护士主导的多学科团队在抑郁症患者血糖管理中的应用

钱国英，陈海勤，沈鑫华，钟华，朱洪燕，陈浙丽

1.湖州市第三人民医院心身科，浙江湖州 313000；2.湖州市第三人民医院内分泌科，浙江湖州 313000；3.湖州市第三人民医院老年精神科，浙江湖州 313000

抑郁症患者合并 2 型糖尿病的发病率高达28%[1]。抑郁症患者情绪低落，学习记忆力差，对外界缺乏兴趣，运动量减少，依从性差，进食量小，甚至出现不进食、不运动，进而造成血糖波动甚至难以管理[2-3]。糖尿病患者罹患抑郁的风险比普通人群高2～3 倍，反之，抑郁也会使2 型糖尿病的患病风险增加60%。多学科团队协作模式由美国率先提出，由多个学科专家组成讨论组，针对患者各系统疾病，通过定期会议讨论，提出适合患者的临床治疗模式，继而由相关多学科联合执行该治疗方案[4]。我国多学科团队协作管理模式的研究对象主要集中在血液透析[5]、缺血性脑卒中[6]、妊娠期糖尿病[7-8]等患者，在抑郁症合并2 型糖尿病患者中应用较少。本研究旨在探讨护士主导的多学科团队在抑郁症患者血糖管理中的应用效果，为抑郁症合并2 型糖尿病患者的血糖管理提供新思路。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用连续入组的方法，选取2019 年8 月至2020 年10 月就诊于湖州市第三人民医院的抑郁症合并2 型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：①根据中国精神障碍分类与 ICD-10 诊断标准确诊为抑郁症者；②符合世界卫生组织2 型糖尿病诊断标准；③3 个月内未服用抗精神疾病药物者；④自愿参与本研究。排除标准：①语言、听力严重受损，不能配合者；②伴发其他严重躯体疾病；③伴精神症状患者；④妊娠期糖尿病患者。本研究获得湖州市第三人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：HZSY：AF-47），所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，由心身科护士根据医嘱对患者进行用药指导及心理护理，定时监测患者血糖情况，指导患者饮食及运动。对照组患者干预时间为14d。

1.2.2 试验组 ①组建多学科协作干预团队。以抑郁症伴2 型糖尿病患者为中心，团队成员包括患者及主要照顾者、心身科医生、心身科护士、内分泌科医生、糖尿病专科护士、心理治疗师、营养师等。团队负责人由心身科护士长担任，制定计划，负责监督项目实施、干预、协调各学科；心身科医生负责抑郁症的诊疗；心身科护士负责病情评估和健康教育，资料收集的核对和完善；内分泌科医生负责糖尿病的诊治；糖尿病专科护士负责糖尿病健康宣教和专科评估；营养师负责制定饮食方案；心理治疗师负责心理评估及开展心理治疗。②制定抑郁症伴2 型糖尿病患者的多学科干预方案。根据抑郁症合并2 型糖尿病影响因素和干预的研究现状[9]及诊疗难点[10]，通过专家咨询及课题组讨论，结合医院实际情况制定患者的评估内容及护理计划，同时将评估结果反馈给多学科协作团队，该团队结合患者的自身资源及健康需求制定个性化干预方案，护士督查和部分干预，团队根据干预效果实时调整方案，护士持续追踪，不断改进，直至病情缓解。护士长主持每周一下午例会，各人员汇报上周工作中重点、难点问题，进行合理调整。③培训及考核。通过检索文献、临床调查、专家咨询等方法，制定培训计划，参加考核人员为多学科协作干预团队成员。培训内容主要包括抑郁症的治疗及康复、糖尿病的治疗及康复、共病知识的健康教育、心理评估及心理干预等，以理论结合工作、小组讨论、情境模拟教学、结构化案例等多形式进行技能培训，每周2 次，共8 次。培训结束后组织理论考试及实操考试，80 分以上为合格。④实施护士为主导的多学科协作干预方案。护士人员在做好患者的基础护理后，再对患者用药后进行评估，讲解药物的作用及不良反应、抑郁症与高血糖的相关性知识。护士做好以上工作之后再进行多学科协作干预，具体方法如下：心身科护士发放健康管理手册，对患者实施情感支持，指导患者学会应用各种社会支持系统，帮助患者改变对不良生活事件的应对方式，鼓励患者培养积极的兴趣爱好，增加日常活动和人际交往。同时，通过开展健康教育讲座、角色扮演等活动，指导患者调节情绪、学会自我管理。整个管理团队以心身科护士为枢纽，收集汇总各学科资料，建立健康档案管理，监测患者存在问题，反馈给各专科，促进多学科之间的沟通、协调、转介和反馈等工作。内分泌科医生对患者进行糖尿病的治疗及健康知识讲解，包括糖尿病的发病原因、治疗方法等。糖尿病专科护士教会患者便携式血糖仪、胰岛素笔的使用方法，同时讲解血糖仪的应用注意事项，并告知其做好血糖记录的重要性，告知患者影响血糖的因素，教会患者识别低血糖及处理方法。在了解患者生活方式、既往运动习惯及工作性质的基础上，根据患者的年龄、焦虑和抑郁程度制定运动方案，包括运动形式、运动频率、运动时间及运动事项。试验组患者干预时间为14d。

1.3 评价工具

①一般资料调查表由研究者查阅文献后自行设计。②血糖评价：采用全自动生化分析仪测定患者的空腹血糖、餐后2h 血糖。③糖尿病自我管理行为评分标准：糖尿病自我管理行为量表（summary of diabetes self-care activity，SDSCA）包括饮食管理、运动管理、血糖监测、遵医嘱用药和足部护理5 个方面，共12 个问题。按照行为在每周发生的天数，采用0～7 分计分。分值越高，代表患者的自我管理行为越好。④抑郁和焦虑程度评价：抑郁采用汉密尔顿抑郁量表进行评定，总计17 项，<7 分为无抑郁，7～16 分为可能轻度抑郁，17～23 分为肯定有抑郁，>24 分为重度抑郁。焦虑采用汉密尔顿焦虑量表进行评定，总计14 项，0～6 分为无焦虑，7～13 分为可能有焦虑，14～20 分肯定有焦虑，21～28 分为明显焦虑，≥29 分为严重焦虑。

1.4 资料收集方法

调查前研究团队制定培训手册，对调查员进行培训，统一调查中涉及的指导语及评级指标。心身科护士收集干预前患者一般资料，心理治疗师负责干预前后抑郁及焦虑量表评估，糖尿病护士收集干预前后空腹及餐后2h 血糖、自我管理行为评分。最后2 名研究员汇总资料并双人复核，录入数据。所有问卷当场发放并收回，发放115 份，其中11 份未填写完整。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

共104 例患者纳入研究，对照组干预后第7 天，1 例患者因家庭关系出院失访，51 例完成试验，试验组干预后第5 天，1 例患者因工作出院失访退出研究，51 例完成试验。两组患者的年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、患病年限等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[n（%）]

2.2 两组患者干预前后的血糖比较

干预前，两组患者的空腹血糖和餐后2h 血糖水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，试验组患者的空腹血糖和餐后2h 血糖水平显著低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后的血糖比较（±s，mmol/L）

表2 两组患者干预前后的血糖比较（±s，mmol/L）

2.3 两组患者干预前后的抑郁和焦虑评分比较

干预前，两组患者的抑郁和焦虑评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，试验组患者的抑郁和焦虑评分均显著低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后的焦虑和抑郁评分对比（±s，分）

表3 两组患者干预前后的焦虑和抑郁评分对比（±s，分）

2.4 两组患者干预前后的SDSCA 评分比较

干预前，两组患者的SDSCA 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，试验组患者的SDSCA各维度评分均显著高于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后的SDSCA 评分比较（±s，分）

表4 两组患者干预前后的SDSCA 评分比较（±s，分）

3 讨论

3.1 护士主导的多学科团队可有效管理抑郁症合并2 型糖尿病患者的血糖

本研究结果显示，试验组患者空腹及餐后2h 血糖均低于对照组，分析原因可能是患者得到多学科团队的全面评估和个性化干预，心身科、内分泌科、营养科及心理科的联动为患者提供“一站式”血糖管理，给予更科学、完善的医疗照护。医护人员较少能根据患者的需求有针对性地指导，是血糖控制难度大的主要原因。本研究中护士对其制定个性化的护理计划并给予指导，集体干预的主题选定也是患者的共性问题，充分体现干预的针对性。通过心身科护士的健康管理手册进行落实和反馈，达到多个科室共同管理患者的效果。

3.2 护士主导的多学科团队可有效改善抑郁症合并2 型糖尿病患者的焦虑和抑郁程度

本研究结果显示试验组患者的焦虑和抑郁量表评分在干预后明显低于对照组，说明经护士主导的多学科团队干预后患者情绪有效改善，分析可能原因是抑郁症合并2 型糖尿病患者只有少数得到心理评估及后续干预。本研究中，多学科团队通过交谈、心理测试等综合评估患者的心理特点，向患者讲解疾病原因、预后及注意事项，为其答疑解惑，纠正其错误认知，给予心理安慰、情感支持，满足患者全方位多层次的需求。实施家属同步健康教育，调动家庭成员给予患者关注和理解，监督其用药和运动。心理治疗师根据患者自身资源选择合适的心理治疗方案，提高干预的专业性，音乐治疗通过深呼吸、听音乐、静坐等稳定情绪。

3.3 护士主导的多学科团队可有效提升抑郁症合并糖尿病患者的自我管理能力

本研究显示试验组患者的自我管理能力明显提高。分析原因：护士主导的多学科团队，共病相关知识丰富，患者主动参与，根据其需求、偏好、资源提供个性化护理计划；强化健康教育、家庭社会给予支持，促进医护、患者、家属的交流，提高患者的参与度和依从性。增加患者之间的良性互动，请自我管理做得好的患者分享自己的管理方法，起到良好的榜样效应。通过以上多方面的合作，患者获得更多疾病知识和社会支持，提高自我管理能力。

与常规管理模式相比，护士主导的多学科团队协作模式，护士充当患者与不同专业人员之间的协调者，可打破时间上的壁垒，发挥各科专长，致力于优化多学科协作的方案。团队成员间通过知识和技能互补，为患者提供全面照顾和高质量护理，改善血糖控制和焦虑、抑郁程度，提高自我管理能力，从而提高生活质量。本研究的不足之处是单中心研究，人力资源有限，干预时间短，因此远期效果评价不足。社会功能恢复是疾病康复的终极目标，进一步研究可联合社区医院，延长干预时间，观察此管理模式对这类群体的远期效果。