嗜酸性粒细胞增多症并发急性脑卒中1例

杨静怡 田军章

暨南大学医学部 广东省第二人民医院影像科，广东广州 510317

嗜酸性粒细胞增多症是指外周血嗜酸粒细胞绝对计数＞0.5×109/L，病因上可分为遗传性（家族性）、继发性（反应性）、原发性（克隆性）和意义未定（特发性）。其中引起嗜酸性粒细胞增多的继发因素可包括过敏性疾病（如哮喘、异位性皮炎）、感染性疾病（如寄生虫和真菌感染）、皮肤病（非过敏性）、胃肠道疾病、脉管炎、风湿病、肿瘤等[1]。嗜酸性粒细胞增多常影响皮肤、肺、胃肠道、心血管和中枢神经系统。中枢神经系统受累是嗜酸性粒细胞增多的重要并发症，其中急性脑卒中较常见，累及分水岭区的多发梗死是其磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）上最常见特征[2-4]。继发性嗜酸性粒细胞增多症并发脑卒中所表现的分水岭梗死在影像学上常与其他病因所致分水岭梗死无异，但通过病史及实验室检查通常可以做出诊断。继发于寄生虫感染的嗜酸性粒细胞增多症所引起的脑卒中的发病机制主要与嗜酸性粒细胞增多导致的血管毒性作用有关，给予激素和驱虫药治疗通常可以达到较好的疗效。本文通过1例继发于肝吸虫感染的嗜酸性粒细胞增多症并发脑卒中患者的临床及影像学资料回顾，以期提高对该罕见病例的认识。

1 病例资料

患者男，30岁，广东省广州市人，以“右侧肢体乏力、反应变慢1周”为主诉于2021年8月11日入院。患者于入院前1周起出现右侧肢体乏力，以下肢为主，表现为行走欠稳、手精细活动受累、无法完成书写，伴有头痛，反应较前迟钝。病程中患者间感有发热，以中午时明显，但未监测体温。发病以来肢体乏力症状逐渐加重，目前跛行明显，需搀扶行走。患者既往身体良好，无高血压、冠心病、糖尿病及高脂血症病史；无肝炎、结核等传染病史；无药物食物过敏史、饮酒史；有吸烟史2年，平均2～3支/d；有长期食用淡水鱼生史，且发病3 d前有进食。入院前于外院行头颅电子计算机断层扫描（computer tomography，CT）检查未见明显异常。外院血常规示：白细胞升高，嗜酸性粒细胞为主。入院后体格检查：体温36.3°C，脉搏85次/min，呼吸18次/min，血压119/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意识清晰，反应稍迟钝，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体病理征（+）。

2021年8月12日查血常规示：嗜酸性粒细胞绝对值为1.75×109/L[参考值（0.02～0.52）×109/L]，嗜酸性粒细胞比率达23.3%，红细胞（red blood cell，RBC）为6.15×1012/L[参考值（4.3～5.8）×1012/L]。肝功能示：总胆红素（total bilirubin，TBIL）为28.0 μmol/L（参考值0.0～20.0 μmol/L），非结合胆红素（unconjugated bilirubin，UCB）为24.1 μmol/L（参考值0.0～19μmol/L）。C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）为9.4 mg/L（参考值0.0～8.0 mg/L），白 蛋 白（albumin，ALB）为38.8 g/L（参 考 值40.0～50.0 g/L）。脑脊液常规、生化正常。脑脊液隐球菌抗原阴性，涂片未找到新型隐球菌。2021年8月16日脑脊液细胞学（常规）检查示：细胞学（脑脊液）检查见淋巴细胞、红细胞及少数中性粒细胞，未见明确恶性细胞。中山医学院粪便病原学检查可见肝吸虫卵，血肝吸虫抗体（+）。

2021年8月12日头颅CT平扫检查（图1）示：双侧半卵圆中心多发低密度影。头颅MRI（图2）示：双侧大脑半球多发脑梗死；颅内静脉窦扩张。胸部CT检查未见明显异常。2021年8月12日心脏超声检查未见异常。2021年8月13日上下肢深静脉血栓超声评估检查未见异常。结合实验室检查及辅助检查，考虑为嗜酸性粒细胞增多症（继发于寄生虫感染）相关脑卒中，加用甲泼尼龙（Pfizer Manufacturing Belgium NV，进口药品注册证号 H20170197，规格：40 mg）及阿苯达唑（中美天津史克制药有限公司，国药准字 H12020496，规格：2 g）治疗，患者反应迟钝、肢体乏力症状逐渐减轻。2021年8月16日及2021年8月20日分别复查血常规，均显示嗜酸性粒细胞绝对值及嗜酸性粒细胞比率恢复正常。2021年8月20日上腹部MRI（图3）示：肝内胆管轻度广泛扩张。患者于2021年8月28日出院，出院后继续口服甲泼尼龙（PfizerItaliaS.r.l.，进口药品注册证号 H20150245，规格：4 mg）。随访至2022年10月20日，患者未出现新的症状。

图1 头颅CT平扫

图2 头颅MRI

图3 上腹部MRI

2 讨论

青年人群中缺血性脑卒中的发病率近年来逐渐增高[5]，病因包括：①大动脉粥样硬化；②小动脉闭塞；③心源性脑栓塞；④其他病因；⑤不明原因。其罕见病因包括嗜酸性粒细胞增多症。根据《嗜酸粒细胞增多症诊断与治疗中国专家共识（2017年版）》[1]的定义，嗜酸性粒细胞增多症为外周血嗜酸粒细胞绝对计数＞0.5×109/L，病因可分为遗传性、继发性、原发性、特发性等，其中继发性嗜酸性粒细胞增多症的病因常见过敏性疾病和感染性疾病（如寄生虫感染）。嗜酸性粒细胞增多症常见的并发症之一为中枢神经系统并发症，其中急性脑卒中约占12%[2]。

在影像学上，嗜酸性粒细胞增多导致的急性脑卒中在疾病早期通过MRI检查即可发现单侧或双侧大脑分水岭区域的多发扩散加权成像（diffusionweighted imaging，DWI）高信号，部分患者还存在大脑其他区域或小脑的多发梗死灶[6]。国外有研究报道称，累及分水岭区的多发梗死是嗜酸性粒细胞增多导致的急性脑卒中在MRI上的特征性表现[3-4]，呈现为位于大脑皮层（皮质型）和位于大脑中深动脉和大脑中浅动脉穿支的边缘区域（皮质下型）的T1加权成像（T1 weighted image，T1WI）低信号，T2加权成像（T2 weighted image，T2WI）、液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列、DWI高信号[7]。嗜酸性粒细胞增多导致的分水岭梗死与其他常见病因引起的分水岭梗死在影像学上表现相似，故在影像上通常难以区分不同病因引起的分水岭梗死。

在发病机制上，分水岭梗死为两条非吻合的主要动脉交界区域之间的缺血性病变，通常认为是由于血管区域远端区域的血流灌注减少使得此区域更易发生梗死。分水岭梗死可能的病因包括低血压、微血栓、颈内动脉闭塞等[8]。而继发于寄生虫感染的嗜酸性粒细胞增多性分水岭梗死罕见报道。国内毕玉华等[9]曾报道1例继发于疟原虫感染的嗜酸性粒细胞增多症伴双侧分水岭梗死的病例，但其分水岭梗死的具体机制尚缺乏统一定论。目前认为，嗜酸性粒细胞增多导致分水岭梗死的原因包括心内膜心肌纤维化伴附壁血栓脱落引起的心源性脑卒中和嗜酸性粒细胞对血管内皮细胞的毒性作用[4，7]。嗜酸性粒细胞增多导致心脏并发症继而引发心源性脑卒中的病例，国内外均见报道[2，10-12]。本例患者为青年男性，实验室检查及粪便病原学检查支持肝吸虫感染致嗜酸性粒细胞增多症。患者以单侧肢体乏力、反应迟钝等中枢神经系统症状起病，神经系统查体见阳性定位体征，头颅CT和MRI上仅表现为累及分水岭区的多发梗死灶，排除其他可能引起血流动力学紊乱的疾病因素（如高血压、糖尿病），考虑该患者的分水岭梗死与继发于寄生虫感染的嗜酸性粒细胞增多有关。患者头颅MRI显示颅内静脉窦扩张，提示血栓形成。但该患者心脏超声检查阴性，上下肢静脉彩超未检出血栓，故排除心源性脑卒中可能。分析该患者发生分水岭梗死可能的机制为：①嗜酸性粒细胞增多造成血液黏稠度增加，易导致附壁血栓形成，血管腔狭窄；②嗜酸性粒细胞诱导或释放的嗜酸性阳离子和炎症因子损伤血管内皮细胞，引起附壁血栓形成，或参与调控凝血途径，造成血液高凝状态[2，13-15]，从而在大脑动脉交界区形成微血栓，导致分水岭区血管阻塞，最终发生脑梗死。

回顾本文病例，患者长期进食生鱼，病程中发热，结合实验室检查、病原学检查及上腹部MRI，寄生虫感染致嗜酸性粒细胞增多症诊断明确。结合头颅CT和MRI累及分水岭区的多发性脑梗死灶，确诊患者为继发于肝吸虫感染的嗜酸性粒细胞增多症并发脑卒中。在治疗上，针对脑卒中病因及微血栓形成机制，加用激素及驱虫治疗后，患者病情显著好转。后期随访患者肝功能及血常规各项指标正常，未出现新的症状。

寄生虫感染导致的继发性嗜酸性粒细胞增多症并发脑卒中在临床上少见，但易引发多系统并发症并危及生命。MRI是诊断嗜酸性粒细胞增多症相关脑卒中的重要手段，可在疾病早期发现脑内多发梗死灶。但在诊断时还需明确患者有无心肌受累、有无基础疾病史，需与常见的大动脉粥样硬化所致脑卒中、心源性脑卒中等鉴别。分水岭梗死是嗜酸性粒细胞增多症引起的脑卒中特征性的MRI表现，对于无明确基础疾病的青年患者，影像医师在诊断分水岭梗死时，还需结合临床病史及实验室检查，积极寻找病因，注意继发于寄生虫感染的嗜酸性粒细胞增多症引起脑卒中的可能，避免误诊、漏诊。