右冠急性闭塞急诊PCI术后右心功能与再灌注时间的相关性研究

余庆耀 罗小菊 陈一铭

广东省汕尾市第二人民医院 汕尾逸挥基金医院心内科，广东汕尾 516600

ST段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是指冠状动脉狭窄或闭塞导致的心肌缺血缺氧性坏死的一种疾病，多数患者会出现剧烈的胸痛，持续30 min以上，且含服硝酸甘油无法缓解，并且冠状动脉狭窄和闭塞容易引起右心功能异常，出现心律失常、心力衰竭以及昏迷等症状，若不及时治疗可能对患者的健康及生命安全造成较大的威胁[1]。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI常用的临床治疗方法，能够快速、有效地改善冠状动脉狭窄和闭塞，缓解心肌组织缺血缺氧性坏死引起的各种症状[2]。有研究认为尽早实现心肌再灌注有助于改善STEMI患者PCI治疗后的心功能，对患者取得理想预后具有积极意义[3]。还有研究发现，PCI术后再灌注过程中会出现心律失常，从而导致灌注不足甚至出现无灌注情况，这对患者的治疗效果造成了较大影响，甚至容易诱发患者猝死[4]。因此，本研究对右冠急性闭塞急诊PCI术后右心功能与再灌注时间的相关性进行探究，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年3月于汕尾市第二人民医院行急诊PCI的右冠状动脉闭塞导致的STEMI患者100例，按照住院时间将其分为观察组和对照组，每组各50例。其中，对照组男23例（46.00%），女27例（54.00%），年龄41～82岁，平均（52.31±3.47）岁，平 均 体 重（60.24±3.78）kg，吸烟34例（68.00%）；研究组男29例（58.00%），女21例（42.00%），年 龄39～79岁，平 均（49.63±5.21）岁，平均体重（62.31±4.56）kg，吸烟35例（70.00%）。两组患者性别、年龄、体重及是否吸烟一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），组间可进行比较。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》制定的诊断标准[5]；②符合PCI适应证且为首次PCI治疗者。排除标准：①陈旧性心肌梗死及有PCI手术史患者；②合并其他器官重大疾病、恶性肿瘤或凝血功能障碍患者；③合并其他心脏器质性病变患者；④有PCI治疗禁忌证患者。

1.3 方法

PCI手术按照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》[6]中的相关标准和要求实施。首先需进行冠状动脉造影，通常在局部麻醉下行桡动脉或股动脉穿刺置入鞘管，在导丝的引导下将造影导管逆行送至主动脉根部，通过操作导管使其头端分别选择性插入右冠状动脉口部，经导管注射对比剂后在数字减影血管造影系统下通过不同角度的影像来评估冠状动脉的病变位置、狭窄程度及血流灌注情况等明确需要干预的冠状动脉严重狭窄或闭塞部位后，选择不同型号的指引导管，引入导引导丝，操作导丝使其头端通过病变部位到达血管远端，然后沿导丝将球囊推送至病变部位进行血管扩张成形术。支架导管通常是将支架附着在球囊上，通过导引导丝将其推送至需要处理的病变部位适当位置，扩张球囊释放支架，复查造影以确认支架是否膨胀完全、贴壁是否良好以及血管狭窄改善情况，必要时采用非顺应性球囊进行后扩张。术后给予患者阿司匹林片（Bayer S.p.A，国药准字HJ20160685，规格：100 mg）100 mg，口服，1次/d；替格瑞洛片（深圳信立泰药业，国药准字H20183320，规格：90 mg）90 mg，2次/d；所有患者均随访3个月。

对照组从发病到进行PCI治疗，再灌注时间＞6 h，观察组从发病到进行PCI治疗，再灌注时间＜6 h。

1.4 观察指标及评价标准

①观察比较两组患者PCI术后冠状动脉血流情况。采用冠状动脉造影的方式，术前使用1%利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国家准字H31021071，规格：2 ml∶4 mg）局部麻醉，穿刺右侧股动脉或桡动脉，置动脉鞘管，送入冠状动脉造影管，行两侧冠状动脉造影，确定罪犯血管，引导管至冠状动脉口，罪犯血管远端置入导引丝（若病变血栓负荷过重时，先抽吸血栓，再扩张或植入支架），记录放入支架前后血管血流分级。以球囊与靶部位的血管直径1～1.1∶1选择导管。冠状动脉血流速度可分为4级[7]，0级：血管闭塞，远端无血流；1级：部分造影剂通过，但无法进入远端血管；2级：造影剂进入远端血管，但与正常冠状动脉相比充盈速度较慢；3级：造影剂迅速充盈、清除。

②观察比较两组患者PCI术后再灌注心律失常发生情况。采用18导联心电图扫描仪（日本光电cardiofaxM）进行检查。

③观察比较两组患者手术后的右心功能指标变化情况。使用HITACHI ALOKA Noblus心脏彩色多普勒超声仪检测手术后右室的三尖瓣环收缩期 位 移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）和Tei指数。于术后24 h后检测TAPSE、Tei指数。TAPSE：心尖四腔心切面，M型取样线放置于三尖瓣侧瓣环，测量三尖瓣环从舒张末期至收缩末期的位移。Tei指数：应用多普勒组织成像（Doppler tissue imaging，TDI）模式，取样容积置于三尖瓣隔环和侧环处，记录三尖瓣环在这两处的运动图谱：收缩期Sa波、舒张早期Ea波、舒张晚期Aa波。Aa波终末至下一心动周期Ea波的间期为a，Sa波的起止间期为b，Tei指数=（a-b）/b。

④观察比较两组患者手术后至3个月随访结束之间出现的心血管不良事件。包括复发心肌梗死、复发心绞痛、再次血运重建和心源性猝死。

⑤分析右心功能和再灌注时间的相关性。

1.5 统计学方法

数据处理工具为SPSS 25.0统计学软件。计量资料比较行t检验，以均数±标准差（±s）表示；计数资料比较行χ2检验，以[n（%）]表示；相关性比较采用Person相关性分析，以r表示。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后冠状动脉血流速度等级比较

经冠状动脉造影后，两组患者的血流等级均为3级，无显著差异。

2.2 两组术后再灌注心律失常发生情况比较

观察组术后出现7例（14.00%）再灌注心律失常，对照组出现1例（2.00%）。观察组再灌注心律失常发生率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.397，P＜ 0.05）。

2.3 两组术后右心功能指标变化情况比较

术后，观察组的TAPSE大于对照组，Tei指数小于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组术后右心功能指标变化情况比较（x ± s）

2.4 两组心血管不良事件发生情况比较

观察组复发心肌梗死、复发心绞痛、再次血运重建和心源性猝死的总例数明显低于对照组，总发生率也显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组心血管不良事件发生情况比较[n（%）]

2.5 右心功能相关指标与再灌注时间的相关性

Tei指数与再灌注时间呈负相关，TAPSE与再灌注时间呈正相关，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 右心功能相关指标与再灌注时间的相关性

3 讨论

STEMI是冠心病中情况非常严重的一种类型，右冠状动脉急性闭塞是STEMI最常见的并发症，也是最典型的预后不良表现，前壁STEMI较其他部位出现概率更大，是致死致残的主要原因[8]。及时进行PCI术可一定程度上恢复患者梗死部位局部心肌的血供并改善心功能，能够有效恢复狭窄、闭塞血管的血液灌注，从而缓解患者的临床症状。但部分患者的心肌微循环无法完全恢复[9-10]。所以对于右冠状动脉急性闭塞患者心功能的关注及其影响因素的研究对于右冠状动脉急性闭塞患者的预后有重要意义，PCI术后再灌注时间与心功能的发展预后存在密切联系，也直接关系到患者治疗的临床疗效和预后。因此，本研究对右冠状动脉急性闭塞患者PCI术后的右心功能和再灌注时间的相关性进行探究。

在本研究结果显示，PCI术后两组冠状动脉血流情况无差异。原因在于两组再灌注的时间均在时间窗内，因此行PCI手术后无差异。有相关研究显示，通过PCI术尽早开通梗死相关血管、恢复冠状动脉血流，能减小梗死面积和降低病死率，显著改善患者预后[11]。TAPSE是反映右心室收缩功能的超声心动图指数，其检测结果不会因图像质量问题而受到影响；Tei指数是对心肌功能的测量又称心肌运动指数，该指数不受心脏大小、方位、前后负荷等因素的影响，因此TAPSE和Tei指数在评估右心功能具有显著高于其他临床参照指标的敏感性[12]。本研究结果显示，急诊PCI术后，观察组的TAPSE数值显著高于对照组，Tei指数低于对照组（P＜ 0.05），提示右冠急性闭塞患者行急诊PCI术后再灌注时间越早，对患者的右心功能改善效果越好。患者发生动脉梗死闭塞后心肌就会缺血，造成心肌细胞凋亡，影响心功能，及时进行灌注能打开梗死血管，使缺血心肌重新获得血液灌注，恢复心功能，与曾伟等[13-14]研究结果相符合。此外，本研究结果与刘湘君等[12]在研究Ebstein急性手术后右心室TAPSE和Tei指数变化趋势相一致，更加论证了本研究的准确性。

本研究结果显示，观察组急诊PCI术后复发心肌梗死、复发心绞痛、再次血运重建、心源性猝死的总例数明显低于对照组，总发生率也显著低于对照组（P＜ 0.05），且观察组再灌注心律失常发生率显著高于对照组（P＜ 0.05），主要是因为随着再灌注时间的延长，心肌缺血时间也相应延长，导致不可逆损伤的出现，从而导致再灌注心律失常发生概率逐渐下降。相关研究显示[15]，血流灌溉的恢复会导致钙离子进入心肌细胞，导致心肌细胞内钙离子超载，影响心肌收缩功能，而缺血部位心肌细胞的收缩增强，引起血管痉挛，导致血管阻力增加，进一步加重供血障碍，从而引发心律失常。与本研究结果相似。本研究结果表明，TAPSE与再灌注时间呈正相关，Tei指数与再灌注时间呈负相关（P＜ 0.05）。袁桂莉等[16]在研究急性心肌梗死心力衰竭时，发现心力衰竭程度与Tei指数呈正相关，心脏的心室功能恶化程度越高，Tei指数越高，李伊林等[17]研究发现，梗死组右心室的TAPSE较健康对照组下降，Tei指数较健康组上升。

综上所述，右冠急性闭塞急诊PCI术后右心功能与再灌注时间具有明确相关性，再灌注时间越早越有助于恢复冠状动脉血流，减轻心脏负担，缓解心肌缺血，恢复心肌功能，改善右心功能，并提高患者预后，减少心血管不良事件的发生概率，但同时再灌注心律失常发生率也会增高，需要采取一定措施进行预防。