新发急性髓系白血病患者化疗期营养管理

付 敏 张 颖 贾灵芝 张 敏 任兴华▲

1.滨州医学院附属医院临床营养科，山东滨州 256603；

2.滨州医学院附属医院血液内科，山东滨州 256603；3.滨州医学院附属医院护理部，山东滨州 256603

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）作为最常见的血液恶性肿瘤，尽管经过化疗或造血干细胞移植等治疗方案，部分患者可能治愈或延长寿命，但多数患者常常结局不佳，并且存在病死率高、预后差等情况，营养不良的发生率高达64.7%[1-2]；同时患者承受着巨大的身体、心理、经济压力，对患者的生活质量产生巨大影响[3]。积极改善预后对指导临床治疗具有重要意义[4]。根据马月等[5]的研究，成人急性白血病患者化疗期间膳食摄入情况不佳，应该加强对患者的营养教育与管理。目前研究主要集中在儿童急性白血病，成人的研究较少。近年研究发现个性化营养管理可以改善肿瘤患者的营养状况，减少临床营养风险的发生[6-7]。本研究通过对成人初发AML患者化疗期间实行个性化营养管理，期望减少患者营养不良的发生，从而提升患者的生活质量，延长生命周期。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月至2021年9月在滨州医学院附属医院血液内科确诊AML并使用盐酸柔红霉素联合标准剂量阿糖胞苷诱导方案进行缓解治疗的125例患者为研究对象。对符合入选标准的新入院患者，于入院24 h内进行营养风险筛查，对其中NRS2002评分≥3分的有营养风险的患者按照随机抽签法分为干预组和对照组，其中干预组42例、对照组42例。

纳入标准：①符合《成人急性髓系白血病诊疗规范》中的诊断标准[8]；②NRS2002评分≥3分；③年龄＜65岁；④意识清楚；⑤能够自主进食者；⑥患者或家属均签署知情同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤患者；②合并甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等内分泌系统疾病患者；③沟通障碍以及有精神类疾病患者；④合并严重的心、肾等主要脏器功能障碍患者；⑤急性早幼粒细胞白血病（M3）患者。本研究通过滨州医学院附属医院科研伦理委员会批准[伦理字（LW-036）号]。

研究期间最终入选并完成完整资料收集的患者共84例，其中干预组42例（高危3例，中危28例，低危11例），对照组42例（高危4例，中危30例，低危8例），两组患者性别、年龄、NRS2002评分和住院天数比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组化疗期间予以常规的饮食护理、入院营养宣教，进行膳食营养知识指导。干预组化疗期间根据患者的具体情况，实行个性化营养管理，具体如下。

1.2.1 组建营养管理质控小组 由营养科医生1名、血液主管医生1名、责任护士1名和营养餐厅厨师1名、患者家属1名共5人组成，经由营养科医生统一培训，经考核合格者才能进入营养管理质控小组。

1.2.2 个体化营养干预方案制订 住院期间由营养科医生根据患者具体情况进行营养宣教、营养风险调查和评估、制订食谱、膳食能量和营养素评估、口服营养补充剂摄入量制订，每日患者能量供给不低于30 Kcal/kg，蛋白质摄入量维持在1.5～2.0 g/kg[9]，如果能量和蛋白质的摄入量不足每日推荐摄入量的75%[3]，则在饮食的基础上通过口服营养补充剂（雅培全安素和立适康乳清蛋白粉）补充；营养餐厅厨师或患者家属根据食谱制作优质蛋白膳食；主管医生负责讲解血液病相关知识、自我管理要点，充分与患者及家属进行沟通，详细介绍营养支持对疾病的重要性和必要性，以提高患者的依从性。责任护士负责AML患者优质蛋白膳食和口服营养补充剂的摄入量记录，各项生化指标、营养指标、生命质量测定量表调查，确保营养干预方案有效落实。

1.2.3 营养管理网络平台的构建 建立微信群，患者出现问题时，营养小组需及时沟通。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 膳食能量和营养素评估 采用医院营养诊疗系统（上海营康计算机科技有限公司）对患者膳食和口服营养补充剂摄入情况进行分析，观察两组患者干预前后能量和营养素的摄入情况，并对蛋白质的来源构成比进行分析。

1.3.2 主观整体评估 两组患者均于入院后24 h内和出院当天应用患者主观评价量表（PG-SGA）评分表测评，量表由自我评估及医务人员评估两部分组成，包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查7个方面。根据患者PG-SGA得分将患者分为：0～1分，营养良好；2～3分，可疑营养不良；4～8分，中度营养不良；≥9分，重度营养不良。临床以PG-SGA≥4分作为诊断营养不良的切点值[10]。

1.3.3 生活质量评估 于两组患者入院24 h内和出院当天采用生命质量测定量表（EORTC QLQ-C30 V3.0）对患者的生活质量进行评估。该量表有30个条目，可分为15个领域，有5个功能领域（躯体、角色、认知、情绪和社会功能）、3个症状领域（疲劳、疼痛、恶心呕吐）、1个总体健康状况/生命质量领域和6个单一条目。功能领域和总体健康状况领域得分越高说明功能状况和生命质量越好。对于症状领域得分越高表明症状或问题越多（生命质量越差）。该量表的所有子量表均信度良好（Cronbach’s α≥0.70）[1]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0版本统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，两组比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后能量和营养素摄入状况比较

干预前两组能量、碳水化合物、脂肪和蛋白质摄入量比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。干预后干预组能量、碳水化合物、脂肪和蛋白质摄入量明显增加，动物性蛋白质占比明显提高、植物性蛋白质占比明显降低，且与对照组相比，差异均具有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

2.2 两组患者干预前后PG-SGA评分比较

干预前两组PG-SGA评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。干预后干预组PG-SGA评分降低，且与对照组相比，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后PG-SGA比较（分，x ± s）

2.3 两组患者干预前后生活质量评分比较

干预前两组功能领域、症状领域和总体健康状况评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。干预后干预组功能领域和总体健康状况评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；干预组症状领域评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者干预前后生活质量评分比较（分，x ± s）

3 讨论

急性髓细胞白血病是一种髓系细胞分化异常恶性肿瘤，患者数量有逐年增加的趋势[9]。AML是成人血液病中最常见的白血病类型。AML常用治疗方法包括化疗、造血干细胞移植以及免疫治疗方法。其中柔红霉素联合阿糖胞苷，即“3+7”方案，仍是国内外公认的标准诱导方案[11]。这些高剂量的细胞毒性治疗主要会导致大量的胃肠道副作用，包括厌食症、恶心、呕吐、黏液炎和腹泻，导致营养摄入和吸收不足[12]，AML患者出现体重减轻和营养不良的风险增加，这与生存率降低、并发症率增加以及延长住院时间有关。与AML患者结局不良的其他危险因素相比，通过给予足够的营养支持，营养不良可能会改变。我国的营养健康教育起步较晚，由于营养医师严重缺乏，满足不了临床的需要，多数住院患者的营养指导主要来自主管医生和护士[13]，临床医生重视疾病的治疗但可能会忽视营养的治疗，缺乏专业性和精确性，从而导致营养支持过度或不足的现象时有发生。因此本研究成立营养支持小组，对AML患者进行个性化营养管理，期望改善其临床结局。

能量摄入不足被认为是引起疾病相关营养不足的重要因素之一，且是在一定程度上可以规避的风险因素[14]。在本研究组膳食调查中，应用营养统计软件对患者的能量进行精确的评估，发现AML患者膳食能量不足，能量摄入主要集中在900 Kcal左右；三大产能营养素的摄入均有所增加。患者化疗期间各类食物的摄入量均有所下降，尤其是肉、蛋、鱼、奶等优质蛋白质的摄入量明显减少，蛋白质的来源有65%左右是植物蛋白。有研究表明，高蛋白的消耗和肌肉组织的丢失可以通过充足的蛋白质摄入而代偿[14]。本研究根据每个患者的不同状况进行个性化饮食指导，制订食谱，由专人制作，保证患者膳食能量和蛋白质的摄入科学合理，当患者能量和蛋白质的摄入量不足每日推荐摄入量的75%时，给予口服整蛋白型肠内营养剂全安素+乳清蛋白粉干预。经过干预后患者能量和营养素的摄入量明显增加，蛋白质的结构来源得到优化。

PG-SGA作为肿瘤患者特异性的营养状况评估方法，能够准确发现患者的营养不良[15]，干预后AML患者的营养状况评分显著降低，说明患者的营养状况有明显好转的趋势。化疗会损伤患者胃肠道功能，导致患者化疗期间出现恶心呕吐，从而影响患者食欲，增加患者营养不良及贫血的发生率[16]，化疗期间强化患者营养干预将有助于促进患者营养吸收，改善患者营养状况，降低化疗所致的不良反应[17]。本研究编制了血液病的饮食护理注意事项，有针对性地对患者进行饮食护理宣教和指导。生存质量是患者预后的重要结局指标[18]，本研究同时对患者的功能障碍、症状控制和总体健康状况等生活质量进行评估，经过个性化营养管理，患者的生活质量明显提高。为了更全面地了解白血病患者营养干预的有效性，后期本研究组将对生存率进一步分析，从而探索个性化营养管理对AML患者临床结局的影响。

综上所述，个性化营养管理能够有效提高AML患者的能量和能营养素的摄入，优化蛋白质的构成比，降低营养不良的发生率，提升患者的营养状况，改善患者的生活质量。临床工作者应该关注AML患者的营养状况，提供合理的营养支持方案。