分比较 手术前两组患者JOA、ODI评分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；手术后，实验组患者JOA评分高于参照组，ODI评分低于参照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者术后并发症发生率比较 实验组患者术后并发症总发生率低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

腰椎管狭窄症是指腰椎管内椎间孔、神经管的一个或多个节段平面管腔出现狭窄的现象，对脊髓、神经根等产生压迫性影响，进而引发相应神经功能障碍[10]。该病的发生与退行性、先天性、外伤性、感染、肿瘤等因素相关，以退行性因素为多见，多被称为DLSS，以中老年为主要发病群体，且好发于男性。但因当代人们生活、工作方式的转变，DLSS发病呈年轻化趋势[11]。因此，须尽早发现DLSS并采取适当治疗方式改善患者症状，提升日常生活质量。

虽然大部分DLSS患者可经保守治疗手段实现症状改善，但无法对管道狭窄、腰椎不稳等问题进行根本性解决，仍需采取手术手段。传统后正中入路TLIF术是治疗DLSS主要手段，能够将解剖结构充分显露，不易对重要器官组织产生损伤性影响，但此种术式需对椎旁肌肉进行大面积、深度剥离，易加大并发症发生风险，因此需寻找新的手术入路来改善治疗效果。Wiltse于1988年提出多裂肌、最长肌间的间隙可作为手术入路，将其应用在TLIF术中能够有效缓解原本并发症问题，特别是在微创技术的不断发展下，Wiltse入路的优势更明显。

本研究结果显示，实验组患者手术时间、术后下地时间、术后住院时间均短于参照组，引流量少于参照组。这提示采取Wiltse入路可改善围手术期相关手术指标、缩短患者恢复时间、获得较好的预后效果，该结果与谭兵[12]等人研究报道相符。究其原因，Wiltse入路单侧改良TLIF术可利用微创手段于多裂肌、最长肌之间的间隙实施手术，更易到达关节突关节，可最大限度地降低肌肉牵拉、剥离的风险，减少神经损伤、出血量，使后柱复合体完整性得到有效保证。手术后实验组患者腰痛、腿痛VAS评分、ODI评分低于参照组，JOA评分高于参照组。这表明Wiltse入路TLIF术能够缓解患者腰痛、腿痛症状，并改善腰椎功能，与李伟三[13]的研究结果相符。究其原因，Wiltse入路单侧改良TLIF术于肌间隙构建手术通道，可有效降低腰神经后支损伤，降低腰背疼痛发生风险。此外，相较于参照组患者，实验组并发症发生率明显较低，说明Wiltse入路TLIF术可有效减少并发症发生风险。究其原因，实施Wiltse入路手术可最大程度地降低多裂肌损伤，降低不良事件发生率，显示出明显手术安全性[14]。

综上所述，DLSS患者采用Wiltse入路单侧改良TLIF术，手术相关指标得到改善，腰腿疼痛症状有所缓解，腰椎功能得到改善，术后并发症发生风险降低，建议临床推广使用。

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作者简介：李大为，大学本科，副主任医师，研究方向：创伤、关节、脊柱疾病的诊断与治疗。

通讯作者：崔超，硕士研究生，主治医师，研究方向：骨科疾病的诊断与治疗。E-mail：zm7620@126.com