从《温病条辨》三焦篇探讨呕吐的治疗

李雪凤，张景洲

（1.长春中医药大学，吉林 长春 130000 ；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130000）

呕吐是指胃失和降，气逆于上，致胃内容物从口中吐出的一种病症。有物有声为呕，有物无声为吐，因呕与吐常同时发生，故合称呕吐[1]。有关呕吐病证的记载可以追溯到先秦时期，而呕吐在《黄帝内经》《伤寒杂病论》中的记载多有不同。《黄帝内经》已明确提出呕吐病位在脾胃，并涉及肝、胆及三焦[2]。张仲景则进一步指出，六经疾病干扰到脾胃亦可引发呕吐，分析其病因病机则有外邪、内有实热、脾胃虚弱、痰饮或误治失治等[3]。吴鞠通遵循《黄帝内经》理论，并继承仲景、叶桂等前人的经验，指出了三焦（肺、脾、胃、肝、肾）与呕吐的关系，并详细介绍了呕吐的性质、病机与遣药组方等。本文就《温病条辨》三焦篇中所述呕吐的病机及治法进行归纳和分析。

1 《温病条辨》三焦篇中关于呕吐的记述

吴氏总结了前人的相关理论，并结合其对温病的经验体会，确立了以脾胃为中心的三焦辨证理论。除此以外，《温病条辨》中还提出了9 种温病，并对此给予明确的定义。结合季节及疾病性质，将温病分为温热与湿热两类，其一为纯热不兼湿之温热病，包括风温、温热、温疫、温毒、冬温、秋燥，其二为温病夹湿之湿热病，包含暑温、湿温、伏暑[4]。《温病条辨》中关于温热病邪引起呕吐的条文共有9 条，其中上焦篇6 条，中焦篇2 条，下焦篇1 条；关于湿温病邪引起呕吐的条文共有15 条，其中中焦篇8 条，下焦篇7条，详见表1。《温病条辨》中提到呕吐的条文有26 条，其中上焦篇6 条，中焦篇10 条，下焦篇8 条。详见表2。

表1 《温病条辨》三焦篇中呕吐条文分类

表2 《温病条辨》三焦篇中呕吐条文分布

2 上焦呕吐以肺胃不和、气机上逆为主，治以祛邪和中为要

张景岳、张仲景从寒热虚实论述呕吐。吴鞠通在呕吐的认识上较前人更加详细全面，强调肺胃不和引起呕吐。其讨论肺、胃和呕吐之间的关系，论述的重点是寒热病机，强调了寒与热、虚与实、肺与胃之间相互夹杂的关系。《温病条辨》上焦篇提及呕吐的条文有4 条，分别为第13 条、第14 条、第50 条、第58 条。第13 条曰：“太阴病得之二、三日，舌微黄，寸脉盛，心烦懊憹，起卧不安，欲呕不得呕，无中焦证，栀子豉汤主之”[5]。太阴受邪，痰热内扰，邪气动膈，故出现心烦喜呕，欲吐不吐。治法要清热祛痰，清除中膈之热。“在上者因而越之”，故以栀子涌吐痰涎，以香豉开窍。第14 条曰：“太阴病得之二、三日，心烦不安；痰涎壅盛，胸中痞塞欲呕者，无中焦证，瓜蒂散主之，虚者加参芦”[5]。通过第13 条、14 条对比可知，温邪位于上焦日久，或病及中膈，气机不畅，或痰湿过盛，故出现呕吐症状。14 条比13 条痰湿更盛，出现“痞塞欲呕”，亦用“因而越之”之法，遂以瓜蒂散来急涌吐，以栀子之苦寒，合赤小豆之甘酸，所谓“酸苦涌泄为阴”，善吐热痰。第50 条曰：“骨节疼烦，时呕……白虎加桂枝汤主之”[5]。吴鞠通引用《金匮要略》原文，认为呕吐的病因在于“阴气先伤，阳气独伤”[5]，温热之邪夹湿导致全身骨痛，烦躁致呕；阳明经感受湿热邪，胃热传热于肺，肺胃之气降则顺。肺胃感受热毒使气逆，肺主全身之气，因此呕吐更加严重。治疗上予清热通络止痛之方剂白虎加桂枝汤，使营卫和则气机顺畅，治病求本。第58 条曰：“诸气郁，诸痿喘呕之因于燥者，喻氏清燥救肺汤主之”[5]。手太阴肺经与足阳明胃经相连，当温邪侵入体表，肺气宣降失调，干扰胃气升降，则其气上逆动膈而吐。这种呕吐是由湿热邪气阻遏上焦，气机失调引起的。《温病条辨·补秋燥胜气论》曰：“呕者，亦金克木病也……或者，不定之辞；有痛而兼呕与泄者，有不呕而但泄者，有不泄而但呕者，有不兼呕与泄而但痛者”[5]。燥邪入里日久，传入中焦，肺金克肝木，气机不畅，而致呕吐。

3 中焦呕吐以湿困中焦为主，治以化湿和中为要

《温病条辨》中焦篇说：“伤胃阳，则呕逆不食，膈胀胸痛”[5]，此条可认为是温病中焦呕吐的纲领。中焦为脾胃升降枢纽，邪气侵犯，升降失司，可发为呕吐。除去上文提到的温病中焦呕吐纲领，《温病条辨》中焦篇提及呕吐的条文共有11 条，其中风温、温热、温疫、温毒、冬温篇、暑温、伏暑篇各2 条，寒湿篇、湿温篇各3 条，分别为第18 条、第19 条、第38 条、第42 条、第51 条、第53 条、第56 条、第64 条、第72 条、第79 条、第81 条。其中有邪气位于阳明胃、太阴脾之分。

3.1 湿邪壅于胃而呕吐，治以化湿和胃

《温病条辨》中焦篇第18 条曰：“下后虚烦不眠，心中懊憹，甚至反复颠倒，栀子豉汤主之；若少气者，加甘草；若呕者，加姜汁”[5]。吴鞠通认为湿邪壅于胃者，邪气位于膈与阳明之间，用下法之后阳明邪气虽去除，但膈气不利仍在，气机不利，且下法容易伤胃中阳气，故出现呕吐，因此要用栀子豉汤涌越在上之邪气，而加入姜汁起到温中止呕的作用。第19 条则明确温热之邪气在阳明：“其呕由于邪热夹秽，扰乱中宫”，即由于邪热扰乱中焦气机升降所致呕吐，以黄连黄芩汤清热化浊，究其根本。条文第38、42见于中焦之暑温、伏暑篇，暑温、伏暑是指暑湿之邪气。条文第38 是典型的暑湿之邪郁于中焦阳明上逆，脾胃升降受到干扰，虽然口渴，但水入脾胃后上逆，故出现呕水，应予清热化痰之小陷胸汤加枳实治疗。第42 条为受湿热之邪气扰乱三焦，但以中焦为主，故出现呕吐，“湿热交混，非偏寒偏热可治”[5]，以杏仁滑石汤治之。吴氏认为杏仁滑石汤是消除三焦湿热的方药，组方中的杏仁开宣肺气；橘红、厚朴、半夏、郁金化中焦寒湿之邪；通草、滑石起到在上宣肺，在下利膀胱以渗利下焦的作用，诸药合用，使湿邪从上中下三焦分解。此外，黄芩、黄连可清内热，止湿热。临床上湿热并重之证可用此方，症见胸闷、恶心、胀满、潮热等。“胃阳不伤不吐”[5]，寒湿伤胃阳则呕吐，故第51 条病机为寒湿之邪伤及脾胃阳气，造成呕吐下利，以理中汤温中散寒；若呕吐伴四肢拘急、手脚冰凉，是由于中焦脾土湿重，而厥阴肝木来乘所致，用四逆汤可救逆。在第53 条中，“胃阳不转，虽欲吐而不得”[5]，其病机归结为中阳不足，寒湿凝滞。第56 条曰：“吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮，先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；续用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤”[5]。由于湿热阻滞表里经络脏腑及三焦，故上中下三焦皆有症状，可急用安宫牛黄丸清热开窍，防止内闭外脱；阳气通畅，则水液通道自开，湿邪能从尿液中排出，安宫牛黄丸最终起到清热利湿、宣畅气机的作用。第64条则明确指出湿温邪气位于阳明经，饮停中焦而引起呕吐，以小半夏加茯苓汤“逐其饮而呕自止”[5]；或邪气入里化热，饮热互结，呕吐加剧，此时需要以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜来宣热化饮、降逆止呕。第72 条曰：“黄疸脉沉，中痞恶心，便结溺赤，病属三焦里证，杏仁石膏汤主之”[5]。吴氏认为“湿热不解，久酿成疸”[5]，湿热之邪内蕴，阻滞三焦气机运化，三焦气化不利。为此，当以杏仁石膏汤宣三焦，其中以石膏、杏仁开宣上焦，半夏、枳实、姜汁开宣中焦，黄柏开宣三焦，山栀子通三焦，以达三焦通利、清热祛湿、祛黄止呕之目的。

3.2 湿热蕴脾而呕吐，治以泻肝温脾

《温病条辨》中焦篇第79 条曰：“太阴脾疟，寒起四末，不渴多呕……可另服牛黄丸一丸”[5]。病位在太阴脾经，热聚心胸，太阴虚寒，土病木乘出现呕吐，故治疗以调肝和胃为主。病机偏于热盛，故重用清热药，以黄连白芍汤治疗。第81 条亦是，且邪气更加强盛，肝木进一步乘脾土而多呕，予加味露姜饮方以泻肝温脾。

4 下焦呕吐以肝肾两虚、腑失承降为主，治以补益之法

《景岳全书》曰：“命门有火候，即元阳之谓也，即生物之火也……一阳之元气，必自下而升，而三焦之普护，乃各见其候”[6]。病邪侵及下焦，说明疾病日久体虚，肝肾不足，或不能向上温煦中焦，或土败木乘，正虚邪炽，吴氏从肝肾两虚论治。在临床上，呕吐亦常常发生于各种温热性疾病的后期。《温病条辨》下焦篇第26 条提及温病位于少阴，水火不能相济，故气机上逆而呕吐，“王氏晋三云：苦酒汤治少阴水亏不能上济君火”[5]，故以苦酒方酸甘苦泻。第27 条提及妇女温病，肝肾阴虚，病入血分，肝火上炎，冲气上逆而呕吐，以竹叶玉女煎方清血分热盛。第37条则邪入厥阴，此为土败木乘，发为呕吐，宜用酸苦泄热、扶正祛邪之法，方用椒梅汤，方中白芍、乌梅酸甘化阴，黄连、干姜辛苦通降。第60 条、62 条提及三阴疟，三阴疟为病邪深入里，经年不愈，分别为太阴三疟、厥阴三疟，吴氏认为这分别属于脾寒、肾寒的证治。一是由于太阴脾虚，运化不足，寒湿停聚，故呕吐清水，遂第60 条用温脾汤达温阳健脾之功；一是由于吴氏认为“凡厥阴病甚，未有不犯阳明者”[5]，厥阴犯阳明，阳明之阳气不足而呕吐，第62 条中吴氏在《伤寒论》乌梅丸的基础上取减味乌梅丸“刚柔并用，柔以救阴，而顺厥阴刚脏之体，刚以救阳，而充阳明阳腑之体也”[5]之妙用。第65 条、72 条，是由于久痢，脾胃两虚，邪气侵犯阳明而出现呕吐。第65 条以理阴煎去甘草、当归，加白芍、五味、附子、茯苓，刚柔并济，阴阳双补，通守同用。第72 条为“久痢伤及厥阴，上犯阳明，气上撞心”[5]，肝失条达，故出现干呕，吴氏认为乌梅丸是治厥阴、防少阳、护阳明之全剂，故以此方治疗。第75 条、76 条则是湿温蕴结，邪毒旺盛，胃阴受损而呕吐，75 条偏于湿热重，而76 条则邪少虚多。条文第75 取泻心汤去固中之品，而辅之补益药运化，以辛热药开之，以苦寒药降之，又用川连、黄芩的苦寒来治疗湿热过盛，配伍辛开之性的干姜，活血化瘀的山楂炭，清热解毒的金银花，行气化积滞的木香，柔肝敛阴的白芍，共同达到清热祛湿、护卫胃气的目的。条文第76 治疗噤口痢，在前人古方参苓白术散的基础上，加入甘味药以补虚，又尊崇仲景、东垣之法，以急复胃气为重中之重。

5 以湿邪为主的邪气侵袭三焦导致气机上逆发为呕吐，治以祛邪为主

由上可知，呕吐发于上焦者，是因上焦肺受邪，肺胃失和，胃气上逆而致。《黄帝内经·灵枢·口问》记载：“谷入于胃，胃气上注于肺”[7]。肺失宣降，肺气郁痹，胃气不能上注于肺，则逆而发为呕吐。刘河间曰：“上焦吐者，皆从于气”[8]。上焦呕吐的病机是上焦邪气壅盛，气机上逆，辨证要点既有邪气动膈，又有肺气失宣干扰胃气[9]。故治疗以祛邪、宣畅气机为要，宜用苦降辛通法以宣通上焦，辅以芳香宣通之品行气化湿，治疗上焦之呕吐。

呕吐发于中焦者，其病机多为湿邪困于中焦。中焦脾胃为气机升降枢纽，故中焦受邪，气机升降失常，则发为呕吐。又吴氏认为“呕吐已多见于寒湿、湿温门中”[5]。《圣济总录·呕吐门》曰：“胃气宣通，则上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”[10]。治疗上，呕吐在中焦者，其病机重点在脾胃，因此治宜 “以脾胃之体用各适其性，使阴阳两不相奸为要”[11]，多以芳香化湿之品，根据湿热轻重之不同，进行加减运用。

呕吐发于下焦者，其病机为肝肾不足，多偏于阴盛阳虚。《医学入门》曰：“厥冷下焦停有寒，下焦吐者，寒也……乃阴气偏结，不与阳和”[8]。《黄帝内经·素问·厥论篇》曰：“少阴厥逆，虚满呕变”。肾居下焦，张隐庵认为三焦生于肾阴，是少阳相火，故称肾为三焦之本。肾虚可致中焦失于温煦，中焦气机逆乱而引起呕吐。治疗上，呕吐在下焦者，其病机重点在肾，为阴盛阳衰、腑失承降，宜取温补之品，调补阴阳。

6 小结

吴氏认为三焦气机升降在呕吐的病理过程中起到不可或缺的作用，病邪以三焦为通路，流布而渐及全身，指出呕吐的内因是气逆于上，还重视中焦脾胃与各脏腑病变之间的关系，对温病邪气导致三焦气化失常引起的呕吐进行详细论述，提出“呕吐已多见于寒湿、湿温门中”[5]。吴氏认为呕吐以湿邪多见，发人深省。其理论源于《黄帝内经》《伤寒论》，并结合自身经验进行总结，提出了独特的观点及治法。现代医学认为，呕吐的发病机制复杂，可参照吴氏三焦呕吐的治法，也可参照吴氏肝肾亏虚、木乘土败等病机来合理选择治法。总之，本研究的目的不仅是为临床治疗呕吐提供参考，也旨在使吴氏三焦辨证法在内伤杂病中的应用更加广泛。