胫骨干骨折手术治疗的研究进展

陈少伟　李文波　石杰　杨伟铎　王扶卉　高秋明

【摘要】 胫骨干骨折是临床上常见的骨折之一，常常发生于较大的暴力创伤中。在解剖上，胫骨前内侧的软组织较少，缺乏肌肉覆盖，复位不好可致畸形愈合或下肢短缩，严重影响预后。目前胫骨干骨折主要以手术治疗为主，包括切开复位钢板螺钉内固定术、微创钢板接骨术、髓内钉和外固定架，无移位或轻度移位的骨折可行石膏或支具固定。由于胫骨的特殊解剖学特点，脛骨干骨折容易出现感染、神经血管损伤、畸形愈合及骨不连等一系列潜在并发症。因此，胫骨干骨折的治疗常常是骨科的热点问题。本文对胫骨干骨折手术治疗的研究进展进行综述，以期为临床实践操作提供参考。

【关键词】 手术治疗 胫骨骨折 钢板 髓内钉 外固定架

Research Progress in Surgical Treatment of Tibial Shaft Fracture/CHEN Shaowei， LI Wenbo， SHI Jie， YANG Weiduo， WANG Fuhui， GAO Qiuming. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： -178

[Abstract] Tibial shaft fracture is one of the most common fracture in clinical practice， which often occurs in large violent trauma. Anatomically， the anteromedial side of the tibia has less soft tissue and lack of muscle coverage. Poor reduction can lead to malunion or lower limb shortening， which seriously affects the prognosis. At present， tibial shaft fractures are mainly treated by surgery， including open reduction and steel plate screw internal fixation， minimally invasive steel plate osteosynthesis， intramedullary nail and external fixator， undisplaced or slightly displaced fractures may be immobilized with plaster or brace. Due to the special anatomical characteristics of tibia， tibial shaft fracture is prone to a series of potential complications， such as infection， neurovascular injury， malunion and bone nonunion. Therefore， the treatment of tibial shaft fractures is often a hot issue in orthopaedics. This article reviews the research progress of surgical treatment of tibial shaft fracture in order to provide reference for clinical practice.

[Key words] Surgical treatment Tibial fracture Steel plate Intramedullary nail External fixator

First-author's address： Clinical Medical College of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.039

胫骨干骨折是所有长骨中最常见的骨折，约占所有骨折的15%[1-4]。其男女发病率无明显差异，男性稍多于女性，主要发生在成年人群中。胫骨干骨折通常由较大的暴力创伤引起，尤其是胫骨中下段骨折常伴有严重的软组织损伤，这使得手术治疗变得复杂[5]。近年来，随着微创技术的发展及手术方法的改变，胫骨干骨折的预后得到了明显改善。然而，每种手术方式都有利有弊，如果没有得到妥善的应用，就会给患者的日常生活带来极大的影响[6]。为此，本文将深入探讨胫骨干骨折手术治疗的最新进展。

1 胫骨概述及解剖

胫骨干骨折是最常见的长骨损伤之一，通常由较大的暴力创伤引起[7]。常见的原因包括交通事故伤、粗暴的游戏、运动相关的伤害及枪击伤[8]。胫骨骨折大约11%发生在近端，39%发生在中段，50%发生在中下1/3[9]，并常伴有腓骨骨折。同时，胫骨骨折可以是闭合性的，也可以是开放性的，但与其他骨骼相比，胫骨开放性骨折的发生率更高，因为胫骨前内侧缺乏软组织覆盖，故此处皮肤容易被骨折断端穿破，形成开放性骨折[10-12]。在解剖上，胫骨中下1/3为骨折的好发部位，同时，胫骨内侧面紧贴皮下，其血供与有丰富肌肉包绕的股骨相比差很多，骨折后容易发生延迟愈合、不愈合甚至感染，复位不好可致畸形愈合或下肢短缩，严重影响预后[13-14]。胫骨干骨折因其独特的生理及解剖特点，手术和非手术的目的都是恢复下肢力线、最大限度地保留血供、并鼓励患者早期进行有效的康复训练，从而改善患者预后。

2 手术治疗

胫骨干骨折在临床上目前主要以手术治疗为主，手术包括切开复位钢板螺钉内固定术、微创钢板接骨术（MIPO）、髓内钉（IMN）和外固定架（EF）[15]。

2.1 切开复位钢板螺钉内固定术

切开复位钢板螺钉内固定术是利用钢板螺钉对骨折断端进行固定，是应用较早的手术治疗方法。钢板是一种常见的结构材料，它们可以用来固定骨折。这些钢板有三种：普通加压钢板（DCP）、锁定钢板（LP）及锁定加压钢板（LCP）。DCP能够直接在骨折断端施加压力，使得钢板与骨面紧密贴合，从而达到良好的固定效果，特别适用于简单类型的骨折。然而，当使用DCP来固定胫骨干骨折时，钢板与骨面之间的压力较大，容易导致钢板下骨坏死，因此DCP在临床应用中受到限制[16]。随后LP应用于临床，它可以提供较稳定的作用，不需要钢板与骨质紧密贴合，但对断端无法加压。为了解决这一问题，又研发出了LCP。通过使用LCP，可以将锁定钢板和加压钢板的优点结合起来，从而实现了对骨折断端的有效固定。这样不仅能够减小骨折断端之间的空隙，还能够提供锁定后的角度稳定性，从而更好地满足骨折治疗的生物学内固定原则，获得了良好的临床效果。切开复位钢板螺钉内固定术是一种基于内固定研究协会（AO）理论的内固定技术，通过在胫骨的骨折处切开皮肤、皮下组织、深层肌肉和骨膜，暴露出骨折处，手法或钳夹复位后用克氏针进行暂时固定，然后使用钢板螺钉进行最终固定，最后将克氏针拔出。其优点是骨折断端能达到解剖复位，对位对线良好，但其由于术中切开及剥离骨折断端的软组织较多，损伤了骨折断端的血供；再者，由于钢板固定骨折断端属于偏心固定，较强应力的钢板与骨膜紧密接触，可致骨膜血供受损及骨坏死，容易造成骨折断端延迟愈合甚至不愈合，增加骨不连和感染的风险。

2.2 MIPO

MIPO自1989年提出以来得到了广泛的应用[17]。该技术是在生物学接骨术（BO）理论指导下诞生的微创固定技术，其核心理念是避免骨折断端直接暴露。Wall等[17]进一步强调在骨干水平上作侵入性较小的入路，以期获得骨折的相对稳定性，尽可能地保护骨折断端及周围软组织的血运，为骨折的愈合营造良好的生物学环境。通过在胫骨远端内侧建立皮下隧道放置经皮钢板进行MIPO可以降低手术创伤，在最大程度保护骨折断端血供的前提下达到坚固内固定，显著减少了骨折术后并发症的发生率[18]。目前多数文献记录，MIPO治疗胫骨远端骨折的手术时间短、失血量少、不易感染、不愈合率低，治疗效果确切，而且患者易于接受[19]。但也存在一些缺点，如间接复位比较困难、畸形愈合和骨折块分离造成的假关节等。

2.3 IMN内固定术

IMN内固定术是胫骨干骨折最常用的固定方法之一[1，14，20-21]。临床上治疗胫骨干骨折所使用的IMN有3种，包括弹性IMN、带锁IMN和可膨胀IMN。目前临床上最常用的是带锁IMN，弹性IMN主要适用于儿童，可膨胀IMN由于其临床应用受到限制，故已较少应用。据相关文献报道，IMN治疗胫骨骨干骨折具有创伤小、愈合率高、并发症发生率低等优点，已成为治疗胫骨骨干骨折的金标准方法[2，22-27]。IMN内固定术在临床上治疗胫骨骨干骨折分为闭合复位IMN和有限切开复位IMN两种。闭合复位IMN在临床上治疗胫骨骨折比较普遍，但对于严重成角骨折、严重螺旋骨折、骨折断端有软组织嵌入及碎骨片嵌入髓腔时，采用闭合复位IMN较难实现骨折复位，且术中反复多次穿钉不仅可增加感染的发生，还会导致骨折断端血供及周围软组织的损伤。如果盲目暴力穿钉可造成IMN穿出骨外或术中再骨折等不良后果。因此，对于这种类型的骨折，临床上可采用有限切开复位内固定术，在骨折断端切开2～5 cm的辅助小切口，对骨折断端的软组织及嵌入髓腔的碎骨片进行清理可显著提高IMN穿钉的成功率，从而能减少术中多次穿钉对骨折断端血供及周围软组织造成的损伤，减少其发生感染的机会。尽管其进行辅助小切口，但由于不剥离软组织及骨膜，因此对骨折断端及周围软组织的血供不会造成很大的损伤，切口也不易发生感染。研究表明，IMN内固定术治疗胫骨骨折是一种可靠的固定方法，但术后膝关节疼痛是IMN内固定术后最常见的并发症之一，其发生率为10%～80%[1，28-29]。此外，IMN内固定存在发生脂肪栓塞及下肢深静脉血栓（DVT）的风险[30-31]。

2.4 EF

EF可以固定骨折，也可以矫正某些畸形，是骨科的一种重要的外固定器具[32]。EF治疗胫骨干骨折主要适用于严重软组织损伤及感染的开放性骨折[33-35]。EF能够适应肢体解剖，可以接触软组织进行清创和二次外科手术，适应患者的要求，使患者感到舒适[36]。EF通过借助固定钉及连接杆的力学原理对胫骨骨折部位造成一定的压力，从而加快骨折断端的愈合速度并缩短愈合时间。另外，EF不仅创伤小、操作简单，而且对断端周围的骨膜不剥离，保护了骨折周围的血供，符合创伤性骨折的治疗原则。但是，EF治疗胫骨干骨折也有其不足之处，感染是最常见的并发症，发生率为30%；其次胫骨中下段深处的胫前动脉和腓神经也容易受损伤，当钢钉穿过肌肉间室时可能会发生筋膜间室综合征[34，36]。

3 非手术治疗

无移位或轻度移位的胫骨干骨折可行石膏或支具固定4～6周。使用管型石膏及支具固定是一种有效的治疗方法，可以有效地稳定横形和短斜形骨折，其优点为创伤小，费用低。虽然大多数胫骨干的稳定骨折可通过石膏或支具外固定来达到良好的治疗效果，但由于需要长时间的制动，容易导致踝关节僵硬。同时，采用石膏或支具固定胫骨骨折后，还可能出现成角畸形、短缩畸形及复位后再移位的风险，从而需要手术治疗。

4 主要并发症

胫骨干骨折容易出现感染、神经血管损伤、畸形愈合及骨不连等一系列潜在并发症[13，37]。胫骨干骨折的并发症中，感染是最常见的。其前内侧由于缺乏软组织覆盖而使血运较差，骨折后容易发生感染甚至骨折延迟愈合、不愈合。胫骨干骨折还可以引起胫神经及胫后动脉受损，导致患者小腿后侧肌肉无力，出现麻木感，足底浅感觉减退，踝关节内翻、屈曲时无力及骨折水平以远的肢体供血障碍，导致远端的肢體缺血坏死。胫骨畸形愈合是指胫骨干骨折在临床上不可接受的位置愈合，导致诸如短缩、延长、旋转或成角等畸形；这些畸形会对患者产生不利影响，如疼痛和步态障碍及创伤后关节炎等[5]。有文献报道称胫骨干骨折的畸形愈合率为3%～50%，远端骨折的畸形愈合率高达20%[5]。骨不连是骨折治疗最可怕的并发症之一，通常很难治疗，可能会给患者带来严重的精神、身体和经济困难[38]。众所周知，骨折愈合过程取决于多种因素，包括患者的自身因素（如年龄、性别、吸烟、既往病史、合并用药等）、骨折部位、骨折类型、感染和手术治疗方式等，因此长骨不愈合的治疗是一个复杂的过程。

5 总结与展望

胫骨干骨折为临床上最常见的长骨骨折，目前临床上主要以手术治疗为主，其治疗方式包括切开复位钢板螺钉内固定术、MIPO、IMN、和EF等，但对于没有移位或者只有轻微移位的患者，可以使用石膏或支具来固定。对于开放性骨折，首选EF进行治疗，对于闭合性胫骨干骨折采用何种固定方式目前仍没有形成统一共识[39]。随着BO理论的普及和大量IMN的使用，微创理念越来越受到重视，未来IMN或将更加广泛地应用于胫骨干骨折的治疗。胫骨干骨折的手术治疗方法较多，每种方法都有其优缺点[40]。在选用某种内固定或外固定进行治疗时，要正确地判断骨折部位及类型和选择适应证，采用合适的治疗方法，术中严格无菌操作，才能最大限度地减少并发症的发生，最大程度改善患者预后。

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（收稿日期：2023-07-12） （本文编辑：郝天煜）