老年综合评估在老年衰弱群体中的应用现状及思考

吴敏婕，吴申慧，严玉茹

2000年中国老年人口达8 821万，代表着中国社会已呈老龄化趋势［1］。第七次全国人口普查显示，大陆地区≥60岁的人口总量为2.64亿，占总人口数的18.7%，其中≥65岁的人口共计1.9亿，占总人口数的13.5%［2］。在中国社会快速发展的20年间，老年人口比例增长了8.4%，而最近的10年明显超越了前一个10年。随着人口老龄化的加深，老年人因体力及耐力下降带来了一系列社会问题，其中养老问题和照料负担尤为突显［3］。年龄增长伴随而来的衰弱是老年群体失去自理能力、产生养老问题的重要原因，其发生率随年龄增加，会引起多种不良事件，包括跌倒、感染、再入院，甚至死亡等［4］。而衰弱不仅意味着生理功能的下降，还涵盖了心理、社会经济、躯体功能等多领域的衰退，亦会造成人体各个层面的功能减弱、失衡，甚至某一领域或全部领域的功能缺失。因此，衰弱已经成为近期全球研究的热点。有研究表明，通过及时的干预与预防，可以有效改善甚至逆转衰弱，延缓3%～5%老年人死亡的发生［5］。老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）作为对老年患者的健康和功能状态进行多学科评估的方法，可以多维度捕捉老年人的衰弱状况，从而给予较大程度的干预和支持［6］，最终达到健康老龄化、积极老龄化的目的（老年人生理和心理健康及良好的社会适应能力、健康预期寿命的延长及与社会整体相协调等）。本文对CGA在国内外老年衰弱群体中的应用进行综述，分析CGA技术在老年衰弱患者中应用的优势与不足，旨在为临床工作者及研究者提供预防或减缓老年衰弱发生的可借鉴措施。

1 衰弱的现状

1.1 衰弱的概念 衰弱（frailty）最早在20世纪60年代末的社区老年人横断面研究中被提及，1978年美国老年联邦会议上正式提出衰弱的概念［7］。2001年FRIED等［8］对衰弱提供了一个潜在的标准化定义，表示衰弱是种复杂的症状，其特征是由于不同器官的功能下降而导致的抗压能力受损，即机体的脆弱性增加、抗应激能力下降［9］。正因如此，由于衰弱的发生，更易使机体发生认知障碍、跌倒、尿失禁等一系列的问题［10］。目前衰弱更被认为是重要的影响老年人生活质量的老年综合征。

1.2 衰弱的评估量表 衰弱的评估量表众多，BUTA等［11］在Ageing Res Rev发表的文章汇总了67种衰弱评估量表，其中9种被高度引用，包括衰弱表型（Frailty Phenotype，FP）、衰弱指数（Frailty Index，FI）、Gill Frailty Measure、Frailty/Vigor Assessment、临床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）、Brief Frailty Instrument、脆弱老人13项调查（Vulnerable Elders Survey-13，VES-13）、衰弱量表（the FRAIL Scale）、Winograd Screening Instrument。其中，FRIED等［8］以衰弱循环理论为基础制定的FP包含了疲乏、体力活动下降、握力减少、步速减缓、体质量减轻等方面的评估指标，侧重于生理状况的评估，是目前应用较广泛、较高效的评估工具，也是CGA推荐使用的衰弱筛查量表，可用于评估60岁以上人群（包括轻度失智、失能老人）的衰弱水平［12］。老年人衰弱是整体功能的下降，既包括生理功能水平的下降，也包括心理问题的产生。MITNITSKI等［13］以健康缺陷累积理论为基础制定的FI，包含了老年人生理、心理、认知状况共70种健康缺陷项目，虽然此衰弱评估工具内容较全面，临床应用同样广泛，但所需评估时间较长，其临床应用广泛程度较FP低。另外，Tilburg衰弱评估量表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）［14］、衰弱综合评估工具（Comprehensive Frailty Assessment Instrument，CFAI）［15］、格罗宁根衰弱量表（The Groningen Frailty Index，GFI）［16］、基于 CGA 的衰弱指数评估（CGA-FI）［17］都是基于衰弱整合模式建立的量表，且都已进行了汉化，拥有较好的信效度，但在临床中应用并不广泛。

1.3 衰弱的流行病学研究结果 由于衰弱的评估量表较多，各量表对衰弱评估灵敏度差异较大，评估衰弱的方法及评估对象亦未统一等原因，衰弱发生率的调查结果在各地区不尽相同［11］。因FP使用相对广泛，因此本文以此为基础进行衰弱的流行病学阐述［8］。余静雅等［18］针对成都市526例社区老年人开展的调查性研究结果显示，老年人衰弱、衰弱前期发生率分别为9.3%、45.4%。黎秀春等［19］在海口市通过便利抽样法调查了10个社区的600名老年人，结果显示衰弱的发生率为35.8%。任晶晶［20］在兰州市的两个城区展开调查，以方便抽样法抽取459名老年人，发现衰弱的发生率为10.1%、衰弱前期发生率为61.4%。雷鹏琼等［21］在天津市开展的调查性研究，通过多阶段随机整群抽样法调查了778名老年人，发现10.5%的老年人处于衰弱期，42.9%处于衰弱前期。田鹏等［22］在2019年对近20年的中国老年衰弱患病率进行系统评价，发现65～74岁者的衰弱患病率为12.2%，75～84岁者的患病率为33.2%，≥85岁者的患病率为46.8%。MA等［23］在1项横断面研究中，随机抽取中国5 844名社区老年人进行衰弱原因分析，发现整体老年人的衰弱患病率为9.9%，其中西南地区老年人的衰弱患病率为12.7%，北部地区为11.1%，西北地区为5.9%，南部地区为5.0%，东部地区为2.5%，东北地区为2.3%，且女性高于男性，乡村高于城市。

COLLARD等［24］通过系统综述，对21项美国社区研究中的61 500名＞65岁老年人进行衰弱患病率统计，发现其衰弱患病率为4.0%～59.1%。MENÉNDEZ-GONZÁLEZ 等［25］在西班牙开展的社区研究发现，408名＞70岁的老年人衰弱患病率为27.7%，衰弱前期人群占44.9%。ALQAHTANI等［26］在沙特阿拉伯开展的社区研究发现，486名＞60岁的老年人衰弱患病率为21.4%，衰弱前期人群占47.3%。CHOI等［27］综述了在意大利展开的调查性研究，发现＞65岁的老年人衰弱患病率为23.0%。SANTOS-EGGIMANN等［28］在欧洲展开社区横断面研究，发现瑞士和瑞典＞60岁的老年人衰弱患病率为5.8%和8.6%。同时也有多项研究表明，衰弱的发生与地区之间有着密切的联系，较贫穷国家的衰弱患病率通常高于发达国家［9，29］。

2 老年衰弱的多维度、综合评估技术：CGA

2.1 概念及特点 CGA是专门针对老年患者的多层面、多学科的评估干预过程或模式，作为老年医学的核心技术，其采用多维度、多学科的方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并据此制定治疗计划以维持和改善老年人健康及功能状态，最大限度提高老年人的生活质量［12］。CGA不仅关注老年人现存的问题，更能筛查老年人潜在的临床问题。通过CGA不仅有助于早期发现疾病风险，防患于未然，提高生活质量，更有利于提升老年人的自我管理效能，增强老年患者对于慢性病及慢性病共病管理的依从性。

2.2 评估内容 国内外CGA的内容并不完全一致，但总体方向基本相同，主要包含躯体情况、功能状态、心理状态、社会支持、生活环境5个方面［30］。具体评估内容通常包括日常生活能力、视听力、口腔、肌少症、平衡与步态、跌倒、尿失禁、疼痛、营养、衰弱、精神与心理状态、睡眠障碍、慢性病共病、多重用药、压力性损伤、社会支持、居家环境评估［12］。尽管根据评估对象及所处环境不同可选择不同的评估测量工具，但总体来说通过整套的CGA评估能对老年的整体状况产生客观、全面的分析结果，为今后老年人的疾病治疗及健康恢复提供了强有力的方向指导与支持。

3 CGA在老年衰弱评估中的应用

虽然目前已有多种衰弱筛查工具，但多种筛查工具的诊断测试准确性尚未有明确定论，特别是针对患有复杂疾病的老年人，必须通过多方面的评估来筛查其是否衰弱。CGA能有效地评估各项老年综合征，而衰弱目前已成为对老年人生活质量影响较大的综合征，因此越来越多的研究者通过CGA对老年患者进行个性化的干预，从而延缓甚至改善其衰弱程度。

3.1 CGA评估老年衰弱在国内的应用情况 在中国，基于CGA技术对老年衰弱患者进行的干预性研究与国外相比较少，多以随机对照试验为主，且多应用于住院慢性病患者。其中，毛倩［31］使用CGA护理方案后发现，相较于传统护理方案，其在慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复方面表现更佳。何成果等［32］在高血压患者的干预性研究中发现，通过联合CGA结果进行高血压治疗较单纯高血压治疗更能提高患者的血压控制达标率、治疗体验满意度，并可降低治疗费用。葛秀荣等［33］在老年糖尿病患者中基于CGA制定干预方案后，发现相较于常规糖尿病护理，基于CGA干预后的糖尿病患者能更有效控制血糖，且其低血糖发生率更低、住院时间更短、不良事件发生率更低、病房安全管理效果更佳。除了少数研究者将CGA技术应用于肿瘤衰弱患者，也有部分研究者将该技术运用于老年围术期衰弱患者，但由于研究对象数量均较少及干预时间较短，因此结论尚待进一步验证［34］。YAO等［35］在我国进行了1项多中心的、随机临床平行对照研究，以探讨我国老年衰弱患者在CGA和多学科管理后的预后情况，该研究所应用的多学科管理策略包括康复锻炼、饮食调整、多重用药调整、中医穴位按摩和患者教育等，该试验目前仍在进行中，尚未产生确切结论。

除了传统的CGA模式，我国也有学者将该技术应用在互联网中。王帅等［36］利用微信公众号及医院网站构建了新型的基于CGA的干预平台，该平台汇集老年科医师、康复师、营养师、老年专科护士等多学科治疗力量，通过结合衰弱患者“一般情况”“衰弱评估”“生活质量”“营养状况”“老年综合征情况”“疾病与服药情况”“社会与环境”7个板块的评估结果，为衰弱患者提供个性化、综合性的干预指导。结果显示，经过平台3个月的跟踪和评估，患者的FI及生活质量有所改善。但该评估系统应用时间及所设随访时间均较短，其实用性及有效性需要进一步验证。

3.2 CGA评估老年衰弱在国外的应用情况 在国外，CGA技术除了应用于慢性病衰弱患者及社区衰弱老年人，很多研究将其应用于肿瘤患者及围术期患者。EXTERMANN等［37］总结了于老年癌症患者中使用CGA的最新进展，发现通过CGA可以明确癌症患者的发病率和死亡率，同时可以明显提高老年癌症患者的护理质量，这与KONERU等［38］的研究结果一致。ELLIS等［39］进行了住院患者CGA的系统评价，该作者检索了EPOC、the Cochrane Library、DARE、Medline，EmBase，CINAHL and AARP Ageline等数据库，总结了22个追踪报道，涵盖6个国家10 315名受试者，结果显示CGA组患者相较于常规医疗护理组死亡或病情恶化的可能性较低，认知改善的可能性较高。而HARDING［40］在对2项临床随机对照试验、1项病例匹配队列研究、2项类实验干预性研究进行总结后发现，在急诊科进行CGA可以减少患者出院后30 d的复诊或再入院情况。

在相关的干预性研究中，LEE等［41］在韩国进行的针对衰弱群体的干预性试验发现，基于CGA的干预方案可以潜在地促进社区老年人健康老龄化，其干预措施包括群体锻炼、营养补充、抑郁管理、非处方药物治疗和减少家庭危险，持续受益效果长达1年。JANG等［42］进行了针对经济脆弱老年人的多成分衰弱干预试验，发现基于CGA的持续性护理可以改善老年人的临床结局，且指出对老年人进行衰弱评估的目标是实施个性化干预措施。MAZYA等［43］进行了动态老年评估-衰弱干预试验，该研究的对照组接受常规治疗和人文关怀，干预组除了常规护理外还接受基于CGA的动态评估及多学科团队的干预（包括用药调整、运动、饮食建议等），在24个月的干预后，干预组衰弱前期的患者比例明显高于对照组，提示干预组慢性病共病患者由衰弱状态转为衰弱前期或强壮的人数较对照组多，但由于数据缺失和随访时间较短，该研究结果并未产生统计学意义。未来的研究可以采用更有效的数据收集措施和更长的随访时间以验证CGA在临床应用中所起到的效果。

在相关的横断面研究中，KOCA等［44］进行CGA后发现心房颤动患者相较于心律正常患者衰弱程度更高，故考虑将心房颤动纳入为衰弱的标志，但可能因纳入患者数量较少，此项研究结果差异无统计学意义。未来研究可考虑提升研究数量来获得确切性证据。BRÉCHEMIER等［45］在法国老年衰弱诊所抽取418名老年肿瘤患者进行CGA，发现衰弱患者在生活自理方面相较于衰弱前期及健康老年人更依赖他人帮助；衰弱患者的营养评分更低，其中的大部分存在营养不良及认知功能障碍的风险；衰弱患者简易机体功能评估量表（Short Physical Performance Battery，SPPB）得分明显低于衰弱前期及健康老年人；同时衰弱老年人的多重用药问题也十分明显。但由于所纳入研究对象为老年肿瘤患者，肿瘤的类型、肿瘤治疗计划等都会对患者的衰弱产生影响，而该研究只进行了横向比较，故结论有较强的局限性。

3.3 CGA评估老年衰弱的应用优势 基于CGA技术研究者可以科学全面评估老年人的衰弱情况，基于此进行医疗干预，进而适当延缓老年衰弱的发生。国内研究者在部分住院老年衰弱患者中使用CGA技术后发现，合理应用CGA技术可以有效缩短老年衰弱患者的住院天数、缩减因此而产生的住院费用、改善老年衰弱患者情绪认知情况，同时根据评估结果所提供的个性化诊疗方案也能普遍提升患者的自我管理意识、减少不良事件的发生；对于围术期的衰弱患者可以有效改善其衰弱状态，有助于提升术后康复的质量［34，46］。目前也有研究者着力于将CGA技术与互联网结合以达到缩短评估时间、提高评估效率的目的［35-36］。

3.4 CGA的局限性 虽然研究显示CGA技术有较多的优势，但国内研究普遍存在样本量较小、干预时间较短等问题，因此研究产生的诸多结果准确性欠佳，仍须进一步验证。CGA技术由于需要投入大量的人力、精力与时间，在实际操作中存在诸多不便，因此国内基本在住院患者中展开，针对门诊及社区人群开展的研究较少。国际研究者基于CGA对肿瘤患者及社区衰弱人群展开的研究，由于研究对象基数较大、时间跨越较长等原因，管理上存在诸多困难，失访人群较多。因此，对此类人群的研究只能局限于横向比较，无法排除肿瘤性质及治疗方案等原因对研究的干扰，其结果需要更多纵向研究加以证实［42-43］。

4 展望

中国目前进入老龄化社会，社区中的衰弱风险人群增多［18-23］。衰弱的发生大大降低了老年人的生活质量，不良事件发生率也明显提升［4］，这不仅会对医疗工作者带来巨大挑战，更为整个社会带来了沉重的负担。目前，世界各地已重视衰弱的发生，有些随机对照研究发现，多学科干预可以有效治疗和改善老年人衰弱［30，47-49］，其中锻炼和营养被认为是目前较有效的方法［40，50］。但由于对衰弱的干预研究仍处于起步阶段，很多研究结果需要以更多方式进一步验证。希望随着社会的发展和研究的进一步深入，能基于CGA技术，研发出更快速、更综合、更权威的老年人衰弱评估技术。通过标准化评估为存在衰弱的老年人群提供全面且个性化的医疗服务和健康指导。同时面对大量社区衰弱人群，增加下沉式诊疗活动的开展，为老年人带来实际有效的措施，帮助老年人实现健康老龄化、成功老龄化、乐享银龄生活。

现今信息化发展迅速，在对老年衰弱患者进行传统医疗技术评估的同时亦可大力推进CGA与互联网技术的结合，运用现代信息技术使繁杂的评估系统更便捷，并通过共享信息技术与服务平台，建立全面、现代且科学的衰弱医疗体系，进一步提高老年人的生活质量及幸福感。与此同时，也希望在国家层面为老年医学发展提供更多的机会，促进老年医学和护理的发展，为老年人提供更优质的服务。

作者贡献：吴敏婕提出研究主题及文章写作思路，负责文献收集及翻译、论文初稿写作；吴申慧进行文献收集与初稿审校；严玉茹对论文终稿进行审校，监督管理、对文章整体负责。

本文无利益冲突。