公立医院高质量临床护理培训的探索与思考

冯梅 龚姝 蒋艳

(1.四川大学华西医院重症医学科，四川 成都 610041；2.四川大学华西护理学院，四川 成都 610041； 3.四川大学华西医院护理部，四川 成都 610041)

从全球范围看，护理人员是卫生部门内最大的职业群体，约占卫生专业人员的59%，护理人员在实现全民健康覆盖和可持续发展目标方面发挥着核心作用，世界卫生组织呼吁投资护理人员队伍，大规模加速护理教育[1]。2021年，我国国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》[2]指出，公立医院资源配置应从物质要素转向人才技术要素，应加强老年、儿科、重症及传染病等紧缺护理专业护士的培养培训。国家卫生健康委医政医管局发布“开启护理工作高质量发展新征程”的通知公告[3]，提出将加强护士队伍建设作为卫生健康事业发展的重要基础工作来抓，应持续增加护士数量，加强护士培养培训，提高整体素质。复旦大学附属中山医院联合国内32家大型综合医院及高等院校，起草形成《护理高质量发展专家共识》[4]，强调应扩大护理人力培养规模和提高护理人力质量，打造结构合理的护理人力梯队。在此背景下，临床护理培训越来越成为医院高质量发展不可忽视的“人本投资”，也越来越成为提高医院综合竞争力的重要路径。鉴于此，本文从公立医院高质量发展的要求出发，结合文献对我国临床护理培训的现状进行分析，旨在为公立医院高质量临床护理培训提供借鉴与参考。

1 我国临床护理培训的现状分析

近年来，我国医院对临床护理培训日益重视，各级各类医院的培训组织架构逐渐齐全，逐步形成不同类型、不同层级、不同岗位护理人员分层培训机制，培训形式不断创新，培训内容不断拓展。虽然医院在临床护理培训上通常花费大量的时间和精力，但培训效果并不理想，归纳起来，存在以下问题。

1.1护士参加培训的主观能动性不足 不同于学历教育，临床护理培训主要以基于实践的学习活动和自我学习为主，而不是在督导下的培训，但在临床工作中，部分人员并未树立正确的学习观，主动参与学习意识不足，只将教育培训作为获取学分和晋升的一种方式[5-6]。有研究[7]显示，51.2%的护士参加培训只是为了获得学分，67.8%的护士参加培训只是为了完成医院的学习任务。这些均将影响培训的实际参与度和培训效果。

1.2医院/科室的培训负荷高 临床护理培训是多元性、碎片化教育，时间安排不合理、培训任务繁重是影响培训参与的重要原因。有调查[7]表明，61.9%的护士在过去1年内平均每月培训≥3次，54.5%的培训时长达3 h。董丽等[8]对重庆市17所医院1 165名护士调查显示，在职护士培训总负荷、身心负荷、时间/频次负荷均处于中等偏上水平，内容负荷已达重度水平，提示需要进一步思考培训安排的合理性和科学性。

1.3培训现状与需求有差距 随着现代医学发展和医学模式转变，护士面临更高层次的专业发展和培训需求，但这些需求与现实的培训仍存在差距。有调查[9]表明，42.2%的护士认为现有培训不能满足临床工作需要，培训较多的为专业知识和技能，对沟通、个案、循证等培训较少；采用理论授课(88.7%)、护理查房(58.2%)、技能培训(47.7%)较多，模拟演练(21.6%)、工作坊(9.4%)和小组讨论(8.3%)较少。另有调查[10]表明，医务人员参加继续教育的主要形式为科室业务学习(89.04%)，培训形式单一(67.12%)、重表面轻实践(48.63%)、内容陈旧不实用(37.67%)。

1.4护理培训师资质量不高 在国外，临床护理教师多为学历高、专业性强、教学能力强的专职队伍，而我国多由临床护士兼任临床护理培训，由于护士对疾病病理生理知识的欠缺、跨专业知识技能的不足、教育教学方法技术的限制，导致培训的深度和广度不够。一项来自全国30个省市10 266名临床护理教师的调查[11]表明，我国临床护理教师选择不规范(41.84%的教师任用为管理者挑选指定)，职称偏低(护师及以下占50.32%)，初始学历偏低(本科及以上仅占21.57%)，带教工作信心不足(仅有56.31%的教师认为能胜任带教工作)，参加教学培训少(47.60% 的教师任职前未接受过教育学及心理学培训，50.54%的教师偶尔参加教学培训)。据此，我国临床护理师资结构有待优化、力量有待加强、素质仍有待提高。

2 公立医院高质量临床护理培训的“四个导向”建议

2.1以动态职业发展路径为导向，优化完善培训类型 按照Benner“从新手到专家”的能级进阶模式，护士在职业期需经历新手护士(novice)、熟练护士(advanced beginner)、胜任护士(competent)、精通护士(proficient)和专家护士(expert)5个阶段[12]。为了更好地帮助护士顺利渡过不同的职业成长期，临床护理培训也对应不同的类型。(1)新护士规范化培训：主要针对工作1-2年内的新手护士，目的是缩短学校教育与临床岗位能力要求间的差距，通过在不同的科室完成1-2年的规范化轮转培训，并考核合格，从新护士晋升为熟练护士。(2)在职护士院内培训：培训的重点是临床专科护理能力和综合能力的培养，以实现护士临床、管理、教学及科研能力综合发展，培训特点是分层、分级、分岗位培训，帮助护士从熟练护士晋升为胜任护士和精通护士，初步实现职业发展方向的细化和分化。(3)高级专项培训：主要针对精通护士层面，通过院内岗位轮转、国内外进修培训、专科护士培训、高级护理实践培训及继续教育项目等，帮助护士专攻某一领域，以达到专家护士的水平。虽然有调查显示，56.4%的护士认为培训最好的方式是进修、短期培训、科室轮转等几种方式的综合应用[13]；但受培训资源和岗位工作的限制，高级专项培训的数量和频次远远不及护士院内培训。只有依据多维度的护士职业发展路径，结合护士能级进阶机制，把临床护理培训类型进行划分，确定不同培训类型的关键要素，将基础培训与进阶培训、通识培训和专科培训、长期与短期培训等进行有效衔接组合，合理确定培训负荷，才能实现培训干预的连续性，助力护士职业进阶与发展。

2.2以护士核心能力为导向，建立健全培训体系 医院高质量发展最终的落脚点是为人民群众健康服务，其关键在于提升员工综合素质，增强员工核心能力。护士核心能力是从事护理工作最基本、最重要的综合能力，通常包括批判性科研思维、临床护理、领导/管理、人际关系/沟通、法律/伦理实践、专业发展以及教育/咨询等方面的能力[14]。在这些能力模块中，科研能力和领导力的培养是近年来护士培训讨论的焦点。一项对全国22个省市27 335名护士的调查[15]显示，仅有4.14%的护士主持过科研项目，7.85%的护士参与过科研项目，5.35%的护士发表过论文，2.04%的护士获得专利，护士自评科研能力较低，科研培训需求较高。另有一项对全国22家三级医院7 458名护士的调查[16]表明，我国护士临床领导力处于中上水平，鼓舞人心得分相对较高，而挑战现状得分最低，提示临床护士的竞争意识和进取精神亟待提高。总体来看，护士核心能力具有独特性、迁移性、综合性和动态性的特征，护士核心能力不断更新，不同岗位、层级、专科领域的护士核心能力不断分化，培训课程也应不断更新，才能有重点、有针对性提升护士核心能力。

2.3以培训需求为导向，重构培训供给“五化”策略模式

2.3.1培训师资高质量化 高素质、高水平、高胜任力的临床师资是培训质量的保障[17]。为持续推动建立分类分级、专业精深的临床护理师资队伍，应做到(1)建立临床师资的准入与退出机制：培训师资必须具备与培训所涉及问题相关的专业理论知识和实际工作经验，并具有较为丰富的授课经验和技巧，以及较高的培训热情和教学愿望等。(2)择优选拔与开发培训师资：传统的护士培训，是由教学组长或高年资老师主导培训，虽然其理论知识和实践经验更丰富，但固定师资可能造成培训的创新性、主动性、获得感不足，所以有必要定期举办护理师资选拔、培养和评比活动，相互借鉴，促进师资能力提升。(3)合理采用“培训培训者(training the trainer,TTT)”模式[18]：根据 “学习金字塔”模式，被动式“听讲”的记忆留存率是最低的，而主动学习，特别是“教授他人”的记忆留存率最高[19]。因此，可借鉴TTT模式，根据护士能力层级，动态、择优分配培训任务，使人人均有机会成为培训者，主动参与培训与教学，提高培训效果。

2.3.2培训对象高分层化 当前，我国医院护理管理模式已从“平台式”向“能级体系”模式转换，通过护士的核心能力而非按年资、职称及学历来使用护士。与能级进阶模式相对应，对护士进行按需、分层培训，不同层级护士培训模块和重点不同，新护士注重基础理论和技能培训，熟练护士注重专科理论和技能培训，随着护士层级增加，则会增加急危重症以及教学、科研、管理方面的培训。培训对象分层化，有利于护士明确自身能级进阶目标，把培训从被动变为主动，最大程度调动护士学习积极性，可有效提高护士综合能力和护理满意度[20]。目前，分层级培训已在国内各级医院得到应用与推广，虽然能力进阶是护士分层培训的依据，但不应成为限制培训内容的条框，如新护士同样需要专科技能、急危重症技能、领导力、沟通、循证等方面的培训，只是培训难度和深度可适当调整。最好的做法是根据护士培训需求，明确各层级、各岗位护士培训内容和方式，合理设置培训必修课程和选修课程，根据医院、护理部和科室工作要求，适时动态调整、优化组合各层级护士培训内容。

2.3.3培训内容高适宜化 培训课程和培训内容是护理知识和技能传承创新的重要载体。在确定培训内容时，不能按照普通教育“齐步走”的方式，而是应考虑护士的“可培训性”，应做到：(1)充分考虑不同层级、不同岗位、不同职业成长阶段护士的培训需求，根据护士的知识、能力、年龄和岗位需求进行因材施教，有的放矢地匹配和提供相关培训内容。(2)护士培训内容除了要注意与护理岗位职责衔接，涵盖必备的医学和护理知识技能外，还应包括工作态度、价值观、道德观等素质培训，科研、循证、管理、领导力、教学等能力培训，以及灾害护理、防护用品穿脱、消毒隔离等突发事件应急培训。(3)提倡跨专业知识培训，适当增加营养学、精神心理学、信息学、社会学、行为学、社会关系学等内容。孙柳等[21]对北京3所三甲医院615名护士的调查表明，护士跨专业合作学习的准备度和感知度均较高，但仅有29.1%的护士有跨专业合作学习的经历。因此，有必要探索建立适合临床护士的跨专业培训模式，以便更好为患者提供优质安全服务。(4)建议将培训内容分割成不同的模块，采用系统设计、分段实施的多阶段培训方案，培训内容动态、适时调整，以满足不同护士培训需求。

2.3.4培训方法高效能化 为促进培训知识和技能的有效迁移，要尽可能创设和临床工作相近的学习情境，根据培训内容、培训学员的不同，融入案例教学法(case-based learning,CBL)、问题教学法(problem-based learning,PBL)、团队教学法(team-based learning,TBL)、情景模拟(simulation teaching)、角色扮演、主题研讨、反思教学以及体验教学等方法，有条件时可引入虚拟现实技术(virtual reality，VR)和人工智能技术(artificial intelligence，AI)，通过模拟工作场景和任务，增加培训真实性和体验感。虽然目前新型教学方法层出，但主要应用于学校教育中，临床护理教学工作中应用较少。调查[11]表明，87.62% 的临床护理教师对教学培训需求强，其中对带教方法和技巧的培训需求最强，占71.64%。如何建立临床护理教师系统性培养培训体系，以让这些教学方法更好地融入临床教学工作中，通过高效的培训方法，合理调动护士培训积极性，提升教学效果，尚需更多实践。

2.3.5培训管理高信息化 借助网络化、信息化培训管理平台，包括培训网站、远程教学、手机APP、微信公众号及在线软件等，实现护士的在线学习；包括培训计划发布、在线选课、课程直播或录播、课程回看、课件下载、在线测试、在线评课及学分管理等，有利于打破传统培训对培训时间、地点和人数的限制，是消除培训“碎片化”，提高培训资源覆盖率的有效手段。研究[22]表明，信息化技术用于护士培训管理，使三级培训管理指标监测及时到位，人员信息正确率、培训质量督查及时率更高，培训督查缺陷率更低，管理所需时间更短，培训系统使用满意度提高。虽然信息化是护士培训管理的未来发展趋势，但网络系统的稳定性、信息统计的及时性、培训资源的多样性、培训效果的可测性是关键因素，此外，在线培训管理平台也要与其他教学方法相结合，以满足不同培训需求。

2.4以平衡培训成本收益为导向，建立培训效果评估机制。

2.4.1适时应用培训绩效评估模型 随着对培训效果评价重要性认识的提高，柯氏模型目前广泛应用于护士培训方案的设计和培训效果的验证，并取得较好效果[23-24]。柯氏模型以结果为导向，包括反应评估(reaction)、学习评估(learning)、行为评估(behavior)和结果评估(result)。随着对培训系统性的再认识，将培训从结果评估转变为全过程和全要素评价得到共识，其中典型的有CIRO和CIPP评估模型。CIRO代表4个英文首字母缩写，分别为背景评估(context evaluation)、输入评估(input evaluation)、反应评估(reaction evaluation)、输出评估(output evaluation)；而CIPP的前2个字母与CIRO相同，2个“P”则分别代表过程评估(process evaluation)和成果评估(product evaluation)。与柯氏模型相比，CIPP和CIRO更加注重全过程评估，对培训的必要性、可能性、有效性进行全面评价。总体而言，柯氏模型、CIPP和CIRO均可为临床护理培训提供指引，目前的研究主要围绕基于模型构建培训评价指标体系，但存在指标选择不统一、评估过程较复杂、评估难度较高，以及评估耗时较长等问题，如何基于模型和指标，完善改进现有培训项目，还需要进一步探索。

2.4.2合理选用评估层次和方法 培训评估模型帮助划分评估的阶段和层次，还应根据不同的评估层次，综合选用评估方法。以柯氏模型为例，反应层和学习层评估通常选用问卷法、测验法和考核法等，行为评估和结果评估则选用量表法、访谈法、观察法、比较法、绩效评价法及成本收益分析法等。考核法是评价护理人员临床能力的重要手段，相较于传统的单项技能考核，目前比较推崇的是基于临床场景和案例的综合技能考核，包括客观化结构化临床技能考试(objective structured clinical examination，OSCE)、迷你临床演练评估(mini-clinical exercise,Mini-CEX)、操作技能直接观察法 (direct observation of procedural skills，DOPS)以及虚拟场景考试等。研究[25-26]表明，OSCE和Mini-CEX能提高学员的理论和操作成绩，评判性思维和沟通能力也得到提高，学员培训满意度高。目前，OSCE、Mini-CEX和DOPS等作为有效的实训和考核方法，全面确定了技能评估的框架内容，在临床护理教学中运用也有增多的趋势，但评价条目和评价标准同质性、评价师资培训、考核过程控制及考核结果分析等问题仍是未来探索的问题。

3 小结

随着人民群众健康服务需求的变化和医院高质量发展要求，我国护理事业发展面临重大机遇和挑战。要最大限度挖掘护士的潜力，将护理人力资源转化为人力资本，就要通过培训的方式来实现。在全球化、系统性、竞争性的医疗工作挑战中，医院一定要采取有效的措施来积极优化护理人力资源培训机制，通过高质量、高效能的系统培训工程，提高培训的产出投入比，才能增强医院的人才竞争力，推动医院高质量发展不断更上新台阶。