护理临床路径在治疗老年股骨骨折中的应用研究

张永珍

( 萍乡市第二人民医院, 江西 萍乡 337000 )

在人体长管状骨骼中最大、最结实的就属股骨,也被称作大腿骨,对人体躯干起到支撑作用[1]。 在股骨的周围有3 组腿部肌肉,因为相较于全身其它部位的肌肉,腿部肌肉更加的发达,所以若发生股骨骨折,一般都是对位骨折,还会存在外凸倾向[2]。 相关调查显示,骨折患者中约有6%属于股骨骨折,多是高空坠落、交通事故等强暴力冲击下所致,患者分布在不同的年龄层中,但是由于老年人存在不同程度骨质疏松情况,加之判断力、行走能力等减退,所以更容易发生[3]。 部分患者是粉碎性骨折,还会存在较高的出血性休克风险,需要及时进行手术复位固定,促进骨折愈合。 当然手术治疗的同时还需要配合有效的护理,才能辅助提高治疗效果。 护理临床路径是以某一种疾病患者为中心,制定一个标准化的程序或管理方式,从患者入院开始到出院期间所有的护理工作梳理清楚,确定每个护理项目的准确实施时间、实施顺序,有序的展开工作[4]。 这一护理模式有助于降低医疗成本、提高护理效率、保证护理质量,为患者提供最优的临床服务,为加速康复保驾护航,避免因为延迟康复而浪费医疗资源。 护理临床路径已经在众多学科临床护理中被应用,针对老年股骨骨折患者治疗期间的具体应用效果研究报道较少,也就影响了推广应用进程,为此筛选我院2020 年3 月-2022 年3 月入院的108 例老年股骨骨折患者为对象进行了本次研究,详情报告如下。

临床资料

1 一般资料:随机抽选我院2020 年3 月-2022年3 月进行治疗的108 例老年股骨骨折患者作为对象展开本次研究。 按照数字标注法分为2组,每组各54 例。 观察组中24 例为女性患者、30 例为男性患者;年龄60 -79 岁,中间值为(68.61 ±4.02)岁;受伤因素:21 例交通事故伤、33 例摔伤。 对照组中23 例为女性患者、31 例为男性患者;年龄61 -77岁,中间值为(68.33 ±4.15)岁;受伤因素:19 例交通事故伤、35 例摔伤。 2组病患临床数据经过对比达到研究要求,未呈现明显差异(P＞0.05)。 (1)纳入标准:①症状表现:受伤部位疼痛、局部肿胀、成角畸形、活动受限、肢体功能受限、出血、血压降低、面色苍白等;②经过MRI、CT、X 线等影像检查被确诊;③年满60 周岁;④均为新鲜的单侧性骨折,且符合手术指征;⑤顺利完成手术和麻醉;⑥患者和其家属在知晓本次研究详情后签订协议书,同意加入研究。(2)排除标准:①合并全身其它部位骨折者、病理性骨折者;②伴随脏器损伤,且需要实施手术者;③合并糖尿病、心脑血管疾病等会对手术产生较大影响的疾病者。

2 方法:对照组患者接受基础护理。 内容包括:常规性的健康教育、入院完善各项检查、术后加强观察和指导,对于护理项目、护理程序等不制定统一的标准。 观察组患者接受护理临床路径。 具体实施流程如下:(1)建立临床护理路径小组。 小组成员包括骨科的护理人员、护士长、主治医生以及科室主任。所有护理人员入组前先进行学习培训,掌握临床护理路径的相关知识,并增强个人职业道德和工作能力,以确保护理工作高质量完成。 科室主任为组长,负责划分职责,其中护理人员根据老年患者特点和股骨骨折特点,负责收集文献资料、询问患者的护理需求,参考其它科室成熟的临床护理路径表,所有组员一同探讨拟定护理临床路径内容,征询专家意见、审定后开始执行;护理人员负责执行,根据患者实际情况,按照临床路径表以视频、图文、口头等途径进行示范教育,完成护理任务;护士长则负责监督管理整个执行流程。 (2)护理临床路径内容。 ①入院第1 天护理:帮助患者办理住院手续,为患者和家属介绍科室环境、住院制度以及责任护士和医生,让患者尽快融入到环境中。 并为其提供整洁、舒适的病房,让其减轻陌生感和心理负担。 患者入院后及时对其实际受伤情况、身体状况做全面的评估,并耐心的做健康指导和健康宣教。 与主治医生配合将护理临床路径标注在电子病历中,为患者介绍需要完善的各项检查,包括:血生化检验、凝血检查、感染检查、B超、胸透、心电图、X 线片等,特别强调检查的目的、检查时的注意事项,记录好患者的各项检查结果。根据检查结果,确定骨牵引或皮牵引,说明操作的意义、配合的重点。 在健康宣教过程中,需要护理人员主动走进病房,将健康宣传手册发放到患者及家属手中,耐心地为患者讲解疾病及防护相关知识,使患者对本身的病情有充分认识,并指导患者将患肢垫高、床上大小便,积极的戒烟戒酒,以便提高自我护理能力,减轻恐惧感;宣教中还需为患者介绍护理临床路径的意义和执行过程,争取到最大的依从性。②入院第2 -3 天护理:协助患者完成未做的各项检查,执行医嘱展开治疗相关的护理,需要口服药物的患者,为其说明正确服药方法、注意事项以及可能出现的不良反应,在确定手术方案后还需及时告知患者,让其提前做好心理准备,减轻对手术的恐惧感。如果患者因为严重的疼痛症状,引起焦虑、恐惧、暴躁等症状,护理人员要及时的安抚、疏导,告知手术后疼痛会逐渐减轻,骨折也会逐渐恢复,让患者对康复充满希望。 指导患者抬高患肢,并做肌肉、踝关节、足趾、股四头肌运动,促进血液循环,缓解水肿及疼痛等症状。 还需要询问患者药物过敏史,并完善药敏试验。 ③术前1 天护理:对患者腹部、四肢神经系统阳性体征做观察,指导患者做抬臀训练;讲解手术麻醉方式、手术流程、术前注意事项,告诉患者手术在无痛状态下完成,而且手术比较成熟、主治医生经验丰富,让患者放心、减轻对手术的恐惧感;告知患者术前禁食原则,一般是禁水8 小时、禁食12 小时;如有必要在术前灌肠。 ④手术日护理:早晨对患者生命体征做检测,协助更换病员服,同时取下义齿,排空大小便,完善术前皮肤准备工作。 在术前用药时先说明其作用,鼓励患者要勇敢面对;手术结束回到病房后,密切关注患者生命体征变化,去枕平躺至少6 小时,说明保持正确体位的重要性,叮嘱患者翻身时保护好患肢,手术部位避免受到压迫。 说明进食时间,一般6 小时后无异常状况可进食清淡的食物。 为患者讲解镇痛泵使用目的和方法,指导患者放松心态,如果过于紧张容易增加痛感。 患肢呈外展中立位,指导患者进行踝关节、患肢脚趾的主动或被动活动。 保持伤口干燥,观察术后大小便情况。⑤术后第1 天护理:继续对患者生命体征做监测,并观察患者患肢末梢循环情况和精神状况,详细的记录好。 观察引流量、颜色、形状,并帮助患者将尿管拔除,注意保持伤口清洁。 指导患者在床上做扩胸运动及深呼吸,同时配合科学有效且简单的肢体功能锻炼,包括:足趾伸屈、股四头肌伸屈等,预防深静脉血栓形成。 ⑥术后第2 -14 天护理:执行医嘱进行补液、消肿、活血等治疗,同时做好引流管及切口的护理,说明术后需要注意的事项,确保患者大小便通畅。 在伤口换药过程中,需要观察愈合情况、是否有渗液或渗血情况,预防切口感染。 加强并发症的预防和监测,其中坠积性肺炎和压疮是患者最容易出现的并发症,需要指导家属帮助患者定时叩击背部、翻身;同时,指导患者主动进行功能锻炼,在床上进行下肢股四头肌锻炼、活动关节,预防肌肉萎缩;引导患者尽早下床进行不负重练习,并正确使用拐杖。 在功能训练过程中护理人员加强监督,并观察患者的心理状态,及时给予赞扬,让其坚定信心,保持愉悦的心情,积极的配合锻炼。 在术后饮食方面,指导患者多进食富含蛋白质、钙质以及高维生素的食物,鱼肉、水果、蔬菜等均是比较理想的选择,充足的营养有利于伤口和骨折愈合;同时要多饮水,避免患者长时间卧床出现便秘症状。 ⑦术后第15 天护理:如果患者无异常情况可以出院,说明办理出院的流程,协助患者进行X 线片复查,确定拆线时间、复查时间;同时,交代患者出院后需要注意的事项,并进行健康指导,让患者知晓坚持动能锻炼的重要性。为了确保护理临床路径的连续性,详细记录护理内容和患者恢复情况。 ⑧出院日护理:整理病历,帮助患者办理出院手续,再次强化康复指导,保证患者出院后有良好的依从性;如果患者需要带药出院,做好用药指导;将联系方式告知患者,有需要时可以联系;叮嘱患者定期复查。 (3)护理临床路径表执行方法。 从患者入院第1 天开始,就开始执行护理临床路径表,按照确定好的标准化流程进行护理和治疗工作。 护理临床路径表有2 份,其中1 份发给患者,图文并茂,让患者知晓这一护理模式的意义和目的,获得更高的患者及家属配合度;另1 份在护理人员手中,以住院时间为导向,详细的记录每天需要完成的护理内容,以便护理人员能连续不间断的执行护理任务。 每1 项完成的内容,需要以打“√”方式记录到护理临床路径表中,且需要执行者签字。 护理人员在交接班时,查看当天患者需要检查临床护理路径表上的内容完成情况,继续进行功能锻炼指导、病情观察等护理任务。 护理执行期间,需要随时关注患者的病情变化、临床需求,组长密切监督临床路径执行进展并作出评价,组织小组成员共同商议,对患者临床护理路径内容做相应的调整,以改进护理质量。

3 观察指标:(1)记录各组病患的住院时间和医疗费用。 (2)调查患者对治疗期间护理的满意程度。以调查问卷方式展开,包括20 个问题,涉及护理态度、操作技能、健康教育等多个方面,采用百分制,根据总分值分为3 个档次,不满意:评分在0 -79 分之间,基本满意:评分在80 -94 分之间,特别满意:评分在95 -100 分之间。 (3)评估老年患者对护理知识的掌握程度。 测评内容有:饮食注意事项、功能训练注意事项、自我护理测评等,采用百分制,根据总分值分为3 个档次,不合格:评分在0 -74 分之间,合格:评分在75 -89 分之间,优秀:评分在90 -100分之间。 (4)观察2组患者住院期间出现并发症情况。 包括:压疮、下肢静脉血栓形成、深部感染、切口感染等。

4 统计学分析:数据处理软件选用SPSS23.0,(n,%)和(±s)分别代表计数资料、计量资料,并分别用x2和t检验,检验结果有统计学意义时,P＜0.05。

5 结果

5.1 2组患者住院时间和医疗费用对比:观察组患者住院时间短于对照组,医疗费用少于对照组,组间呈现明显差异(P＜0.05)。 见表1。

表1 2组患者住院时间和医疗费用对比(±s)

表1 2组患者住院时间和医疗费用对比(±s)

组别 例数 住院时间(d) 医疗费用(元)观察组 54 16.13 ±1.25 7158.26 ±185.43对照组 54 18.45 ±1.87 8875.12 ±253.06 t - 7.579 40.214 P - 0.000 0.000

5.2 2组患者对临床护理满意度对比:观察组为98.15%的患者对治疗期间的护理满意,对照组仅有87.04%的患者满意,组间呈现明显差异(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者对临床护理满意度对比(n,%)

5.3 2组患者护理知识掌握情况对比:观察组为86.29%的老年患者护理知识掌握情况合格,对照组仅有83.33%的患者合格,组间呈现明显差异(P＜0.05)。 见表3。

表3 2组患者护理知识掌握情况对比(n,%)

5.4 2组患者术后并发症情况对比:观察组仅有1.85%的患者出现并发症,对照组高达14.81%的患者出现并发症,组间呈现明显差异(P＜0.05)。 见表4。

表4 2组患者术后并发症情况对比(n,%)

讨 论

股骨骨折是大腿在外力作用下,改变了局部骨骼结构,在X 线片检查中,可见重叠、错位等情况,且股骨连续性中断[5]。 患者在受伤后一般会造成患肢功能受限、局部肿胀、疼痛等症状,还会同时伴随骨折部位畸形[6]。 如果是老年患者,由于骨折愈合速度慢,若未能及时有效的进行治疗,容易骨不连、畸形愈合,甚至留下后遗症,出现跛行等症状,对患者晚年生活质量和身心健康带来极大的威胁,同时还会提升患者死亡风险。 目前在临床中,主要是通过手术治疗,能达到比较好的康复效果,但是患者的预后效果与护理质量有着直接联系。 基础性护理模式是沿用至今的护理方式,存在护理专业性不强、操作简单片面、规范化差等不足,会降低护理的效率和护理质量,尤其是在预防术后并发症方面效果并不理想[7]。 近些年来,护理临床路径受到广泛关注,这一护理模式是对传统护理的创新,在护理前能结合疾病特点、护理特点、文献资料等,以时间为导向,制定详细的护理计划,降低护理的盲目性,提高护理的主动性[8]。 由于护理路径表具有实用性、科学性,能引导和规范护理人员的护理行为,在执行中能避免工作遗漏、工作疏忽,不仅能提高护理效率,还能改善整体的护理质量,提高科室乃至医院的整体服务水平[9]。

此次研究中,将护理临床路径应用到观察组老年患者临床护理中,比接受基础护理的对照组住院时间短、医疗费用低(P＜0.05),提示护理临床路径有助于缩短患者术后恢复时间,减少医疗资源浪费,降低费用支出。 因为长时间的住院是导致医疗费用增加的主要因素,过高的医疗费用还会给患者家庭造成经济负担,容易由此增加心理压力,影响康复进程,并形成恶性循环。 而护理临床路径的实施,将时间作为横向坐标,将从入院开始到出院整个过程中的护理内容作为纵向坐标,形成流程化、标准化的计划表,能避免因为各种因素推迟手术时间,也能减少术后各种可能会影响恢复进程的因素,从而有效缩短住院时间,控制和规范各种可变费用,节省医疗费用支出,减轻经济负担[10]。 观察组患者有98.15%的护理满意度,高于对照组的87.04%(P＜0.05),因为护理临床路径实施过程中,可以让护理人员有更多的时间与患者互动,给予患者健康指导、心理指导以及专业的护理操作,能提高信任关系,从而减少矛盾,达到预期的护理满意效果。 本次研究中,观察组患者为86.29%对护理知识掌握情况合格,高于对照组的83.33%(P＜0.05),主要是因为临床护理执行中,护理人员会耐心的将每项护理内容和护理目的告知患者,患者知晓后能积极的配合完成各项操作;同时,护理人员还会根据治疗不同阶段,对患者展开健康教育,以满足患者需求,减轻负性情绪;有了更高的知识认知度,还有助于改善患者自我护理能力,对改善治疗效果也有重要帮助。 本次研究还发现,在并发症方面,观察组老年患者比对照组发生率低,分别为1.85%和14.81%(P＜0.05)。 经过分析,(1)因为在临床护理应用中,能增加护患之间的交流互动,患者可以提前知晓医疗护理及康复过程,充分发挥主观能动性,在医疗护理中能主动参与。(2)护理执行时间和护理内容有统一标准,护理人员能够有计划、有预见性的展开工作;由于临床护理路径表制定过程中,护理人员参与其中,所以更加的熟悉和清楚工作职责,还能结合患者实际情况进行分析,实施相应的预防措施,减少并发症。 同时,护理人员经过培训,具有良好的综合素养,能给患者提供细致、深入、具体的护理服务;每天的护理内容完成后会做标记,即使交接班后也能保证护理的连续性,减少因为自身能力问题而出现的差错或遗漏,防止存在引起并发症的潜在风险因素。

综上所述,股骨骨折的老年患者在治疗期间运用护理临床路径,将优化治疗效果、缩短康复时间、减少医疗费用,是值得普及应用的护理模式。