全科医生对1例抑郁状态患者的家庭治疗

姜岳，李杰

家庭治疗，又被称为家庭心理治疗，是指针对家庭（成员）的心理问题而施行的团体心理治疗［1］。其以一个家庭的心理功能表现为出发点，针对家庭心理功能（包括家庭结构、组织、沟通、情感、角色扮演、成员间联盟关系及家庭认同等）出现的异常，在家人自行改善或纠正困难时，由专业人员运用家庭治疗的理论与方法予以解决，以改进家庭心理功能和解决家庭心理问题［2］。全科医生在日常诊疗活动中，不可避免地会遇到因家庭问题引起的就医行为，全科医生应发挥自身优势，应用特有的家庭医学理论，适时提供帮助。本案例中，患者因家庭事件争吵后出现一系列症状，笔者团队通过评估后为其实施了家庭治疗，取得了较好的疗效。

1 病例简介

患者左某，女，51岁，从事文书工作，主因“食欲不振，情绪低落，乏力10 d”于2021年2月来社区卫生服务中心的全科诊室就诊。现病史：患者10 d前情绪波动后出现食欲不振，持续至今，伴情绪低落及乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头晕、头疼，无吞咽困难。患者每日三餐饮食量少，主食约150 g/d，饮食结构合理，多次饮酒。否认近期节食史，否认用药史。近两天情绪再次波动后症状加重，遂就诊于我院。患者发病以来饮食差，入睡困难，大小便正常，体质量减轻1.5 kg。既往史：患者既往体健，否认其他病史，否认流行病学史，否认食物药物过敏史，否认精神病及心理病史。日常血压较低，波动于 90～100/50～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。体格检查：血压97/58 mm Hg，神清语利，甲状腺无肿大，心、肺、腹未见明显异常体征。精神检查：患者营养状况一般，身材匀称，精神差，易叹气；时间、地点及人物定向力正常；语量及语速正常，有逻辑性；思维活动正常，感知觉正常，注意力集中，智力和记忆力正常，自知力和判断力存在。实验室检查：心电图检查未见明显异常，患者拒绝进一步检查。

2 诊疗过程

应用RICE（Reason、Ideas、Concern、Expect）原则［3］进行开放式询问得知，患者因食欲不振、心情低落、乏力等症状就诊，自认为症状与家庭问题有关，担心引起其他并发症，期望缓解症状并改善家庭关系。初步了解到患者存在家庭问题，全科医生进一步在充裕的时间段单独预约患者以深入了解具体情况。

2.1 家庭问题评估 患者对其家庭问题的描述为：患者和丈夫三弟的妻子关系不和，故春节期间患者的丈夫独自前往三弟家祝贺新春，三弟妻子询问患者丈夫为何患者没来而使患者的丈夫难堪，回家后与患者产生争吵。但患者认为三弟妻子的问候是故意所为，丈夫不应该就这个问题争吵。夫妻双方争吵后患者情绪持续不稳定，因此食欲不振、情绪低落。通过深入了解丈夫的家族情况得知：患者的丈夫共有三兄弟，共同照顾母亲，丈夫为人热情，心地善良，三兄弟之间关系融洽。患者本人比较认可三弟，但对三弟妻子存在不满。患者认为三弟妻子性格比较孤僻，与家里诸多人关系不和，与患者关系僵硬。

家庭评估：患者家庭既往夫妻和睦，没有较大的夫妻矛盾。此次患者不适症状与家庭生活事件相关，通过深入交流后得知，该家庭生活事件涉及家族外部成员，问题牵扯复杂。在处理患者所呈现的此类问题时，全科医生在决定是否干预前需要考虑伦理问题，并且界定问题的延伸层面。故而可以应用PRACTICE评估模型［4］进行家庭评估，具体见表1。

表1 应用PRACTICE评估模型进行家庭评估Table 1 PRACTICE model for family assessment

2.2 心理评估 患者情绪波动明显，谈及家庭事件时较为激动，且相关情绪问题持续存在，严重影响日常生活状态，表现为情绪低落、兴趣减退、乏力、入睡困难等，故采用基层常用的抑郁筛查量表（PHQ-9）［5］进行心理状态评估。该患者PHQ-9评分为14分。

2.3 综合评估结果 该患者病情涉及层面较广，须从“以人为中心”的全科医学原则出发，从生物-心理-社会医学角度对患者现有问题进行综合分析［6］。此患者症状尚未达到疾病诊断的标准，但是患者的健康问题明显，存在未分化的症状，已影响到患者的日常生活，可用基层医疗国际分类（international classification of primary care，ICPC）［7］评估患者的健康问题。结果显示：生物方面，患者主要存在功能性消化不良、睡眠障碍；心理方面，为中度抑郁状态；社会方面，与伴侣的关系存在问题（夫妻吵架），与家人的关系问题（妯娌关系不和）。同时通过PRACTICE评估模型评估后可知，患者家庭应对压力尚可，家庭生态学相对和谐，故而可以考虑实施家庭治疗。

2.4 治疗方案

2.4.1 生物方面 增加散步等运动，进食容易消化的食物，可少量多餐，睡前可以听一些舒缓的音乐。早晨及中午各服用1片氟哌噻吨美利曲辛片，以改善中度抑郁状态［5］。

2.4.2 心理方面 站在患者立场，换位（移情）理解患者的处境、心情，表达对患者所面临问题的理解和同情。安慰患者，告知其食欲不振、情绪低落是由于家庭问题引起的抑郁情绪所致，目前并未引起严重心理疾病，消除患者疑虑。告知患者目前问题有解决办法，全科医生会一直提供帮助。（1）积极倾听，给予患者足够的时间述说问题，通过耐心倾听，让患者感受到医生对自己的关心和理解。（2）引导患者觉察自己的情绪，并鼓励患者表达情绪，以减轻苦恼和心理压抑程度。（3）进行疾病健康教育，使患者客观地认识和了解自身的心理或精神问题，从而积极、乐观地面对疾病。（4）增强患者的信心，鼓励其通过多种方式进行自我调节，帮助患者找到配合常规治疗和保持良好社会功能之间的平衡点［3，6］。依据认知行为理论（CBT）［8］改变患者认知，干预其行为，且可在后续随访中多次应用CBT理论对患者进行治疗：告知患者，与丈夫之间的争吵虽然令人恼怒，但暴露问题才能真正解决问题，让患者认识到争吵本身是一种暴露问题和解决问题的方式，其背后隐藏的情绪并不是争吵的本意。患者对此问题有自己的看法，不愿意迁就丈夫的意见，应让患者明白这是独立表达想法的良好表现，并鼓励患者及时就医，对病情进行早干预，以避免引起严重的生理疾病。

2.4.3 社会方面 全科医生通过家庭评估后决定介入家庭治疗，主要应用萨提亚家庭治疗模式［9］。萨提亚家庭治疗模式由维吉尼亚•萨提亚（Virginia Satir）创建。该模式认为家庭治疗的主要目标在于整合家庭内外资源，帮助患者做出选择、构建更有效的沟通模式、学习管理情绪，最终达到“身心整合，内外一致”的状态。该治疗模式包含较多干预技术和方法，运用较多的有“冰山”隐喻、沟通姿态、互动成分干预技术、家庭生活编年史和家庭重塑等。考虑本例患者的需求，全科医生主要应用沟通姿态和互动成分干预技术来介入治疗。萨提亚把沟通姿态分为表里一致（congruence）、讨好（placating）、指责（blaming）、超理智（super reasonable）、打岔（being irrelevant）5种类型。其中表里一致是健康的沟通方式，具有直接、清晰和坦诚的特点；讨好以牺牲自我价值为代价，曲意迎合他人；指责意味着藐视他人，把自己的责任推卸给他人；超理智者通常过分谨慎，保持非人性的客观，太讲原则，过于僵化；打岔是超理智的对立面，打岔者企图将别人的注意力从正在讨论的话题上引开，不断变换想法，不表示明确的立场，唯恐得罪他人。互动成分干预技术关注人们在交流沟通时信息和情绪的组合模式或序列，并通过干预调整使交流沟通更健康、更充分、更科学［9］。

（1）初次就诊：家庭治疗的前提是营造良好的医患关系，患者及家属对全科医生要充分信任。所以医生要努力与患者及其家庭建立良好的信任关系，医生除了依靠自身的人格魅力和职业技能外，还必须具有足够的敏感性，掌握良好的交流技巧。全科医生因工作本身特殊性、与患者家庭签约等关系存在，可以获得和维持与患者及其家属间的良好信任关系。另外，全科医生与患者之间的长期信任关系也是患者寻求帮助的缘由和治疗的基础。因为本案例中患者与全科医生有良好的信任关系，故此阶段在治疗中可以酌情跳过。

（2）界定问题：通过倾听患者的叙述得知，患者此次家庭问题是以患者与三弟妻子的矛盾为基础，在春节特殊时期发生，患者与丈夫对探亲事件的价值取向不同为内在原因，行为不一致为外在原因。由于患者与三弟妻子的矛盾由来已久，且在此次家庭生活事件发生之前并未过度影响患者情绪，再加上全科医生对于三弟妻子不了解，同时考虑伦理问题等，所以此次主要解决患者与丈夫之间的矛盾，而不涉及患者与三弟妻子之间的矛盾。

（3）治疗干预：稳定患者情绪，预约患者携其丈夫当天下午一起就诊。让患者及其丈夫就此次家庭生活事件发表看法，期间应用沟通姿态分析得知妻子以指责和打岔为主，丈夫最初以讨好和打岔为主，其后以指责和超理智为主。告知患者及其丈夫正确的沟通姿态后，双方在后续沟通过程中均有所改善。继续以互动成分干预，剥离信息表达和情绪表达，在信息表达中双方就此次家庭生活事件达成和解；在情绪表达中，患者渴求理解和支持，丈夫希望得到尊重，也希望妻子更通情达理。在治疗过程中双方情绪波动有明显变化：①双方避讳谈及问题，问题诉说浅尝辄止；②妻子敞开心扉，但丈夫仍然有所闪避；③双方情绪激动，问题完全暴露；④告知沟通姿态后，双方冷静分析后情绪稍缓解；⑤应用互动成分干预后双方情绪稳定。通过此次家庭治疗干预，双方就争吵的家庭生活事件达成和解，家庭治疗初步成功，需要继续观察后续情况。若效果不佳，必要时多次、多阶段治疗。

（4）随访：预约患者及丈夫在两周后一起进行“面对面”随访。

2.5 随访结果 患者两周后携丈夫一同随访，通过访谈得知两人关系恢复正常，消除了隔阂，患者精神状态明显好转，食欲和睡眠好转，重新评估PHQ-9得分为5分，继续目前治疗方案，酌情停用氟哌噻吨美利曲辛片，同时为患者丈夫进行慢性病诊疗。重新评估后得出，目前患者家庭关系和谐，交流沟通科学有效，可结束家庭治疗，建议今后在遇到家庭矛盾时，认清客观事实，必要时向全科医生寻求医疗帮助。

3 讨论

3.1 全科医生介入家庭问题及实施家庭治疗的必要性 对于全科医生来说，在社区卫生服务中处理家庭问题集中体现了生物-心理-社会医学模式的运用，全科医生需要重视健康和疾病与患者人格、生活方式、自然环境和人际关系之间的强有力关系，理解人际关系对于疾病有强大的影响［10］。面对疾病时，不仅患者需要角色适应，患者家属也需要角色适应，患者家属对患者负有日常照顾、情感关怀、经济支持等责任，并且这些责任无法被医生提供的医疗服务所替代。在慢性病管理中，越来越多的学者将家属参与引入治疗方案，且已取得不错的疗效［4］。但是事情都具有双面性，家庭和疾病有良性互动的同时，不可避免地也会出现恶性影响。部分患者的健康问题不可避免地涉及其背后的家庭问题，往往需要在解决家庭问题的前提下才能真正有效地改善患者的健康问题，如本案例中由于家庭问题引发的情绪状态问题。目前有家庭治疗师的存在，那么为什么是全科医生来实施家庭治疗呢？全科医生与家庭治疗师的区别在于：全科医生与家庭签约，作为家庭的朋友，全科医生在帮助一个家庭改变的同时还对家庭成员进行其他疾病诊疗；结束治疗后，家庭治疗师对于家庭没有后续责任，而全科医生对于家庭成员的责任是无止境的、全方位的照顾［10］。

3.2 全科医生在家庭干预方面的优势和难点 在患者寻求健康支持过程中，因患者与全科医生有良好的医患关系基础，患者更有可能充分暴露健康问题背后的其他原因。全科医疗是可及的、方便的基层医疗照顾，社区中的每个家庭都是其服务对象，地理位置、使用方便、关系亲切、结果有效性方面均是全科医生进行家庭评估和治疗的优势。因全科医学连续性照顾的性质，全科医生可以及时发现疾病，对家庭健康、家庭各个周期阶段进行预见性指导，且其与患者家庭相对固定的服务关系有助于提高家庭治疗的预后效果［10］。全科医生也是家庭医生，区别于普通医生的不仅是其可以提供方便、可及的医疗服务，更在于其提供的照顾和安慰是得天独厚的。同时，全科医生所提供的照顾和安慰又是基于医学理论和医疗服务的，其照顾和安慰更具有科学性、有效性和信服力。值得一提的是，全科医生在可及性、便捷性、持续性等方面也明显优于家庭治疗师。由于出现家庭问题的患者往往以躯体化症状为主诉就诊，而全科医生掌握一定的家庭评估和治疗技巧，有助于其在解决患者躯体疾病的同时干预家庭问题，一站式解决多重问题。

根据全科医生提供以家庭为单位的服务时对家庭的干预程度可将其分为5个层级，最高等级为家庭治疗，但提供家庭治疗服务的全科医生须接受专门的训练，而且家庭问题也是临床中难以暴露和治疗的部分，须注意方式方法，避免激化家庭矛盾［4］。家庭治疗在目前的全科医学领域应用尚不成熟，且在全科医疗服务中，对于家庭治疗并无过多要求，也无相关政策支持和绩效激励等。在繁忙的全科医疗工作中，实施家庭治疗需要全科医生自身具有高度的责任感，抽出额外的时间实施治疗，且需要有高度信任的医患关系为基础。另一方面，实施家庭治疗过程中所涉及的伦理问题尚有争议，需要在介入治疗前充分评估。

3.3 目前全科医生在家庭治疗方面的不足之处及改进意见目前，全科医学仍处于普及阶段，虽然已经有家庭评估和治疗的相关理论，但是在实践中并未真正做到以家庭为单位的健康照顾，家庭治疗在国内全科医生中认可度不高。根据相关文件，目前的家庭医生签约服务并未涉及家庭评估、家庭治疗的内容，难以解决疾病背后的家庭问题［11］。未来我国应该借鉴国外相对成熟的经验，更进一步挖掘全科医学的深度，拓展全科医学的学术范畴，做到真正意义上的以家庭为单位的健康管理。

因此，有必要提高全科医生对就诊患者存在家庭问题的敏感性认识，培训全科医生掌握家庭问题评估和干预的技能，在患者暴露出家庭问题或者有比较复杂的健康问题时，能深入探讨患者疾病背后的家庭关系和社会背景所造成的影响，发挥全科医生的专业技能和综合协调的职责，与患者家庭成员一起促进家庭问题的解决；培训全科医生熟练应用生物-心理-社会医学模式的相关技能，发现家庭问题并及时进行家庭治疗，必要时转诊相关专科进行协助。

作者贡献：李杰对就诊者进行接诊、评估和治疗，撰写论文，并对文章负责；姜岳对全文质量进行把控。

本文无利益冲突。