护士视角下“互联网+护理服务”实施障碍的质性研究

刘超 董芮含 刘俐惠

(1.首都医科大学北京世纪坛医院，北京 100038；2.首都医科大学护理学院 北京 100069)

近年来，随着老龄化社会的到来，“互联网+护理服务”在国家卫生健康委推动下正逐步开展起来，《“互联网+护理服务”试点工作方案》(以下简称《方案》)和《关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知》[1-2]的下发更明确了“互联网+护理服务”的定义；即是指医疗机构利用在本机构注册的护士，通过互联网平台及APP等途径，以“线上申请、线下服务”形式为高龄或失能老年人、康复期患者及终末期患者等行动不便的人群提供的新型服务模式。《方案》为“互联网+护理服务”指明了方向，也为更好地满足患者多元化的健康需求提供了新方案；该护理模式可优化护理人力配置、提高护士收入与职业认同感。但从护士从事“互联网+护理服务”的研究中发现，总体来看，我 国“互 联 网+护 理 服 务”尚 处 于初步探索阶段[3]，护士有较强的参与"互联网+伤口护理服务"意愿[4]，但目前多数护士仍处于观望未参与的状态[5]。鉴于此，本研究拟采用质性研究的方法，旨在站在护士视角下，了解护士视角下“互联网+护理服务”实施障碍的原因，为进一步完善该模式并增加参与服务的人数，更好地为有“互联网+护理服务”需求的患者提供服务，以促进其持续发展。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究采用目的抽样的方法，选取2021年6-11月北京市某三级医院未从事过“互联网+护理服务”的护士为访谈对象。纳入标准：临床在岗护士；护理工作满5年；护师及以上职称；未从事过“互联网+护理服务”的护士；知情同意，自愿加入本研究。排除标准：进修生；有不良执业行为记录护士；违反相关法律法规的护士。样本量以信息饱和为原则[6]。当访谈例数达到11例时，分析资料无新的主题出现，又增加2例后未再出现新主题，说明本研究资料已经达到饱和，停止收集资料。本研究最终纳入13例受访者，研究对象一般资料详见表l。

表1 研究对象一般资料(n=13例)

1.2研究方法

1.2.1制定访谈提纲 根据研究目的，研究者通过查阅文献、讨论并经1名具有博士学历的研究者指导初步制定访谈提纲，选择2名未从事“互联网+护理服务”的护士进行预访谈，依据预访谈情况，调整形成正式的访谈提纲。(1)您对“互联网+护理服务”是怎么看的？(2)阻碍您实施“互联网+护理服务”的主要原因有哪些？对此您有什么看法？(3)您对“互联网+护理服务”有哪些需求和建议？(4)您觉得如果实施“互联网+护理服务”对您自身有那些好处？(5)除上述问题外，您还有什么想和我们分享的吗？访谈过程使受访者在完全放松、愉悦的状态下进行。访谈时间为20～30 min。

1.2.2资料收集方法 采用半结构式访谈法，进行一对一面对面深度访谈。研究者与受访者提前联系，确定时间、地点，以保证环境安静，访谈过程无干扰。在正式访谈前，研究者介绍本次研究的意义，给予访谈提纲，受访者表示理解及配合后再进行访谈及录音；由2名研究者共同访谈，1名负责主访谈，另1名负责记录受访者的非语言信息(如肢体动作，表情等)；最后在护士休息室、会议室、护士长办公室进行访谈。研究者对所有音频资料及转录资料严格保密管理，隐去受访者姓名，以编号N1～N13替代。

1.2.3资料分析方法 由1名研究者在访谈结束24h内将音频资料转录形成文本，另1名研究者进行核实与校准；1名研究者同时采用主题分析法[7]对转录资料进行分析，将其共性部分提炼形成主题及亚主题。在资料分析过程中，对有歧义的部分又对3名受访者进行了回访。

1.3质量控制 (1)受访者均由科室护士长推荐，自愿参加本研究。(2)2名研究者均经过系统的质性研究学习且熟悉访谈技巧。(3)研究者确保研究结果的真实性，不断进行反思。(4)在分析资料过程中，2位研究者进行商讨产生的分歧，最终达到意见一致。

2 结果

2.1主题1：护士对“互联网+护理服务”的认知

2.1.1“互联网+护理服务”模式可提升个人价值 作为护理工作者，能够被患者需要，是个人价值的提升的表现。N4：“能够竭尽所能为患者解除痛苦，是件挺有成就感的事情，也能体现个人价值”；N8：“因为可以发挥自己的专业知识，得到患者的认可”。

2.1.2“互联网+护理服务”模式可满足患者多元化健康需求 目前，我院在“互联网+护理服务”APP中所提供的护理服务项目有PICC护理、脑卒中患者吞咽障碍康复指导、外科伤口拆线、正念减压疗法、乳房按摩及新生儿抚触等100余项，可满足多样化与多层次的患者需求。N2：“我本身并不排斥“互联网+护理服务”这个服务模式，所以也断断续续了解过，对这个服务模式我特别支持，对患者来说很需要”；N13：“平时科室工作量大也很忙，但是为了满足患者的需求，我们也愿意让护士去参加”。

2.1.3“互联网+护理服务”模式可得到医院各级领导的重视 医院各级领导重视 “互联网+护理服务”，促进此项工作的开展。N3 ：“护士长很重视，在晨会上不断的给灌输“互联网+护理服务”的政策；N9：“医院领导都挺重视的，512护士节时院长还代表医院与平台签约了”。

2.2主题2：“互联网+护理服务”障碍因素

2.2.1担忧个人角色冲突 护理人员绝大多是女性，不但要承担好晚辈、母亲、妻子的家庭角色，还要完成护士的工作角色，操劳家务及繁重工作必然会使护士这多重的角色发生冲突，无暇分身参与到“互联网+护理服务”中。本研究中大部分受访者表示无法平衡多重角色之间的关系。N1：“因为我已经怀孕了，所以没有报名参加”；N5:“你看好不容易休息，肯定是顾孩子顾家，也就没时间顾这些了”；N6:“我有两个孩子，还有老人照顾，家庭负担比较大，然后平常休息的时候还要照顾孩子照顾家里的事儿，就没有时间去接这个东西”；N11：“我主要是我们家孩子也比较小，老人看着就费劲，所以只要我一回家孩子肯定是我的”；N12：“考虑到家里边小孩才两周，然后也又倒夜班，好不容易歇一两天陪陪他”。

2.2.2担忧时间成本不划算 部分受访者反映出接单距离远，时间成本大。N2：“因为我的作息时间就是周一到周五白天在医院，然后晚上我休息，我唯一能够接单的时间就是周六、日，而我又住在远郊，所以我根本就没有办法接单，在路上时间太长”；N3：“然后另外一点就是时间不允许，我们的夜班就一个，下了夜班可能走了，即使你看到单了，可能都到家了，还是时间成本上可能会不太合适”。

2.2.3担忧科室工作量大导致身心疲惫 受访者反映出因为科室工作量较多而引起护士身心疲惫的情况。N5：“其实平常咱们工作上已经很累了”；N8：“现在就觉得上班就有点力不从心，要是什么就是说太累了，工作量有时候大的时候更一点都不想动。N13：“就是因为平常的临床工作量太大了，大家都在夜班里，下夜班休息的时间要恢复体力”。

2.2.4担忧护士人身安全问题 护理人员孤身一人去患者家中进行“互联网+护理服务”对自己的人身安全存在一定的风险。本研究的受访者表示进入患者家中服务，有自身安全的顾虑。N1：“不想参加有一部分就是安全的疑虑，感觉上门有点害怕，毕竟是到一个陌生人家里头有风险”；N4：“假如说去陌生人家里的话，可能会有一些顾虑，就是安全方面，怕一个女孩去别人家，可能会有点不太安全。”；N7：“我跟家里说过，家里觉得我一小姑娘不太放心，不光是我对这方面的安全的顾虑，还有是我家里对着安全的顾虑”；N10：“我觉得我不太愿意参加的原因可能会跟我独自上人家的一些安全问题，所以当时我就没报”。

2.2.5担忧不能满足患者需求的护理实践能力问题 《方案》要求从事“互联网+护理服务”的护士需要有一定的资质，才可以为居民提供连续性护理。扎实的护理实践能力是其开展“互联网+护理服务”的前提和基础。本研究的受访者担忧自身的护理实践能力不能满足患者的需求。N2：“我想可能还是长期在监护室这种环境下，所以一些操作不是很自信”；N3：“我发现有些专业限制，相对于手术室来讲的话，有些操作在我们这操作比较少，比如说导尿胃管护理或者深静脉护理比较少，另外一点，我想很多手术室的人员对护理操作还是不太自信，差距还是毕竟比较大。”

2.2.6担忧状态焦虑影响护理技术发挥 状态焦虑主要指因为特定情境引起的暂时的不安状态，表现为担心自己发挥不好,害怕出错[8]，“互联网+护理服务”随着工作环境的改变，各方面压力增加，使护士处于状态焦虑，担心影响护理技术的发挥。 N1：“我觉得没法像某某某做得那么好，反正这方面也有点担心也有点紧张，也怕自己做的不好”；N8：“我觉得长时间不做那些护理操作，尤其使上到别人家里，压力就更大了，担心做不好，遇到问题怎么办”。

2.3主题3：“互联网+护理服务”期望因素

2.3.1期望增加护理实践能力的培训 护士的护理实践能力强弱直接影响着“互联网+护理服务”质量，受访者大多人认为应规范从事“互联网+护理服务” 护士的操作流程及增加平台对于服务项目相关信息提示功能。N1：“我觉得需要有经验的人跟大家分享一下，消除一下大家的顾虑”；N3：“我们必须有规范，否则的话你做的话会承担一定的风险，如果因为你的评估不正确，拆完线以后病人的切口裂开了，那你这个风险如何去承担，对吧”；N10：“我觉得首先需要医院、护理部给我们开正规的培训，我觉得这是需要有的。”

2.3.2期望健全护士执业安全保障体系 目前，对于保证“互联网+护理服务”护士人身安全的法律法规尚未健全[9]。受访者对人身安全表示担心，认为上级管理部门有必要采取一定措施来保障执业人员人身安全。N1：“如果有风险，我拿出手机以后，随便按一个键就可以报警”；N3：“护士签一些签署免责协议”；N4：“我觉得第一个是像滴滴出行APP一样，它会有一个一键报警，其实我觉得这个还是很有必要的”；N10：“我觉得至少两个护士同时上门，别一个护士单独的去上门。”

2.3.3期望扩大“互联网+护理服务”服务范围 国内“互联网+护理服务”起步晚，探索时间短，宣传推广力度有限，民众接受度不广，所以一直发展比较迟缓[10]。部分受访者表示“互联网+护理服务”服务范围需要进一步扩大，目前在所服务的人群在医院附近居住的居多，而从业人员大多离医院较远，进行“互联网+护理服务”时间成本比较高；因此，希望能够在周边小区进行推广，让更多民众了解、知道该服务模式。N2：“如果咱们能把服务范围能扩大到房山，我可以周末去接单，因为咱们目前不还是在市区么，都还是在医院周围”；N3：“你比如说像我们小区现在每天都有单，我要在家，你说我要能干我也去，为啥？没有成本我走过去了”；N6：“我觉得要是我们家小区推广的更广一点，肯定自己方便了，我也挺愿意去做这件事的。”

3 讨论

3.1普及“互联网+护理服务”知识，做到人人掌握 在13名受访的护士中，仅有5名(38.5%)护士对“互联网+护理服务”有一些认识，相关部门应该对其相关知识加大宣传力度，仅仅是靠管理者传达，普及知识远远不够，应做到人人参加培训，提高护士对“互联网+护理服务”政策的掌握度。同时，可在全院护理人员范围内开展“互联网+护理服务”宣教活动，鼓励护士利用碎片时间学习使用“互联网+护理服务”相关手机APP，使其熟练掌握服务的流程。

3.2平衡家庭-工作关系，稳定护理队伍 由于护理人员绝大多数为女性，其感知到的家庭工作冲突更高。而家庭支持能通过对护士的心理支持，帮忙照顾孩子等缓解护士的不良情绪，减轻护士工作-家庭冲突[11]。应重视护士需求，让护士保持身心愉悦，降低因无法平衡家庭-工作关系出现的离职率，进而稳定护理队伍。

3.3优化护理人力资源配置，提高护士参与度 本研究受访者反映，护士因科室工作量大，工作时间紧凑，夜班数较多导致身心疲惫，没有多余的精力和体力承担“互联网+护理服务”，进而对提供“互联网+护理服务”积极性产生了一定的影响。医疗机构应进一步优化护理人力资源配置，平衡护士工时，避免出现人力不足或过剩的现象，使护士工作压力得以缓解，提高护士参与度。

3.4积极防范执业风险，保障护理质量安全 尽管现阶段按照要求，医疗机构或网络平台为护士提供一些执业安全的保障，但本研究中的受访者表明仍应进一步完善“互联网+护理服务”的执业安全保障机制，减少护理人员对人身安全的担心。因此，应从国家、医疗机构、平台等方面将事前防范、事中应对和事后处理与对医院场所暴力事件的萌芽、暴发以及善后3 个阶段相对应进行管理[12]：(1)国家应进一步完善、细化《护士条例》，呼吁立法，更加有力地保护护理人员免受工作场所的暴力行为伤害。(2)医疗机构应采取有效措施积极防控和有效应对风险，建立健全细化“互联网+护理服务”管理制度和政策法规，制定紧急状态下的应急预案，使“互联网+护理服务”法制化、规范化。医疗机构应对“互联网+护理服务”的相关政策支持、鼓励、正面宣讲、引导，提高护患参与积极性；医疗机构应建立多学科联动机制，为上门服务的护理人员提供强大的专业知识及技术支持。(3)医疗机构护理管理部门应完善应急培训，细化上门护理的负面清单，构建“互联网+护理服务”质量评价指标体系，为“互联网+护理服务”质量保驾护航，保障护理质量安全。(4)平台应与公安部及医保局等进行信息联网，筛选出高风险人群，进一步结合现代科技支持完善一键报警系统，保障“互联网+护理服务”护理人员的人身安全。我院截止到目前为止，未发生执业的不良事件。

3.5增加护士培训力度，提升护理实践能力 护理人员的服务质量是促进“互联网+护理服务”模式可持续发展的基础[12]。护理服务质量的基础是护士的技术水平，只有优质的服务态度没有技术的支撑是不能让患者满意的。而 “互联网+护理服务”所服务人群年龄大，合并多种慢性疾病，随时会发生突发状况，给“互联网+护理服务”增加难度。因此，从事“互联网+护理服务”的护士应该具备一定的综合护理技术能力，在应对突发情况时，有处理状况的能力及强大的心理素质。本研究中，有受访者表示对于自己实施“互联网+护理服务”最大的障碍是护理实践能力有待加强。医疗机构应结合“互联网+护理服务”新业态的特点，对符合条件的护士开展有针对性培训，目前，我院使用互联网平台建立“互联网+护理服务”培训模块，对护士进行专题培训，主要培训项目包括服务操作流程、安全培训、有效沟通、护理服务技术的培训等，并在审核资质时需要查看护士的学习证明，以规范护士的护理行为；我院护理管理部门也在通过多中心合作开展，对医院→社区同质化阶梯培训模式进行区域推行。按照区域内充分试点先行→北京市推行的路径，通过输出医院“互联网+护理”服务能力培训方案，带动社区卫生服务中心提升护士服务能力，以普及面更广的基层医疗机构的护士成为“互联网+护理服务” 的服务主体；促进“互联网+护理服务”的高效高质，破解护士服务能力如何驱动“互联网+护理服务”可持续发展这一问题。刘坤等[13]研究也表明，建立“互联网+护理服务”培训体系，可以有效提高护士的参与度，研究者希望通过同质化的培训，使护理人员的护理实践技能力不断提升，同时增强紧急状态下的应变能力，规范护理服务行为，提高护理服务质量。

3.6积极应对状态焦虑，促进护理技术稳定发挥 本研究受访者担心在面对工作环境改变时，心里会紧张，影响护理技术。有研究表明，正念训练(开放的、平静的、顺其自然的接受当前的想法、情绪、环境等)可以预防高压力导致的工作记忆容量下降[14]，提高注意控制能力[15]，提高视觉空间加工效能[16]。我院工会正在开展第二期正念社团活动，希望员工在面对压力时能够接受并感受当下，集中注意力，保持平和的心态，促进护理技术稳定发挥。

3.7加大“互联网+护理服务”宣传力度，扩大服务范围 本研究受访者表示，应在居住小区加强加大“互联网+护理服务”推广力度，并建议医疗机构能够扩大服务范围，进一步增加护士的参与度。刘珍等[17]的调查也发现，由于社区居民不了解“互联网+护理服务”，导致其参与意愿不高。《方案》中明确“互联网+护理服务”的主体是高龄或失能老年人、康复期患者和终末期患者等行动不便的人群，他们不但对于这种新型的服务模式知识缺乏，还存在网络困扰。因此笔者建议：(1)医疗机构要加强宣传培训，正面引导社会舆论。内容可涉及“互联网+护理服务”的内涵、重要意义、操作流程，以提高人们对“互联网+护理服务”模式的了解程度，增强其对互联网+护理上门服务的认同感，信任度，激发潜在需求。(2)采用多样多渠道相融合的宣传方式。在可控范围内宣传，主管护士可对患者进行面对面宣教，向患者说明“互联网+护理服务”的好处，对患者有不理解或有困惑之处，应耐心予以解答，消除其顾虑；还可通过宣传单、易拉宝、LED显示屏及点对点宣传等形式进行；在不可控范围内宣传可使用互联网、期刊、报纸与电视台等融媒体资源，提高民众对这种新服务模式的认知度。(3)医疗机构要针对社区重点人群对护理服务的迫切需求，整合医院的医疗资源，增加护理服务项目。社区卫生服务中心作为城市基本医疗和疾病公共卫生服务的第一道防线，也是慢病防控与管理工作的实施主体，我院整合医院的医疗资源，培训下属八家社区卫生服务中心的护理人员，在区域内为所辖社区人群提供“互联网+护理服务”，进一步满足其健康需求。

综上所述，本研究结果表明“互联网+护理服务”在实施时存在诸多障碍，临床可通过对护士普及“互联网+护理服务”知识、平衡多重关系、合理进行人力资源配置、积极防范执业风险、增加护士培训力度、积极应对状态焦虑，以及进一步加大“互联网+护理服务”宣传力度等措施，以促使“互联网+护理服务”持续发展。在今后的工作和研究中，应注重“互联网+护理服务”护理质量的控制及项目评估体系的建立，为进一步规范“互联网+护理服务”护士行为及为患者提供安全有效的护理服务提供资料。