益气通络法治疗急性脑梗死溶栓后疗效评价

王政霞 姜远飞 郭延林

1.山东第一医科大学第二附属医院临床技能中心，山东泰安 271000；2.山东省泰安市中医医院脑病科，山东泰安 271000

急性脑梗死是脑病科常见病、多发病，多因供血不足而导致脑组织缺血、缺氧、坏死，从而引起偏瘫、失语及认知功能障碍等临床症状，其发病率、致残率和病死率均较高[1]。也是现代医学界研究的热点和难点。目前常用的药物治疗方法是超早期静脉溶栓，其可及时疏通闭塞血管、恢复脑组织血流灌注，使患者的神经功能得以恢复[2]，疗效非常显著。然而该疗法亦可导致再灌注损伤、出血转化、再闭塞等多种并发症，目前对溶栓导致的多种并发症，现代医学只是从单因素单环节进行防治，疗效并不满意，本研究总结历代医家经验，利用中医学善于综合治疗及整体调节的优势，通过多年临床实践，在治疗急性脑梗死静脉溶栓后并发症方面取得了不错疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取泰安市中医医院脑病科2010年6月至2015年6月急性脑梗死患者120例，年龄40～75岁，用随机数表法分为两组，每组各60例，治疗组男37例，女23例，平均年龄（53.45±11.93）岁；对照组男35例，女25例，平均年龄（51.24±10.35）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会通过。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 患者均予以颅脑CT和MRI/DWI检查，病情符合第4届全国脑血管病会议制订的关于脑卒中的诊断标准[3]。中医证候参照《中药新药临床研究指导原则》[4]中风病证候诊断标准中气虚血瘀证的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准，急性脑梗死，颈内动脉系统发病6 h以内；②年龄40～75岁；③符合急性脑梗死静脉溶栓治疗的适应证；④为首次确诊病例，或既往有脑卒中病史但无明显后遗症者；⑤患者或亲属签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①对本药物过敏者；②心、肝、肾功能不全者；③合并有颅内感染、颅内肿瘤及凝血功能障碍者；④颅脑CT或MRI证实大面积脑梗死，意识障碍较重，生命体征不稳定者。

1.3 方法

1.3.1 对照组治疗方案 所有患者均入重症监护室，予以脑病科常规护理。超早期予以尿激酶（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字 H44020646，规格：50万U）100万U，生理盐水100 ml，于30 min内滴完，并在溶栓24 h后开始常规抗血小板聚集以及抗凝治疗，结合脱水、调脂、脑保护等药物，既往有基础疾病如高血压、糖尿病，给予降压、降糖等对症治疗，并注意应用胃黏膜保护、防治感染的药物，发病24～72 h后生命体征平稳、病情不再进展转入普通病房，尽早给予针刺、功能训练等康复治疗。

1.3.2 治疗组治疗方案 在对照组治疗方案基础上，溶栓后即予以中药益气通络方治疗，药物组成：黄芪60 g，当归10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，地龙10 g，菖蒲10 g，郁金10 g，川芎10 g，红花10 g，桂枝10 g，益母草30 g，茯苓30 g，人参10 g，白术10 g，半夏10 g，柴胡10 g，炙甘草5 g。上方日1剂，分早晚两次温服。所有药物由本院药剂科颗粒药房统一调配、发放。

两组患者住院治疗时间均为14 d。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 观察两组患者溶栓治疗后出血及血管再闭塞的发生情况 血管再闭塞的标准：①头颅CT检查排除脑内出血；②美国国立卫生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）[5]从最初改善2分后再恶化2分或基线评分比较恶化4分，所有患者NIHSS评分均由神经专科高年资主治医师评定。

1.4.2 记录患者治疗前后实验室指标 采用全自动生化分析仪，型号为日立7600，检测基质金属蛋白 酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、D-二聚体（D-dimer，D-D），所用试剂盒由上海研晶生化试剂有限公司（批号：20170304）提供，检测方法为酶联免疫吸附分析（ELISA）法。

1.4.3 临床疗效评定分级标准 基本痊愈：功能缺损评分减少90%～100%，病残程度为0级；显效：功能缺损评分减少46%～89%，病残程度为l～3级；有效：功能缺损评分减少18%～45%；无效：功能缺损评分减少或增加在18%以内；恶化：功能缺损评分增加18%以上或病死；总有效率=（基本痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%[5]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用t检验，以均数±标准差（±s）表示；计数资料采用χ2检验，用[n（%）]表示，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者观察终点疗效转归比较

患者的治疗总有效率比较，治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组总有效率比较[n（%）]

2.2 两组患者不良事件情况比较

两组患者不良事件情况，治疗组总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组不良事件情况比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗前后实验室检查结果比较

治疗前治疗组MMP-9、hs-CRP、D-D含量与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后治疗组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；两组患者MMP-9、hs-CRP、D-D治疗后均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后MMP-9、hs-CRP、D-D结果比较（x ± s）

3 讨论

急性脑梗死通常由血栓形成导致管腔狭窄、血管堵塞、局灶性脑组织缺血、缺氧、坏死。溶栓可以尽早开通闭塞的血管，恢复脑组织血液灌注，使处于可逆状态的缺血半暗带神经细胞得以挽救，改善患者预后，但有一定的血管再闭塞率、高灌注、出血转化等风险[6]。

在提高治疗有效率与减少急性脑梗死静脉溶栓后不良事件发生方面，中医药具有独特优势，根据中医理论，溶栓药物属于强力破血祛瘀的药物，破除瘀血之后，痰浊热毒则无由以生，病情必然大减或向愈[7]。该研究在中医现代化学术思想指导下，在传统中药功效与现代药理结合的理念指导下，提出溶栓治疗后急性脑梗死的基本病机是气虚血瘀痰阻，重点提出“气虚、气逆”理论在急性脑梗死超早期的重要作用，气虚不得行血布津，可致瘀血、痰浊等病理产物的出现；气机逆乱不能正常行血、摄血，可致血随气逆、血溢脉外的出现。溶栓药物针对瘀血具有明显的治疗作用，此法与中医学“破血作用”相似，脉络突然被疏通，导致气血大量涌入，难免运行紊乱，致络破血溢，极有可能导致高灌注或出血转化。应用溶栓药物之后虽然可以祛散局部痰瘀，但并未完全除去，所以仍然存在瘀血病机，再者因患者的正气亏虚，加上溶栓药物耗伤气血，导致血液淤滞，可能出现再次梗死。本研究据此明确提出了溶栓治疗后急性脑梗死的治则治法是益气通络法，并精选10余味中药，拟定益气通络方，将中医药纳入急性脑梗死的临床治疗方案中，通过多年的临床应用及疗效观察，益气通络方可明显提高尿激酶静脉溶栓的近期及远期疗效，明显降低不良事件的发生。

益气通络方中以黄芪为君药，领益气之功，统帅诸药，补益后天脾胃之中气，气旺推动血液运行，瘀去络通，直中本病“因虚致瘀”的病机；当归、赤芍、桃仁及地龙祛瘀活血通络，一方面辅助君药黄芪益气，另一方面祛瘀生新、畅通血脉；益母草活血调经利水，祛瘀通经，使瘀血、水瘀等病理产物有出路；人参、茯苓加强君药黄芪补中益气之功，以上七味药共为臣药。菖蒲、郁金佐助君药和臣药加强益气活血之功，又兼以化痰，祛除痰瘀等病理产物；川芎、红花、桂枝佐助君药和臣药共奏活血化瘀通络之功，荡涤周身瘀滞；白术助黄芪、人参、茯苓筑建中州、益气扶正；半夏、柴胡在益气通络的同时兼以理气，防止气机逆乱，调畅气机，助其行使活血、行血、摄血之功，以上八味药共为佐药，助君臣补气活血通络。炙甘草共为佐使之用，以调和诸药。该方为补阳还五汤结合苓桂术甘汤化裁而来，一方面于补气中蕴藏理气之功，理气则舒畅气机，使气行通顺；另一方面，活血通络中含祛瘀、化痰二法，祛除瘀血、水瘀、凝痰等病理产物，以达到祛瘀生新、畅通血络之效，全方共奏益气通络之功。

研究发现MMP-9与神经元细胞的损伤、局部病灶部位的缺氧具有明显相关性[8]。在损伤的脑组织中表达为高水平。MMP-9还可破坏血脑屏障，使其在外周血的水平增高，导致继发性脑损伤和脑水肿的发生[9]。hs-CRP是一种急性时相反应蛋白，临床上常用的炎症指标，研究证实hs-CRP与动脉粥样硬化的形成、与炎性损伤具有密切相关性，hs-CRP可引起血管损伤、使血管通透性增加、亦可导致斑块分裂破损、诱发局部血栓形成、从而加重缺血状态[10]。有研究[11]指出，对于急性脑梗死患者溶栓治疗后出现出血转化风险，血清CRP水平的上升具有预测价值，有助于判断急性脑梗死患者的预后。D-D被确定为急性卒中并发症的独立危险因素[12]，对急性脑梗死的病情发展以及预后判断有着极其重要的参考价值[13]。研究表明[14]，急性脑梗死患者D-D水平明显地高于对照组。D-D水平与脑梗死面积存在关联性，梗死面积越大，血浆D-D水平越高、持续时间越长[15]。

本研究结果表明急性脑梗死溶栓后采用益气通络法治疗可显著提高治疗的有效率，减少溶栓后再闭塞等不良事件的发生，降低血液中MMP-9、hs-CRP、D-D水平，减轻患者神经功能缺损，加快恢复缺损的神经功能，使致残率减少，使部分患者重返工作岗位，减轻了家庭及社会的负担。