基于标化工作量的社区卫生服务机构家庭医生团队工作开展现状研究

徐佳玙，颜骅*，方军波，王海琴，郭佩，沈福来，王形松

当前，家庭医生团队已成为构筑基层医疗体系的基底网络，承担着居民“健康守门人”的重要角色，其服务能力、服务质量和工作效率对家庭医生签约工作的推进及家庭医生制度的发展都起着关键作用。现阶段，家庭医生签约服务正处于深化发展期，家庭医生团队在运行过程中仍存在着诸多问题和困难，包括工作内容条理不清、分工不合理、“高能低用”、经营不能“自给自足”等，使得家庭医生团队的整体发展进入慢速疲软阶段［1-3］。标化工作量是对医务人员提供专业服务的人力成本、时间成本、技术难度和风险程度的综合反映，对于社区卫生服务机构的绩效管理、成本核算和服务效果评价等都有着重要的应用价值［4-7］。目前，基于标化工作量的相关研究多关注家庭医生团队的绩效管理和签约服务效果评价［8-9］，较少探讨家庭医生团队的工作分工、工作质量和工作效率。因此，本研究将借助标化工作量对家庭医生团队工作开展现状进行分析，以期了解影响家庭医生团队发展的主要因素，为完善家庭医生团队工作制度提供参考。同时，通过优劣解距离法（TOPSIS）对家庭医生团队的服务项目进行评价，以期了解家庭医生团队中需降低执行人力成本或可外包的服务项目，为优化服务质量、提高工作效率提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以徐汇区斜土街道社区卫生服务中心的家庭医生团队为研究对象。于2021年7—11月，收集家庭医生团队于2019年8—9月和2021年8—9月所开展的服务项目、各项目标化工作量相关参数、各项目发生数量，以及家庭医生团队的人员构成和职责分工情况。

1.1.1 开展的服务项目 按照服务项目的性质，将家庭医生团队提供的服务分为基本医疗服务和公共卫生服务。其中，基本医疗服务项目以从医院信息系统（HIS）导出的家庭医生团队正在开展的医疗收费项目为参考；公共卫生服务项目以《徐汇区社区卫生服务中心基本项目标准化工作量指标体系（2020版）》中的“基本公共卫生”“公卫项目”“家医健康管理服务”项目为参考，并交由家庭医生团队长结合实际工作开展情况对服务项目做最后确认。

1.1.2 各项目标化工作量相关参数 涉及的参数包括：项目名称、计量单位、项目内涵、最低工种要求、时间、风险、难度。参考上海市已有标化工作量数据库中的社区卫生服务机构数据汇总池，制定审核工具，邀请机构内家庭医生团队长开展焦点小组访谈，在充分告知其标化工作量内涵的基础上，最终确定各项目标化工作量的参数取值。

1.1.3 各项目发生数量 基本医疗服务项目发生次数从HIS中直接导出；公共卫生服务项目发生次数由家庭医生团队长根据实际发生数量统计，并由防保科科长根据历史水平、质控抽查等辅助信息进行质控。

1.2 研究方法

1.2.1 计算家庭医生团队标化工作总量及总时间 （1）家庭医生团队标化工作总量=。Yi是项目i的技术劳务标化价值，Yi=Xi×Ti×［1+α×项目i的技术难度×项目i的风险程度/min（技术难度×风险程度）］。Xi是单位时间各类工种职称下的目标薪酬（单位时间人力价值），Ti是项目i的耗时，α是技术难度和技术风险的权重（基于上海多家社区卫生服务中心标化工作量测量实践α=0.06），min（技术难度×风险程度）是技术难度×风险程度的最小值（约为0.21）［5-7，10］。Pi是项目i的发生数量，Y0是基准项目的技术劳务标化价值（本研究为1次5 min全科门/急诊诊疗费），Yi/Y0是项目i的标化工作量。（2）家庭医生团队工作总时间 =

1.2.2 医防融合思路下家庭医生团队服务项目梳理及价值水平计算 以医防融合为目标，将家庭医生团队前述服务项目按照社区动员、社区筛查、社区诊断、社区干预、社区随访5个环节进行梳理。采用TOPSIS，对其中非必须家庭医生执行的社区动员、社区筛查、社区随访3个环节的服务项目进行价值水平评价。

TOPSIS的原理是通过归一化后的原始数据，采用余弦法找出多个目标中的最优解和最劣解，然后计算各评价对象与最优解和最劣解之间的距离，获得各评价对象与理想解的接近程度，以此作为评价对象优劣的依据［11-12］。评价过程包括指标同向化和归一化处理、采用熵值法设置指标权重、计算评价结果。（1）指标同向化和归一化处理：本研究中4个指标的指向性为总耗时长、技术难度和风险程度低、项目发生数量多。（2）采用熵值法设置指标权重：指标的离散程度越大，不确定性就越大，熵值就越小，权重就会越大。权重越大，表示该指标对综合评价的影响越大［11-12］。（3）计算评价结果：计算各评价指标与最优解、最劣解之间的欧式距离，进而计算各评价对象与最优解的接近程度，根据接近程度对评价对象进行排序，给出评价结果［11-12］。相对接近度越接近1，说明该服务项目对家庭医生团队来说价值越不高、耗费精力越多。

1.3 统计学方法 采用Excel 2016软件和SPSS 25.0统计软件对数据进行处理和分析。计数资料以绝对数表示，计量资料以（±s）表示。多组间计量资料比较采用单因素方差分析，相关性分析采用Pearson相关分析，采用TOPSIS对服务项目进行综合评价。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 家庭医生团队的构成和职责分工 斜土街道社区卫生服务中心共有4个家庭医生团队，每个家庭医生团队均由家庭医生（3～5名，其中1名为团队长）、家庭医生助理（2～4名，由护士担任）构成。家庭医生主要负责家庭医生签约、签约居民健康管理、日常诊疗、提供中西医适宜技术、家庭病床、慢性病管理、居民健康档案管理、健康宣教、长护险评估、传染病防控、突发公共卫生事件应急处置、科研带教、提供双向转诊、专家预约和专家会诊等；家庭医生助理主要负责健康宣教、协助家庭医生做好签约居民健康管理和慢性病管理、协助家庭医生做好居民健康档案管理、包括护理在内的各项诊疗工作、健康促进活动、传染病防控、突发公共卫生事件应急处置、科研带教、填写统计报表等。

2.2 基本医疗和公共卫生服务运营思路下家庭医生团队工作现状

2.2.1 家庭医生团队基本医疗和公共卫生服务项目梳理共梳理出家庭医生团队服务项目194项。其中，基本医疗服务项目99项，包括诊疗项目、中医理疗项目、护理项目等；公共卫生服务项目共95项，包括免疫接种/免疫规划、急性传染病防治、艾滋病/性病防治、结核病防治、糖尿病防治、肿瘤防治、心脑血管疾病防治、精神疾病管理、老年人健康管理、儿童健康管理、眼保健与防盲治盲、居民电子健康档案管理、学校/幼托机构卫生、生命统计、健康教育与健康促进、麻风病、药具管理、伤害防制、健康危害因素监测与控制、脑卒中高危人群筛查与干预项目、新型冠状病毒感染疫情防控、重点人群健康保健、卫生监督协管、重大公共卫生项目、慢性病健康管理、学科医联体项目、家庭医生健康管理和家庭医生其他服务。

2.2.2 家庭医生团队基本医疗和公共卫生服务开展现状（1）2021年8月和9月家庭医生团队公共卫生服务的标化工作总量分别为16 961和18 089，2019年的同期数据分别为11 486和10 433，平均涨幅为59.9%。2019年，家庭医生团队公共卫生服务的标化工作总量是基本医疗服务的0.72倍，2021年的该数据为1.36倍。Pearson相关分析结果显示，家庭医生团队的基本医疗服务标化工作总量与公共卫生服务标化工作总量无相关关系（r=-0.72，P=0.27），见图1。（2）家庭医生团队的基本医疗服务标化工作总量/总时间明显高于公共卫生服务，变化趋势上，公共卫生服务在2021年和2019年基本持平，而基本医疗服务则呈下降趋势，见图2。

图1 家庭医生团队的基本医疗和公共卫生服务标化工作总量Figure 1 Comparison of the total standardized workload of the family doctor team in delivering essential medical services and public health services

图2 家庭医生团队的基本医疗和公共卫生服务标化工作总量/总时间Figure 2 Comparison of the total amount of standardized workload /total time used of the family doctor team in performing essential medical services and public health services

2.3 医防融合思路下的家庭医生团队工作开展现状

2.3.1 各工作环节服务项目梳理 家庭医生团队开展的社区动员环节服务项目共11项，包括健康教育、各类便民服务、疾病防治宣传等；社区筛查环节服务项目共14项，包括大肠癌、脑卒中、糖尿病高危人群、艾滋病、肺癌、肺结核、精神疾病、低视力筛查等；社区诊断环节服务项目24项，社区干预环节服务项目102项，包括基本医疗项目和慢性病健康管理、精神疾病管理、儿童健康管理、老年人健康管理等条线中的部分项目；社区随访环节服务项目共37项，包括慢性病、传染病、艾滋病/性病、精神疾病等疾病的随访，以及卫生监督、生命统计、医养结合等其他条线中的部分项目和新型冠状病毒感染疫情防控相关工作。将各环节服务项目进行归纳整理，形成医防融合5环节服务内容见图3。

图3 医防融合思路下家庭医生团队开展的各工作环节服务项目Figure 3 Services items provided by the family doctor team guided by the idea of integrating preventive and medical services

2.3.2 家庭医生团队各工作环节服务开展现状 （1）家庭医生团队在各环节的标化工作总量从大到小依次为：社区诊断、社区随访、社区干预、社区筛查、社区动员。2021年社区诊断、社区干预环节的标化工作总量较2019年上升明显，见图4。（2）社区诊断环节的标化工作量/总时间最高，其次是社区干预，社区动员、社区筛查、社区随访环节的标化工作量/总时间相当。2021年社区诊断、社区干预环节的标化工作量/总时间较2019年有所下降，而社区动员、社区筛查、社区随访3个环节无明显变化，见图5。（3）单因素方差分析结果显示，5个工作环节的技术难度、风险程度、单位时间人力价值（初级全科医师为1、初级护士为0.7）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间两两比较结果显示，社区动员、社区随访环节的技术难度、风险程度、单位时间人力价值明显低于社区干预、社区诊断环节，社区筛查环节的技术难度、风险程度、单位时间人力价值明显低于社区干预环节，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 5个工作环节的技术难度、风险程度、单位时间人力价值比较（±s）Table 1 Technical difficulty，risk level and labor value per unit time in performing community-based mobilization，screening， diagnosis，intervention and follow-up by the family doctor team

表1 5个工作环节的技术难度、风险程度、单位时间人力价值比较（±s）Table 1 Technical difficulty，risk level and labor value per unit time in performing community-based mobilization，screening， diagnosis，intervention and follow-up by the family doctor team

注：a表示与①比较，P＜0.05；b表示与②比较，P＜0.05；c表示与③比较，P＜0.05；d表示与④比较，P＜0.05

工作环节 技术难度 风险程度 单位时间人力价值社区动员① 0.46±0.10 0.54±0.11 0.74±0.10社区筛查② 0.60±0.21 0.68±0.20 0.73±0.09社区诊断③ 0.72±0.37a 0.77±0.37a 0.82±0.15a社区干预④ 0.89±0.35ab 0.87±0.23ab 0.84±0.14ab社区随访⑤ 0.47±0.07cd 0.60±0.11cd 0.71±0.05cd F值 19.19 14.94 11.17 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

图4 家庭医生团队在各工作环节的标化工作总量Figure 4 The total amount of standardized workload of the family doctor team in performing community-based mobilization，screening，diagnosis，intervention and follow-up

图5 家庭医生团队在各工作环节的标化工作总量/总时间Figure 5 The total standardized workload/total time used of the family doctor team in performing community-based mobilization，screening，diagnosis，intervention and follow-up

2.4 社区动员、社区筛查、社区随访环节服务项目的价值水平分析 设置的技术难度、风险程度、总耗时、项目发生数量4个指标的权重见表2。TOPSIS评价结果显示，社区动员、社区筛查、社区随访环节的总耗时占比为49.0%。计算单个项目总耗时在社区动员、社区筛查、社区随访3个环节所有项目（62个）中的耗时占比，发现前13个项目的总耗时占比为83.1%。该13个项目中，社区随访环节有9个项目，占该环节项目总数的24.3%，总耗时占比为80.1%；社区筛查环节有1个项目，占该环节项目总数的7.1%，总耗时占比为1.6%；社区动员环节有3个项目，占该环节项目总数的27.3%，总耗时占比为1.4%，见表3。

表2 家庭医生团队社区动员、社区筛查、社区随访环节价值水平评价指标权重Table 2 The weights of four indicators for value assessment of communitybased mobilization，screening and follow-up delivered by the family doctor team

表3 家庭医生团队社区动员、社区筛查、社区随访环节价值水平的TOPSIS评价结果Table 3 The value of community-based mobilization，screening and follow-up delivered by the family doctor team evaluated by the TOPSIS method

3 讨论

3.1 家庭医生团队分工现状 家庭医生团队内部分工并不明确，家庭医生和家庭医生助理在工作内容上存在重叠，家庭医生助理的主要职责是提供日常辅助工作。应当对家庭医生和家庭医生助理的岗位职责有更清晰的界定，而家庭医生助理也可以进一步划分为专业性助理和事务性助理，分别负责临床方面的专业性工作和行政管理方面的事务性工作。

3.2 家庭医生团队基本医疗和公共卫生服务开展现状本研究结果显示，家庭医生团队基本医疗与公共卫生业务发展没有明显关联，公共卫生业务工作量的增加并没有带动基本医疗业务工作量的增长。这说明，家庭医生团队在基本医疗和公共卫生业务上缺乏有效的联动机制。而按照预初设计，社区卫生服务机构承担着居民的基本医疗和基本公共卫生服务，家庭医生团队作为其核心载体，通过提供“防、治、管”一体的健康管理服务落实所在机构的两项职能［13-14］。因此理论上，家庭医生团队的基本医疗和公共卫生服务应当有效结合、相互促进。另一方面，根据标化工作总量/总时间的比较结果，2021年家庭医生团队在基本医疗上的单位时间人力成本与2019年同比下降，这可能与基本医疗标化工作总量的下降有关；而2021年公共卫生的标化工作总量虽然与2019年同比有所上升，但其单位时间人力成本并没有明显变化，意味着社区卫生服务机构所需支付的成本将随公共卫生标化工作总量的上升而增加。这说明家庭医生在基本医疗和公共卫生服务的资源配置上存在问题，家庭医生团队在公共卫生服务上投入了过多时间和精力，一定程度上也影响了自身基本医疗业务的发展。同时也反映了家庭医生团队在实际工作中出现“公共卫生工作只关注预防，基本医疗工作只关注医疗”的现象，预防和医疗没有达到有效融合［15］。因此，家庭医生团队应当对自身的工作有更清晰的认识，并对资源进行合理、有效地配置，把时间和精力放在更有价值的工作上，同时也应探索医防融合一体化的路径，主动利用公共卫生服务为基本医疗服务创造价值。

3.3 家庭医生团队工作医防融合现状 本研究结果显示，在家庭医生团队工作的5个环节中，社区诊断和社区随访的标化工作总量较大，说明家庭医生团队工作量绩效的主要贡献来源为社区诊断和社区随访。社区干预的标化工作量相对较少，这表明现阶段家庭医生团队工作还没有开展实质性的社区干预服务。一方面可能是因为家庭医生专科服务能力不足、设备设施建设等不够完善，因此在服务范围和服务水平上比较受限；另一方面可能是因为家庭医生团队工作中资源配置不合理，在社区随访环节投入过多的时间和精力，没有多余的精力开展社区干预相应的业务。因此，应当加强家庭医生社区干预相关专业技能的培训，并增加相关的设备设施，同时也要优化人力资源配置，将家庭医生从繁琐的工作中剥离出来。

从家庭医生团队各环节工作的标化工作总量/总时间（单位时间人力成本）来看，社区诊断和社区干预的单位时间人力成本较其他环节要高。与2019年同比，2021年社区诊断和社区干预的单位时间人力成本均有所下降，而2021年社区动员、社区随访、社区筛查的单位时间人力成本并没有明显变化，并且与社区诊断和社区干预的单位时间人力成本接近。此外，从各环节服务项目的技术难度、风险程度、单位时间人力价值可以看出，尽管社区动员、社区筛查和社区随访的技术难度、风险程度、单位时间人力价值均较社区诊断和社区干预要低，但单位时间人力价值与社区诊断和社区干预差距并不大。这些结果说明家庭医生团队工作的人力资源配置存在“高能低用”的情况，在社区动员、社区筛查、社区随访环节中，家庭医生承担了较多难度和风险不高的工作，这些工作一方面耗费了家庭医生较多的时间和精力，另一方面其时间投入产出相对较差，这些工作完全可以交给更低人力成本的人员来负责，而家庭医生则应将更多的时间专注于提升其服务能力和服务质量，进一步推进签约服务。因此，应当考虑降低社区动员、社区筛查和社区随访的执行人力成本，或外包给第三方。其中，社区动员主要为社区宣传、巡防等工作，不需要太多医疗相关知识，因此可以聘用社区志愿者或社工等承担此部分工作，其对社区更加熟悉，与居民沟通更为有效，另外在家庭医生团队其他工作环节也可以承担居民联络人的身份；社区筛查和社区随访多涉及医疗相关知识，因此可以由机构内部的护士或公共卫生医师兼职，或利用现代信息化工具（如智能语音随访）节省人力资源［16-17］，也可与第三方机构合作，由第三方提供有医疗背景（护理、康复、中医药等）的人力。

3.4 家庭医生团队可考虑外包或降低执行人力成本的服务项目 通过TOPSIS对社区动员、社区筛查和社区随访服务项目进行综合评价，可知家庭医生团队花费了约40.7%（49.0%×83.1%）的时间在6.7%（13/194）的服务项目上，并且TOPSIS排序结果显示这些服务项目在社区动员、社区筛查和社区随访所有服务项目中的排序靠前，即对家庭医生来说价值较小，时间投入产出不高。这些项目包括：更新慢性病患者健康档案、高血压患者随访管理、签约居民信息维护、糖尿病患者随访管理、娱乐场所干预人群健康体检筛查、养老机构医养结合服务、密切接触者医学观察、健康监护、各类便民服务、密切接触者特殊情况上门处置、门诊药物发放管理、社区健康教育、65岁以上老人体检（身高、体质量）和新型冠状病毒感染疫情防控相关工作（居家）。其中，更新慢性病患者健康档案、高血压患者随访管理、签约居民信息维护和糖尿病患者随访管理在家庭医生团队工作中最应考虑外包和降低执行人力成本。一方面，居民的健康档案管理和更新维护一般工作量比较大，而家庭医生团队除了要负责居民健康档案的管理，还要负责医疗和预防保健服务，存在人手不足的情况；另一方面，家庭医生团队对档案管理的专业素养不高，并没有对居民健康档案进行充分有效的利用［18］。因此，可考虑将居民健康档案管理外包给专业的档案管理人员。高血压和糖尿病患者的随访目前主要是通过门诊随访、上门随访和电话随访等方式对患者进行症状问询、体征测量、生活方式调查和用药情况调查。就随访内容而言，这些工作是完全可以由机构内具有相关背景的护士来胜任的。此外，由于高血压和糖尿病患者在社区居民中占比较高，人口基数较大，而家庭医生团队又存在人手不足的情况，仅靠家庭医生团队和传统的随访模式无法满足居民对于随访效率和随访质量的要求。因此，家庭医生团队应当考虑利用现代化信息技术或外包等手段提升高血压和糖尿病等慢性病的随访效率和质量。

作者贡献：徐佳玙、颜骅、方军波、王海琴、郭佩负责文章的构思与设计、资料收集与整理；沈福来、王形松负责文章的可行性分析、数据的处理与分析、论文修订；徐佳玙、颜骅、方军波、王海琴、郭佩、沈福来、王形松负责论文撰写；徐佳玙、颜骅、方军波、王海琴、郭佩、沈福来负责文章的质量控制和审校。

本文无利益冲突。