腹膜外腹腔镜疝气修补术治疗老年腹股沟疝的临床有效性研究

欧阳根　冯志　夏雨　朱志成　徐爱玉

【摘要】 目的：研究腹膜外腹腔鏡疝气修补术治疗老年腹股沟疝的临床有效性。方法：选取2019年8月—2021年8月在江西省中西医结合医院普外科接受治疗的62例腹股沟疝患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组患者31例。两组患者均在腹腔镜下进行疝气修补术，对照组采用经腹腔腹膜前入路，研究组采用经完全腹膜外入路，观察两组患者术后24、48 h疼痛程度，术后并发症发生情况及围手术期相关指标。结果：术后24 h，两组患者视觉模拟评分法（VAS）评分对比差异无统计学意义（P>0.05）；术后48 h，研究组VAS评分低于对照组（P<0.05）。两组患者术后并发症发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。研究组术中出血量少于对照组（P<0.05）；研究组手术时间、术后下床活动时间、住院时间均短于对照组（P<0.05）。结论：腹腔镜经腹腔腹膜前入路术与腹腔镜经完全腹膜外入路术均具有良好的安全性，但经完全腹膜外入路术手术创伤相对较小，手术时间较短，术后疼痛持续时间较短。

【关键词】 腹膜外腹腔镜疝气修补术 腹股沟疝 并发症 疼痛程度

Clinical Efficacy of Extraperitoneal Laparoscopic Hernia Repair in Elderly Patients with Inguinal Hernia/OUYANG Gen， FENG Zhi， XIA Yu， ZHU Zhicheng， XU Aiyu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： 0-017

[Abstract] Objective： To study the clinical effectiveness of extraperitoneal laparoscopic hernia repair for inguinal hernia in the elderly. Method： A total of 62 patients with inguinal hernia who received treatment in Jiangxi Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine from August 2019 to August 2021 were selected as the research objects， and divided into control group and research group according to the random number table method， with 31 patients in each group. Patients in both groups underwent hernia repair under laparoscopy， the control group adopted the peritoneal pre-peritoneal approach， and the research group adopted the complete extraperitoneal approach. The pain degree 24 h and 48 h after surgery， postoperative complications and perioperative indicators of patients in the two groups were observed. Result： 24 h after surgery， there was no significant difference in VAS score between the two groups （P>0.05）; 48 h after operation， VAS score of the research group was lower than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. The amount of intraoperative blood loss in the research group was less than that in the control group （P<0.05）. The operative time， postoperative ambulation time and hospital stay time of the research group were shorter than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Both laparoscopic peritoneal pre-peritoneal approach and laparoscopic complete extraperitoneal approach have good safety， but complete extraperitoneal approach has relatively less surgical trauma， shorter operation time and shorter postoperative pain duration.

[Key words] Extraperitoneal laparoscopic hernia repair Inguinal hernia Complications The degree of pain

First-author's address： Jiangxi Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine， Nanchang 330003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.004

腹股沟疝是普外科常见疾病之一，其发生原因与腹壁肌肉强度降低，腹内压升高有关[1]。老年人因肌肉萎缩退化，腹股沟区腹壁薄弱为腹股沟疝的形成提供了有利条件，故该疾病老年患者居多[2]。据统计，全球腹股沟疝手术约2 000万例/年，60岁以上的老年人患病率为1%～5%[3]。临床对于成人腹股沟疝患者只能通过腹股沟疝修补术来达到痊愈效果，1887年首创的有张力疝气修补术和后来的无张力修补术，是以疝囊高位结扎术为理论基础，不断改良，将发育正常的组织替代腹壁缺损不全部分的手术方式[4]。随微创外科技术的发展，腹腔镜技术在临床多种疾病中均有应用，在腹股沟疝疾病中应用较为广泛。手术在全麻状态下进行，通过腹腔镜技术将补片植入腹壁缺损处，并与周围腹膜进行良好固定，与传统的手术方式相比，其术后并发症风险可得到有效降低[5]。目前腹腔镜下疝气修补术有经腹腔腹膜前入路和完全腹膜外入路两种入路方式，临床对于两种术式优劣性一直存在较大争议，近年来有不少学者进行关于两种入路方式的相关研究，但结果不一，尚未有统一评价[6]。本文将两种入路方式应用于老年腹股沟患者腹腔镜疝气修补术中，分析两种入路方式对手术时间、术后疼痛、术后并发症发生率的差异，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2019年8月—2021年8月在江西省中西医结合医院普外科接受治疗的62例腹股沟疝患者，根据随机数字表法将其分为对照组和研究组。纳入标准：（1）年龄>60岁；（2）症状及临床检查均符合文献[7]《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》中对腹股沟疝的诊断标准：腹股沟区存在可复性肿块，可能伴有局部坠胀、便秘和消化不良症状，站立时腹股沟区肿块肉眼可见，经干预可回纳或回纳部分；（3）身体状况良好可耐受手术；（4）腹股沟疝分型在Ⅰ～Ⅲ型，分型参考马颂章等[8]在2001年提出的“腹股沟疝的分型”；（5）认知理解功能正常，知晓研究内容。排除标准：（1）合并凝血功能障碍性疾病；（2）绞窄性或嵌顿性疝；（3）既往下腹部手术史；（4）存在难以纠正的心功能不全等全身麻醉禁忌证；（5）存在严重心律失常等腹腔镜手术禁忌证；（6）妊娠期或哺乳期妇女；（7）合并慢性消耗性疾病和/或严重器质性疾病；（8）合并神经系统疾病；（9）合并泌尿系梗阻等导致腹内压升高的疾病。剔除标准：（1）中途病情恶化不能继续参与研究；（2）中途自愿终止治疗，退出研究。该研究经医学伦理委员会批准[研（2023）伦审第（03）号]。患者自愿参与并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行经腹腔腹膜前入路疝修补术。将患者置于仰卧位，头低足高位15°～30°，身体偏向健侧，静脉联合气管插管全身麻醉，麻醉开始，常规消毒手术区域，铺无菌单。在脐下穿刺放置10 mm套针，放置腹腔镜镜头，在直视下在脐下4 cm与腹直肌外侧缘水平出分别置入5 mm和10 mm套针。将气腹机压力调整至13 mmHg，进行患侧疝位置、疝内容物及腹腔内观察。在疝环缺损处上缘髂前上棘和脐内测切开腹腔，将腹壁下动脉、髂静脉、耻骨联合和膀胱之间的间隙耻骨膀胱间隙外侧的髂窝间隙进行分离，暴露疝囊。男性斜疝将疝囊与精索血管和输精管进行游离，暴露精索组织，为补片留出足够空间。女性斜疝不必进行以上腹壁化措施，尽量将斜疝疝囊完整剥离，对于存在粘连无法剥离的组织可在结扎后进行横断剥离。直疝疝囊必须完整剥离，将腹膜前的組织与疝囊从直疝三角中完整分离。疝囊处理结束，从操作孔置入聚丙烯纤维补片，找准位置后将缺损区域进行覆盖，覆盖时外侧缘要超过内环口3 cm。补片覆盖结束后，在生物胶水的帮助下进行多点固定，使用可吸收缝线将局部腹膜封闭，检查手术创面，关闭气腹机，缝合操作口，手术结束。

1.2.2 研究组 行经完全腹膜外入路疝修补术。患者置于仰卧位，头低足高位15°～30°，身体向健侧倾斜，静脉联合气管插管全身麻醉。主刀医生位于患者健侧，在脐部下缘做一弧形切口，刀至皮下转为纵向切口，从腹白线到股直肌后鞘腹膜前脂肪组织进行分离，在手指和吸引器套头的帮助下分离腹膜前间隙至患侧脐旁开4指将腹白线推开至对侧腹直肌后鞘。分离足够空间后将10 mm套针置入，并使用线将其固定与腹壁，将气腹机压力调整到9 mmHg，置入腹腔镜。在手术直视下在脐与趾骨联合连线的中上1/3交点处放置5 mm套针，将超声刀导入分离耻骨结节面，分离后在脐部趾骨联合连线的中下1/3交点处放置2个5 mm套针。在圆头钳和超声刀的帮助下将腹膜外组织进行分离，将腹膜外间隙扩大并将腹股沟区直角三角、腹壁下血管、子宫圆韧带或输精管等重要解剖学标志进行分离，过程中尽量保证腹膜的完整性。若出现撕裂口，应在分离操作结束后使用可吸收缝线将撕裂处进行缝合修补。寻找疝囊，找到后将其分离并拉出，对于不能完全拉出的斜疝疝囊，可将疝囊进行游离结扎。在10 mm trocar处将聚丙烯补片置入并充分展开，将腹股沟肌耻骨孔，疝环内口、股环覆盖，避开死亡疼痛三角在腹腔镜下进行固定，消除气腹部，手术结束。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 疼痛程度 术后24、48 h疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）测定，在纸上划10 cm横线，一端为0，表示无痛，另一端为10，表示难以忍受的剧痛，患者根据自身疼痛程度在横线上做一记号，表示疼痛程度。

1.3.2 并发症发生情况 观察两组患者术后皮下血肿、切口感染、补片感染、慢性疼痛麻木、尿潴留、阴囊水肿、肠梗阻发生例数及总发生率。

1.3.3 围手术期相关指标 术中出血量：术中出血量=术中吸引器储血量+纱布血量+敷料血量；手术时间：麻醉开始到手术结束麻醉拔管；下床活动时间：首次下床时间；住院时间：患者入院当日到出院当日（出院标准：切口对合良好，无炎症反应和大面积皮下瘀血，无需要住院处理的术后并发症）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0统计软件分析数据。计量资料以（x±s）表示，组内执行配对t检验，组间执行独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比

两组患者性别、年龄等一般资料对比差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者术后24、48 h疼痛程度对比

术后24 h，两组患者VAS评分对比差异无统计学意义（P>0.05）；术后48 h研究组VAS评分低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生情况对比

两组患者术后并发症发生率对比差异无统计学意义（字2=1.144，P=0.705），见表3。

2.4 两组患者围手术期相关指标对比

研究组术中出血量少于对照组（P<0.05）；研究组手术时间、下床活动时间、住院时间均短于對照组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

手术治疗是腹股沟疝患者主要治疗手段，腹腔镜疝气修补术因其创伤小、恢复快的优点已被广泛应用于临床[9]。经腹腔腹膜前入路与经完全腹膜外入路是腹腔镜疝气修补术的两种入路方式，近年来不少学者进行关于两种入路方式的随机对比研究，其结果尚未有统一定论[10-11]。

本文将两种入路腹腔镜疝气修补术应用于老年腹股沟疝治疗中。结果显示，术后24 h，两组患者疼痛程度对比无显著差异（P>0.05）；术后48 h，研究组疼痛程度低于对照组（P<0.05）。术后疼痛程度是影响患者术式选择，手术满意度的重要因素，完全腹膜外入路疝修补术与腹腔腹膜前入路疝修补术相比，术后疼痛程度较轻。本文研究结果提示，术后24 h两种入路方式疼痛程度无明显差异，与两种入路方式手术麻醉方式与术后镇痛方式相同有关。术后48 h经完全腹膜外入路方式术后疼痛程度轻于经腹腔腹膜前入路方式，发生原因可能与经腹腔腹膜前入路方式腹膜切开和缝合创伤加重术后疼痛程度有关。两种入路方式手术时间对比存在统计学差异，经完全腹膜外入路方式术中可充分暴露手术视野，及时发现隐患，可节省更多时间。两种入路方式住院时间对比存在统计学差异，经完全腹膜外入路方式手术创伤较小，恢复时间较短，术后疼痛程度较轻，住院时间得到有效缩短。两种入路方式均存在一定术后并发症发生风险，发生率对比无显著差异。汤福鑫等[12]、胡良鹤等[13]研究表明，相较于腹腔腹膜前入路疝修补术，完全腹膜外入路疝修补术有减轻术后疼痛、康复迅速等优势，这与本研究结果相一致。经完全腹膜外入路术式不经过腹腔，主要在腹膜前间隙中操作，是最理想的手术方式，但在疝囊分离困难的情况下，可改用经腹腔腹膜前入路方式进行疝气修补。此外经完全腹膜外入路存在一定难度系数，要求医生对腹股沟区域的解剖结构和解剖标志物严格识别[14]。术中对腹膜外间隙的充分游离是手术重点，对于手术经验不足的初期操作者，在腹直肌后鞘分离时，腹膜很有可能破损，故术中建议用纱布进行封堵，避免气体进入腹腔，腹膜破口较大时可在穿刺针减压的帮助下完成手术[15]。术中对于腹膜外间隙的游离中，耻骨韧带和耻骨是最易辨认的解剖标志，严格沿解剖标志进行分离[16]。补片的选择和覆盖范围也是术中重点，要求补片上方超过联合腱，下方过耻骨，补片的覆盖范围要足够充分，选择质地柔软，平展性好的补片，能有效减轻患者术后疼痛，对于降低术后复发风险具有一定意义[17]。

综上所述，经腹腔腹膜前入路与经完全腹膜外入路两种入路方式均存在一定优缺点，但两者相比，经完全腹膜外入路是最佳的手术方式，对于疝囊不存在粘连可进行分离的患者来说可以经完全腹膜外入路方式为首选。

参考文献

[1]丘敏梅，钟德许.腹股沟疝的病因学研究进展[J].现代生物医学进展，2010，10（14）：2773-2775.

[2]唐健雄，李航宇.老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2019版）解读[J].临床外科杂志，2020，28（1）：12-15.

[3]中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）[J].中华胃肠外科杂志，2018，21（7）：721-724.

[4]武俊杰，石欣.腹腔镜腹股沟疝修补术治疗老年腹股沟疝的研究进展[J].现代医学，2021，49（11）：1349-1355.

[5]陈创造，何小科.成人腹股沟疝手术治疗的回顾与进展[J].中国现代普通外科进展，2015，18（4）：334-336.

[6]邵毅，智绪亭.腹腔镜腹股沟疝修补术研究现状及进展[J].中国现代普通外科进展，2013，16（7）：566-568，571.

[7]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）[J].浙江医学，2014，36（15）：1285-1287.

[8]马颂章，李燕青，王艳，等.腹股沟疝的分型[J].中国实用外科杂志，2001，21（6）：360-361.

[9]麻勇，许军.腹腔镜腹股沟疝手术治疗研究进展[J].中国微创外科杂志，2006，6（2）：150-152.

[10]燕涛，侯亚峰，程晓剑，等.手术入路选择对腹腔镜腹股沟疝修补术临床疗效及安全性的影响[J].安徽医药，2015，19（7）：1348-1350.

[11]蒋厚记，冯宏俊，刘玮玮.腹腔镜疝修补术中不同入路治疗腹股沟疝康复效果及安全性对比分析[J].中国医师进修杂志，2021，44（1）：53-57.

[12]汤福鑫，周太成，江志鹏，等.经腹腔腹膜前与完全腹膜外入路腹股沟疝修补术后2年的队列研究[J].岭南现代临床外科，2018，18（5）：518-523.

[13]胡良鹤，王贵和，武其文.TEP、TAPP与开放疝修补术治疗老年腹股沟疝的疗效比较[J].老年医学与保健，2023，29（4）：802-807.

[14]陈士彬，甄雄严，王会涛，等.腹膜外腹腔镜疝气修补术治疗老年腹股沟疝的临床疗效[J].中外医药研究，2022，1（6）：9-11.

[15]王海刚，孟繁杰，尹东剑，等.纱布在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中的应用（附30例报告）[J].中国微创外科杂志，2011，11（7）：664-665.

[16]刘琪，袁波，杜应莲.腹膜外腹腔镜疝修补术在老年腹股沟疝中的应用[J].中国临床保健杂志，2019，22（6）：832-834.

[17]张云，王映昌，李健文，等.腹腔镜腹股沟疝修补术后复发的原因及再手术治疗[J].上海医学，2011，34（11）：869-872.

（收稿日期：2023-03-29） （本文编辑：占汇娟）