癌症患儿癌因性疲乏影响因素及非药物干预的研究进展

唐 莉,毛孝容,温贤秀,徐欣怡,毛 琴

(四川省医学科学院·四川省人民医院 a.儿科,b.护理研究中心,c.护理部,四川 成都 610072)

据世界卫生组织(WHO)报道[1],全球每年约40万名0～19岁儿童和青少年被诊断为癌症,最常见的类型为白血病、脑癌、淋巴瘤。癌症是导致15岁以下儿童死亡的第二大原因[2],对儿童的生命健康造成了严重威胁。随着现代诊疗技术及护理技术的快速进步,癌症患儿的生存率和治愈率不断提高,我国癌症患儿五年生存率已达到72%,欧美发达国家甚至接近80%[3],但罹患癌症及癌症治疗导致患儿发生各种并发症,如营养不良、睡眠障碍、焦虑、抑郁、疲乏等。癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)是癌症患儿最常见的副作用之一,发生率为35.6%～93%[4, 5],其不仅会影响癌症患儿的情绪和睡眠,而且会导致患儿无法从事日常活动,且这种不良影响会持续数个月甚至数年,严重影响患儿的生活质量和后期康复。本文旨在对癌症患儿CRF的影响因素及非药物干预方法进行综述,以期为后续研究及相关临床护理实践提供参考。

1 CRF的定义

目前CRF尚无明确、统一的定义。Hockenberry等[6]于1998年首次提出了有关儿童和青少年癌症患者疲乏的概念。在儿童癌症患者中,疲乏被定义为严重的身体疲乏感或身体活动困难,如四肢活动受限、睁眼困难等。对青少年癌症患儿而言,疲乏主要表现在身体、精神和情绪三个方面。美国国家综合癌症网发布的最新指南指出,CRF是个体主观感受到的身体、情感和(或)认知疲乏,这种疲乏与癌症本身及其治疗密切相关,但跟最近的活动不成正比,且干扰正常身体功能[7]。与一般疲乏不同的是,CRF使患者感到更痛苦,持续时间更长久,且不能通过休息缓解。

2 CRF的影响因素

2.1 社会人口学因素周红花等[8]研究发现,患儿年龄越大,CRF程度越重。这可能是因为随着年龄的增长,患儿的认知功能不断完善,对自身形象的改变愈加敏感且要求更高,使其负面情绪增加,导致CRF加重。但Hockenberry等[9]研究提出,年龄与CRF的严重程度并无相关性。这可能与各研究使用的量表不同,而每个量表测量的CRF维度与年龄的相关性存在差异有关,也可能是因为其研究对象的年龄偏小,对自身的症状和感受描述不完整有关。因此,CRF是否与患儿年龄相关以及患儿年龄如何影响其CRF有待进一步深入探讨。另有研究[10]指出,对癌症患儿而言,女孩比男孩更容易发生CRF。这可能是因为化疗使患儿发生脱发、肥胖等身体形象变化,而女性往往对此更在意,更关注自己的外表,因而对其造成了心理困扰,并使得治疗过程中的CRF加重。还有研究发现,不同家庭收入的癌症患儿CRF水平也有差异,家庭收入低的患儿发生CRF、抑郁情绪的可能性更高[11]。家庭收入是癌症患儿获得优质医疗条件及生活方式的重要保障。因此,医护人员在护理实践中应当对家庭收入较低的女性癌症患儿给予更多关注,争取早期识别CRF并采取针对性的干预措施,从而提升其CRF水平,进而提高生活质量。

2.2 治疗相关因素癌症患儿通常采用以化疗为主的综合治疗。一项Meta分析[12]显示,接受放化疗的患儿CRF发生率明显高于采取手术治疗的患儿(OR=2.25)。这可能是因为接受放化疗的患儿相比手术而言,更容易发生恶心、呕吐等消化道症状,以及脱发、口腔黏膜炎等其他不良反应,进而导致其发生营养不良、焦虑、乏力等不适。同时,相关研究[13]也表明,在新一轮化疗周期开始后的最初几天,癌症患儿的CRF最严重,且在激素治疗期间会出现一次高峰,但随着治疗时间的推移,CRF水平逐渐降低。这可能是因为激素使癌症患儿的睡眠-觉醒节律受到严重干扰(入睡困难、半夜醒来的频率增加,以及白天过度嗜睡),使其身体活动水平降低,进而导致CRF水平上升所致。因此,医护人员应根据患儿的治疗方式、治疗阶段和用药情况重点关注其是否发生CRF及变化轨迹,这有助于我们理解癌症患儿CRF的发生机制和规律,提高对高危患儿的识别能力,同时为制定干预方案提供依据。

2.3 相关并发症因素癌症治疗,特别是化疗导致的恶心、呕吐、食欲下降等胃肠道症状群导致癌症患儿表现出高水平的CRF[8]。原因可能是恶心、呕吐等症状使患儿进食减少,不能满足正常的机体需求,导致营养不良,进而加重CRF程度。Yeh等[13]对癌症患儿新一轮化疗前后CRF的研究证明,贫血也是引起患儿CRF的主要原因之一。这可能是因为化疗药物引起骨髓抑制,导致患儿出现贫血,血红蛋白含量降低,其携带氧气供应全身组织的能力减弱,引起CRF。儿科临床医护人员在工作中应特别关注患儿是否存在胃肠道症状群,积极采取有效的措施预防或减轻其发生,同时注意密切监测患儿的血常规,了解是否存在贫血并及时给予处理,从而达到预防和减轻癌症患儿CRF的目的。

2.4 心理因素癌症的诊断和治疗不仅使患儿身体承受着巨大的痛苦,也会使其心理受到严重的刺激,由此可能导致其负性情绪不能及时缓解,增加CRF的发生率或使其程度加重。正在接受癌症治疗的患儿中,超过50%的患儿在住院期间曾出现过抑郁症状,几乎所有的患儿表现出不同程度的悲伤和担忧[14]。Ho等[15]研究发现,抑郁是CRF的重要危险因素,抑郁程度与CRF水平呈正相关(P<0.01),同时,CRF也会导致抑郁情绪的产生,两者相互作用、相互影响。因此,为了从根本上缓解癌症患儿CRF的程度,家属及医护人员应当密切关注患儿的心理和情绪变化,了解其情绪变化的真正原因,积极疏导患儿的负性情绪,必要时进行专业的心理治疗,并在未来工作中进一步探讨心理因素导致患儿发生CRF的发生机理,为后续研究提供理论支持依据。

3 癌症患儿癌因性疲乏的非药物干预方法

3.1 运动疗法

3.1.1有氧运动 适于癌症患儿的有氧运动包含步行、慢跑、骑自行车等。Hooke等[16]针对在治疗期间的急性淋巴细胞白血病患儿采取了以下运动方案:由物理治疗师根据患儿干预前三天的步数与其父母共同制定患儿每周的目标步数,共计2周,并用健身追踪器来记录其运动情况。结果显示,每周步数越多的患儿其CRF程度越低。Su等[17]研究表明,对患儿采取每周5次、每次20～60 min、持续6周的步行结合健康教育有助于提高其活动耐力,改善CRF。Li等[18]在中国香港将9～16岁有CRF症状且过去六个月内未进行运动干预的癌症幸存者分为试验组和对照组。试验组采取破冰和团队建设游戏、穿梭跑、攀岩等为期24周的冒险活动;对照组采取健康讲座或象棋、卡通电影展等休闲活动。结果显示,试验组的CRF水平显著改善(P<0.001)。不管是步行,还是慢跑或者其他形式的有氧运动,都比较安全,且可操作性强,对患儿的身体功能状态要求较低,适用于癌症患儿的各个治疗阶段,是值得在临床上推荐的干预方法。但是,在为患儿实施运动方案过程中,医护人员应该密切监测相关健康指标,如血小板指数,以防止严重并发症发生。目前,关于有氧运动在癌症患儿症状管理方面的研究尚处于探索阶段。医务人员未来可根据患儿的年龄、身体状态、治疗阶段、个体喜好等制定个性化的运动方案,进而提高患儿的机体功能,缓解CRF。

3.1.2联合训练 联合训练是由几种运动方式相结合组成。在癌症患儿的研究中,最常见的类型为有氧运动联合抗阻运动。Stossel等[19]发现,每周3次,每次40～60 min,持续6～8周的有氧运动(如步行,球类运动)联合中等强度的阻力训练(如举哑铃、弹力带训练等)可以改善癌症患儿的CRF,并且能够增强活动耐力和下肢肌肉力量。Lam等[20]研究也证实了联合训练的益处,即中等强度的有氧运动联合抗阻训练,持续6个月,有助于缓解癌症患儿的CRF,提高自我效能感及生活质量。虽然联合训练能有效的缓解癌症患儿的CRF,但目前的研究对联合训练的形式探索较少,且各研究之间的干预时长、频率等存在着较大的差异,其联合训练促进癌症儿童CRF改善的机制尚不清楚。今后需要更多严谨、科学的研究来进一步探索适合癌症患儿联合训练的模式、强度、频率、持续时间等,以便制定合理、规范的运动处方。

3.1.3瑜伽 瑜伽是将呼吸调节、视觉想象、冥想等减压技巧,以及各种姿势相结合,常常作为癌症患者焦虑、抑郁、认知障碍、睡眠-觉醒障碍等的干预手段。Spector等[21]回顾分析了8项评价瑜伽对癌症患儿作用效果的非随机单臂实验,结果表明癌症患儿进行瑜伽是安全可行的。在癌症患儿中探索个性化的瑜伽项目不仅可减轻癌症患儿的CRF水平,而且有助于改善其焦虑情绪和睡眠问题。但是,瑜伽训练需要参与者具有较强的控制力和毅力,需要在短时间内尽快让自己的内心平静下来,并跟随指导语完成相关动作,这对患病的儿童来说,具有一定难度和挑战性,且在我国未发现相关研究报道,今后有必要开展高质量的随机对照试验,进一步探讨瑜伽对我国癌症患儿CRF的可行性和有效性。

3.2 补充和替代医学策略

3.2.1按摩疗法 按摩疗法是指用手对软组织进行揉、压、滚、拍等操作,通过降低心率、血压和呼吸频率使患儿放松,是补充和替代药物治疗的常用方法。Jacobs等[22]为青少年癌症患儿设计了一套由专业按摩师实施的“瑞典式”按摩方案,按摩部位包括脚、腿、手臂、背部、肩颈部、面部及头部,每晚1次,一次持续时间20～30 min,连续2～3晚,结果发现短期的按摩并不能改善癌症患儿的CRF。另一项随机对照试验[23]也发现,对造血干细胞移植的癌症患儿采用按摩结合穴位按压的方式虽然使其疲乏程度得到一定缓解,但与对照组相比,差异并无统计学意义(P=0.08)。虽然以往的研究证实了按摩疗法在癌症患儿中运用的可行性,并使癌症患儿的部分症状得到缓解,父母对其也有很高的认可度[22],但现有的证据还不足以指导临床实践,仍需高质量的研究进一步验证其有效性。

3.2.2穴位按压 穴位按压是通过手或手指以特定的方式对身体指定的一个或多个穴位施加压力的一种治疗技术,是中医治疗重要的组成部分。有研究[24]证实,穴位按压可以改善成年癌症幸存者的CRF。Bastani等[25]探讨了单点穴位按压对急性淋巴细胞白血病患儿CRF的影响,试验组患儿于化疗的第2天在真穴位(即足三里,位于膝盖下方胫骨前缘)接受3 min按压;对照组在一个与穴位无关的点(肘部弯曲时上臂外侧,肱骨骨缘)进行按压。结果显示,在干预1 h后两组的CRF得分有统计学差异,但24 h之后两组的得分无差异。穴位按压虽具有无创、安全、方便等优点,但在癌症患儿中应用较少,这可能是因为该操作需要具备一定资质的专业人员才能完成,这给临床开展相关工作增加了一定难度,护理管理者们可考虑大力培养一批中医护理专科护士,为发挥和传承我国传统医学的优势贡献力量。

3.2.3治疗性触摸 治疗性触摸是由Janet Mentgen提出的生物场疗法,经过培训的专业技术人员用手通过轻轻触摸身体来平衡、激活人体的能量系统,让患者达到身体、心理和精神能量平衡复原的自我疗愈状态[26]。Wong等[27]针对癌症患儿的CRF进行了为期一年的前瞻性研究,在患儿每次门诊或者住院期间给予每天30 min的治疗性触摸,虽然使得疼痛、焦虑、CRF有所缓解,但对CRF的影响并没有统计学意义,且此研究存在样本量小,年龄跨度大的缺点。因此,医护人员可根据患儿不同年龄,分层次设置和优化不同的治疗性触摸方案,进一步探索其可行性和有效性,以增加在癌症患儿中使用的证据基础。

3.3 游戏干预游戏是儿童时期活动的重要组成部分。游戏干预不仅能促进住院患儿认知水平的发展,且有助于其转移注意力、外化自身感受,释放癌症及其治疗带来的一系列焦虑、抑郁等负性情绪。Mohammadi等[28]针对化疗期间的癌症患儿设计了一项基于游戏的职业治疗,即让患儿参与为期2周,每次1 h,共8次的游戏活动,游戏材料包括医生包、积木、沙盒、球类游戏等。结果表明,基于游戏的职业治疗不仅能减轻癌症患儿的CRF和焦虑,而且有助于其积极参与日常活动。Hamari等[29]采用电子游戏对癌症患儿进行干预,但结果表明CRF水平并没有显著改善。目前,由于游戏干预方式多种多样,采取的具体干预方法均不相同,其有效性仍存在争议。未来应结合患儿的年龄、认知能力、心理发展水平有针对性的选择游戏干预的方式,从而减轻患儿的CRF。

3.4 基于护士的健康教育护理人员始终处于卫生保健的第一线,健康教育是其日常工作中必不可少的一环。Kudubes等[30]为癌症患儿创建了CRF相关的健康教育项目,包含5个模块,每个模块有1到2个45 min的课程,其内容包括关于CRF的基本信息和应对方法、确保睡眠时间和睡眠质量的技巧、压力管理等。结果显示,护士主导的健康教育可以显著改善患儿的CRF,提高其生活质量。目前,癌症患儿及其家属对CRF的重视远远不够,可能是因为他们对CRF相关知识了解不够。因此,有必要加强对癌症患儿及其家属的健康宣教,并积极探索可行有效的健康宣教模式,使其充分了解CRF发生发展的原因,掌握其影响因素及具体表现,并鼓励其能够积极参与评估及有效管理癌症患儿的CRF。

综上,儿童CRF是一种多维度的主观体验,且影响因素较多,尚未发现治疗儿童CRF的推荐方案,各种干预方法的实用性和有效性存在争议,可运用循证护理的科学方法,进行网状Meta分析,探索改善癌症患儿CRF的最优干预措施。同时,医务人员应当重视癌症患儿的CRF管理,及早识别CRF及相关影响因素,权衡各种干预方法的优缺点,加强多学科协作,并根据患儿的年龄、身体状态、治疗阶段等实际情况制定个性化、安全、科学的干预方案。此外,现有研究主要源自国外,我们需要进一步探索适合我国癌症患儿特性的本土化CRF干预方案,最终提高癌症患儿及其家属的生活质量。