当量法在社区卫生服务机构成本核算和绩效评价中的应用研究

赵丽颖，王卫，李媛，娄翠迪，程薇*

随着我国城镇化、老龄化进程加快，多种疾病负担并存、多重健康影响因素交织的复杂状况将长期存在，居民就近享有多层次、多样化、便捷的健康服务的需求将持续快速增长［1］。基层医疗卫生机构是卫生健康服务体系的“网底”，承担着为居民提供便捷、多样、优质、高效卫生健康服务的职责。坚持基层医疗卫生机构的公益性质，充分发挥绩效考核的激励和约束作用，有助于基层医疗卫生服务能力提升和质量持续改进［2］。作为基层医疗卫生机构的重要组成部分，社区卫生服务机构的服务功能涉及医疗、预防保健、康复、中医药服务等，服务项目类别众多，各机构评价标准不一致，机构间绩效考核结果难以比较［3］。因此，本研究在基层医疗卫生机构推进“公益一类财政保障、公益二类绩效管理”的背景下，以样本社区卫生服务机构为例，尝试利用当量法构建成本与绩效相结合的社区卫生服务机构投入及管理模式，以实现如下目标：通过当量法成本核算，计算社区成本消耗及新增服务成本，为政府对社区各项资源精准、科学投入提供依据；以当量为基础，比较各机构开展不同类型服务的效率，并结合数据包络分析（DEA）方法，对社区的人员效率与机构运行效率进行评价，为政府对不同特点社区进行绩效评价提供服务效率数据基础。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取某区辖区内全部14家社区卫生服务机构作为研究样本，收集各机构2019—2020年的相关数据。人员基础数据来自各机构《卫生财务报表-基层医疗卫生机构基本数字表》，基本医疗人数和公共卫生人数在此基础上结合对机构人员开展的个案调查所得的工作量分配计算得到。财务数据主要来自各机构《卫生财务报表-基层医疗卫生机构收入费用盈余明细表》。基本医疗服务项目及服务量数据由各机构从医院信息系统（HIS）中导出；公共卫生项目及服务量数据由各机构在妇幼保健、慢性病管理等各系统导出后手工填报，新型冠状病毒感染（简称新冠感染）疫情防控新增项目由专家确定，数据量由机构根据系统导出后人工核实、填报。鉴于数据保密性，对原始数据进行了技术处理，重点探讨当量法在管理中的应用。

1.2 研究方法

1.2.1 基于当量法核算服务成本 当量法是核算社区卫生服务机构成本的主要方法之一，其根据服务规范确定各服务项目的当量值，仅需年度财务数据和服务量数据，具有一定的简便性和科学性［4-5］。此外，当量法可以以“时间”为核算的主要参数［6］，能够统一衡量基本医疗服务和公共卫生服务，为绩效评价提供依据。基于当量法核算社区卫生服务机构成本的步骤如下：

第一步：确定成本核算对象和范围。（1）基本医疗服务项目的确定：从HIS中导出本机构开展的所有基本医疗项目名称、编码、单位、单价及服务量，核对无重复项后，得到被调查社区卫生服务机构开展的基本医疗服务项目合集，通过专家咨询的方式将其划分为治疗、检查、化验、物耗、药品5类。（2）公共卫生项目的确定：①常规项目以社区卫生协会规定的公共卫生项目为准，分为预防保健、家庭医生签约、耗材管理3类；②新冠感染疫情防控相关服务项目，通过开展专家咨询会确定。

第二步：确定标准项目当量和其他项目当量。（1）确定标准项目及其当量。以1次标准的全科门诊（1名医生接诊1例患者15 min的工作量）为标准服务当量［7］。参照《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》［8］，除操作时间外，引入操作难度、风险程度两个参数，并将标准门诊服务的操作难度、风险程度设为1。（2）确定基本医疗服务项目当量。将从HIS中提出的基本医疗服务项目先与《北京市基层医疗卫生服务机构基本服务项目标化工作量指导指标（2017版）》［9］进行匹配，对可匹配的项目进行当量与单价的相关性分析，发现具有强相关性，故建立回归模型预测未匹配项目的操作时间。邀请社区卫生服务管理中心人员及14家社区卫生服务机构的主任、医生、护士、检验人员开展3轮焦点小组访谈，其结合当前工作实际，综合考虑各项目的操作时间、操作难度、风险程度，确定各项目的当量值。值得注意的是：社区卫生服务机构的公益性决定其开展的部分基本医疗服务项目为免费项目，但这些项目同样消耗了机构成本，故须通过与已有项目匹配和专家咨询的方式，确定免费项目当量；由于机构提供的物耗、药品类项目均单独收费，且这类项目消耗的工作量可忽略不计，故在计算基本医疗服务当量时予以剔除。（3）确定公共卫生服务项目当量。常规项目当量的确定方法与基本医疗服务项目当量确定方法一致，与《北京市基层医疗卫生服务机构基本服务项目标化工作量指导指标（2017版）》［9］进行匹配，并经3轮焦点小组访谈确定；新冠感染疫情防控项目当量的确定，在明确项目内涵、单位、填报要求的基础上，经3轮焦点小组访谈确定。

第三步：统计各服务项目工作量，计算总当量。（1）确定各项目服务量：基本医疗项目服务量可从各机构HIS中导出，公共卫生项目服务量由机构负责人根据实际开展情况和项目内涵自行填报。（2）计算机构总当量：机构基本医疗当量合计=∑（该基本医疗项目当量值×该基本医疗项目服务量），机构公共卫生当量合计=∑（该公共卫生项目当量值×该公共卫生项目服务量），机构总当量=基本医疗当量合计+公共卫生当量合计。

第四步：成本归集和计算。结合公立医院的成本核算要求［10］和社区卫生服务机构财务数据特点，基本医疗项目的成本包括人员经费、非单收费的卫生材料费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金、其他运行费用六大类，公共卫生项目的成本包括人员经费、卫生材料费、药品费、其他运行费用四大类。

第五步：计算标准当量项目成本。标准当量成本=总成本/总当量，标准当量人力成本=总人力成本/总当量，标准当量材料成本=总卫生材料成本/总当量，标准当量公用经费=总公用经费/总当量。

第六步：计算服务项目成本。单位服务项目成本=标准当量成本×单位某服务项目当量值，开展某服务项目成本=单位某服务项目成本×某服务项目工作量。

1.2.2 基于DEA评价机构的服务效率 DEA是一种基于被评价对象间相对比较的非参数技术效率分析方法，具有适用范围广、原理相对简单的特点，在分析多投入、多产出的情况时具有优势［7］，因此本研究选取DEA方法进行效率评价。

1.2.2.1 模型选取 使用当量法数据结果，将14家社区卫生机构作为决策单元（DUM），采用MaxDEA 8 Ultra软件进行基于投入导向的传统DEA和超效率DEA模型分析。传统DEA采用基于规模报酬可变的BCC模型，综合技术效率有效的DUM效率值为1，且其纯技术效率和规模效率均有效，三者的关系为：综合技术效率=纯技术效率×规模技术效率。其中，“技术有效”是指DUM所对应的生产活动从技术角度看，资源获得了充分利用，投入要素达到最佳组合，取得了最大的产出效果；“规模有效”指DUM在该投入下达到最大产出。但由于传统DEA模型得出的效率值最大为1，通常会出现多个DUM有效的情况，为了判断这些有效的决策单元效率的具体高低，进一步建立超效率DEA模型［11-12］。针对超效率DEA中存在不可行解的问题，采用一般化导向模型进行处理［11-12］。

1.2.2.2 指标选择 社区卫生服务机构在人、财、物等多种投入下，形成基本医疗、公共卫生服务等多种产出。在机构总体效率DEA评价时，选取在职职工总人数、财政拨款总收入、固定资产净值为投入指标，选取机构总当量为产出指标；基本医疗以医疗收入为主、财政为辅，但医疗设备等消耗大，故基本医疗评价的投入指标选取基本医疗人员数、固定资产净值，产出指标选取基本医疗总当量；公共卫生服务几乎依靠财政补助收入，但医疗设备等消耗少，故公共卫生评价的投入指标为公共卫生人员数、公共卫生的财政补偿投入，产出指标为公共卫生总当量。

2 结果

2.1 社区卫生服务机构成本核算 基于当量法核算的2019—2020年14家社区卫生服务机构的当量值见表1，每当量成本见表2。（1）在全成本核算下，2019年和2020年14家机构的每当量成本平均值分别为67.64元和69.80元。其中，基本医疗服务的每当量成本平均值为167.14元和215.43元，公共卫生服务的每当量成本平均值为18.86元和19.78元。（2）从机构角度分析，总体上，S1、S11的每当量成本较低，S8、S10的每当量成本较高。其中，基本医疗服务方面，S1、S11的每当量成本较低，S6、S14、S5的每当量成本较高；公共卫生服务方面，S9、S6、S3的每当量成本较低，S8、S10的每当量成本较高。

表1 2019—2020年14家社区卫生服务机构的当量值Table 1 Equivalent values of 14 community healthcare institutions from 2019 to 2020

表2 2019—2020年14家社区卫生服务机构的每当量成本（元/当量）Table 2 Cost per equivalent service of each of the 14 community healthcare institutions from 2019 to 2020

结合服务量进行深入个案分析：S1的总当量明显高于其他机构，以开展基本医疗服务为主，故其单位当量成本，尤其是基本医疗当量成本，明显低于其他机构，同时其服务量受新冠感染疫情影响最为严重，总当量下降最多；S6、S5、S14属于服务当量较小的机构，以公共卫生服务为主，因此公共卫生服务当量成本较低，但基本医疗服务成本相对较高；S7是基本医疗和公共卫生服务相对比较均衡的机构，两项成本均相对较低。

2.2 新增项目成本核算 2020年，14家机构共提供新冠感染疫情防控相关服务13.48万当量，成本消耗为103.78万元。新冠感染疫情防控相关新增服务项目及其当量值见表3。

表3 新型冠状病毒感染疫情防控相关新增服务项目及当量值Table 3 Newly added service items and their equivalent values during the COVID-19 pandemic

2.3 人员绩效评价 （1）从人均负担角度分析，各社区卫生服务机构人均负担当量相差较大：S1最高，2019年和2020年分别为11 725当量/人和8 918当量/人；S14最低，2019年和2020年分别为2 338当量/人和2 148当量/人。（2）从人力投入角度分析，各机构的每百元人力投入产出当量差异亦较大：S1最高，2019年和2020年分别为3.41当量/百元和2.55当量/百元；S8和S14较低，S8的2019年和2020年数据分别为0.83当量/百元和0.75当量/百元，S14的2019年和2020年数据分别为0.93当量/百元和0.69当量/百元，见表4。

表4 2019—2020年14家社区卫生服务机构的人均负担当量和每百元人力投入产出当量Table 4 The per capita burden equivalent and the output equivalent of labor input per 100 yuan of each of the 14 community healthcare institutions in 2019—2020

2.4 机构运行效率评价

2.4.1 机构总体运行效率评价 （1）从机构总体效率分析，14家机构中，2019年和2020年均只有S1和S7达到了综合效率相对有效。结合超效率，2019年S7投入产出效率最优，其次为S1，余12家机构的效率较低，机构效率差异较大；2020年S1效率最优，其次为S7，余12家机构的总体效率有所提升，机构间差异减小。（2）纯技术效率上，2019年 S1、S2、S3、S6、S7、S11、S14共7家机构达到相对有效，占总机构数量的50%；2020年在此基础上S4、S5达到有效，占总机构数量的64.3%。（3）综合效率无效的机构主要是由规模效率无效导致。2019年规模效率无效的12家机构全部为规模效益递增，即可以通过增加投入使机构的投入产出效率提升；2020年规模效率无效的12家机构中11家为规模效益递增，仅S4为规模效益递减，但其规模效率达到了0.96（接近有效），见表5。

2.4.2 机构基本医疗服务运行效率评价 （1）2019年和2020年的S1和S7达到综合效率有效，且两年均为S1最优，相比于机构总效率，机构间基本医疗服务效率差距更加明显。（2）纯技术效率上，2019年S2的总体纯技术效率有效，但基本医疗服务纯技术效率无效；2020年此类机构包括S2、S4、S5。（3）规模效率上，2019年和2020年12家机构规模效率无效，且规模效益全部为递增，即可以通过增加基本医疗投入提升机构的投入产出效率，见表5～6。

2.4.3 机构公共卫生服务运行效率评价 （1）2019年和2020年，S2、S9的公共卫生服务综合效率有效，两年均为S9最优，与基本医疗服务相比，机构间公共卫生服务效率差异相对较小，且10家机构的公共卫生服务效率高于基本医疗服务效率。（2）纯技术效率上，2019年S1、S7、S11、S14的机构总体纯技术效率有效，但其公共卫生服务纯技术效率无效；2020年此类机构为 S1、S5、S6、S7、S11、S14。（3）规模效率上，2019年12家规模效率无效的机构中，S1、S4为规模效益递减，其余为规模效益递增；2020年仅S4为规模效益递减，其他机构为规模效益递增。即大部分机构可以通过增加公共卫生投入提升机构的投入产出效率，见表 5～7。

表5 2019—2020年14家社区卫生服务机构的总体DEA结果Table 5 Data envelopment analysis of the overall efficiency of each of the 14 community healthcare institutions in 2019 and 2020

表6 2019—2020年14家社区卫生服务机构基本医疗服务的DEA结果Table 6 Data envelopment analysis of the efficiency in delivering essential medical services of 14 community healthcare institutions in 2019 and 2020

表7 2019—2020年14家社区卫生服务机构公共卫生服务DEA结果Table 7 Data envelopment analysis of the efficiency in delivering public health services of 14 community healthcare institutions in 2019 and 2020

3 讨论

3.1 基于当量法建立成本与绩效相结合的社区卫生服务机构投入及管理模式，为“公益一类财政保障、公益二类绩效管理”奠定基础 由于社区卫生服务机构基本医疗服务和公共卫生服务的特点不同，不同机构的规模、特色和优势等各不相同。如S1以医疗见长，医疗服务总量和效率明显高于其他机构；而S9则注重公共卫生服务，且公共卫生服务效率最佳。可见，当量法能够提供一个相对统一的“标尺”，实现社区卫生服务机构服务效率的考核标准化。此外，S1在总体服务效率最高的同时，单位当量成本最低，成本产出效率最高；而S8、S10单位当量成本最高，总体服务效率也较低。因此，基于当量法，结合成本和效率，可以建立单位成本服务效率产出的指标体系，促进社区卫生服务机构降低运营成本、提升运营效率，并综合服务质量、健康管理效果、满意度等建立全方位绩效管理体系，为社区卫生服务机构对内部不同科室、各级卫生行政部门对不同社区卫生服务机构的全面绩效考核奠定基础，促进社区卫生服务有特色、高水平发展。

3.2 利用当量法可快速测算新增服务成本 在新冠感染疫情防控期间，社区防控是重要环节。在当前对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”阶段，社区卫生服务机构依然承担着发热类患者首诊、重点人群健康调查、疫苗接种、健康教育和咨询等重要工作。此外，随着老龄化进程的加快和居民健康需求的快速增长，除传染病防控工作外，慢性非传染性疾病的防控同样迫切，为做好“健康守门人”，社区卫生服务机构的基本医疗和公共卫生服务内涵和外延需要不断扩展。利用当量法可以快速测算现有服务和新增服务成本，进而为政府分类补偿、精准管理提供“抓手”。

3.3 精准投入，提升社区卫生服务机构投入产出效率本研究纳入的14家机构纯技术效率相对较高，投入的各项资源获得有效利用，而综合技术效率相对较低的主要原因为规模效率较低，无论是基本医疗服务还是公共卫生服务都呈效益递增状态，通过增加人、财、物的投入，可以提升服务产出效率。因此，可以根据DEA效率评价，针对不同机构的相对薄弱点进行投入，如S1可加大对公共卫生服务的投入，而S9可加大对基本医疗服务的投入。因此，应该完善基层医疗卫生机构的投入机制，精准投入、精准管理，完善更适合社区卫生服务机构服务特点的人才培养、财政补偿、绩效评价等机制，打造高水平、高质量的基层卫生服务。

3.4 社区卫生服务机构须加强运营管理，促使运营管理与业务管理同步提升 社区卫生服务机构须同步加强业务管理和运营管理能力建设，业务与运营管理相融合，运营管理为业务管理做好服务，提升效率及质量。社区卫生服务机构管理者应当认识到运营管理的重要性，培养社区卫生服务机构运营管理人才。此外，还应加大信息技术的资金投入，建立和完善运营信息化管理系统建设，多项手段全面提升运营管理能力。

作者贡献：赵丽颖提出研究思路，确定研究方法，进行数据计算，撰写并修改论文；王卫对研究思路进行补充，参与数据收集和论文修改；李媛、娄翠迪参与数据计算和核实；程薇提出研究命题，并对文章进行完善。

本文无利益冲突。