老年人长期照护的关怀理路

叶 蕾

(安徽师范大学马克思主义学院，安徽 芜湖 241000)

长期照护是为确保失能失智老人获得细致全面照护所制定的一种特殊照护体系，相比常规的社会基础养老保障，照护时间跨度长、难度大。近年来，我国长期照护工作初见成效，然而在具体的实践过程中，由于理论研究表面化、现实情况复杂等原因，导致长期照护缺失了原有的关怀内涵，未能充分发挥其独特性。长期照护不应局限于生存层面，失能失智老人的生活质量不能被忽视，照护作为关怀的一种外在形式，由关怀者的付出和被关怀者的回应共同构成，同时，照护者作为关怀的提供者也应获得关注。关怀伦理作为一种立足于实践的应用伦理，关注关系和需求，注重具体情境中的情感交流。为了让老年人能够安享晚年，并不断完善长期照护体系，融合关怀伦理的相关情感特性，建立照护者与被照护者双方关系的良性互动，提供高质量照护服务，构建关怀老年人的整体社会氛围。

1 长期照护的现实困境

老年人随着年龄增长，身体的各项机能不再灵活，行动能力下降，特别是失能失智老人，丧失了生活自理能力，只能依靠外界的力量。在老化的过程中，长期照护作为主要服务于失能失智人群的养老服务，需要在保证老年人生活照料的基础上重视生活质量。世界卫生组织(WHO)认为长期照护是由非正式提供者(如家人、朋友、邻里等)或专业人员(卫生、社会和其他)开展的活动系统，以确保缺乏完全自理能力的人能够根据个人的优先择选保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严[1]。我国长期照护相关工作已在北京、上海等多个城市展开试点，积极寻找适合中国特色的长期照护方式，在初期的探索阶段，存在照护服务供需失衡、专业照护人员数量少、家庭照护压力大等现实问题。

1.1 长期照护概念认知模糊、市场供需失衡

长期照护是人们在社会现实中发现问题，依据已有的知识系统创造出的一种有针对性的社会政策。然而有关长期照护的认识未能与普通的养老照护有所区分，仅仅是时间的长短，未能深入理解其中丰富内涵。杨团[2]指出长期照护是以失能失智老年人为对象、以资金保障支持其服务保障的一整套社会政策体系，尤其在深度老龄化社会是不可或缺的制度化安排。养老和社会化养老服务是面对所有老年人服务的语汇，以这种笼而统之的语汇代替科学的长期照护概念，必然导致政策对象混淆，政策焦点出偏。养老所包含的范围大，长期照护则更为具体。只有明确照护对象再深入了解失能失智老年人群的特点，才能制定出有针对性的政策。丧失自理能力的失能失智老人仍是社会的重要组成部分，更需要用关怀让他们感受到温暖，在人生的最后阶段获得应有的尊重和体面。

每个国家所面临的具体国情有所不同，但为保障老年人基本权益的目标基本相同，所以各国采取的措施会受到特定国情、具体情境的影响。为实现长期照护全面发展，我国积极开展试点工作，通过一系列政策文件系统规划长期照护顶层设计，从2016年只有15个城市开展长期照护保险制度试点，到2020年又增加了14个[3]，目前已扩展至49个。众多省份都建立起高龄津贴、护理补贴制度。然而在发展的过程中，由于地域之间的差别、城乡消费水平差异等原因影响，长期照护服务出现供需矛盾等问题。例如小型养老机构难以满足失能失智老年人群的需求，大型养老机构价格较高，普通家庭难以承担；农村养老机构入住率低，照护的中坚力量仍是家庭。

1.2 照护行为去情化，专业知识缺乏

由于长期照护的特殊性，照护者和被照护者长期处于固定的关系中，照护者承担着日复一日地照护重担，难免会产生厌烦心理，但照护不应是简单的重复工作，人与人之间的情感交流更值得关注。在情感上可将社区和机构照护视为外部照护，家庭照护视为内部照护。去情化的表现也分为两个方面：首先是外部，养老机构提供的和社区组织的长期照护服务，承担照护责任的主要是雇佣的劳动者，多以中年女性为主，日常的工作主要是清洁等体力劳动。受中国传统养老思想的影响，愿意住在机构养老的老人数量较少，大多数对家有着独特的情感寄托。与此同时，机构和社区照护也只停留在简单照顾的层面，未能深入情感层面改善照护行为，这就形成了一种恶性循环，照护者与被照护者都处于逃避状态，在照护过程中缺乏情感交流。对于长期照护队伍中的现实工作者而言，各方面的工作条件也会影响到实际投入的精力，例如工资与工时等， 长期照护外部发展受限。另外在内部的家庭照护中，开始基于亲情或责任意识，但长期照护所要消耗的人力物力巨大，家庭内部承担能力有限，最终照护行为会消极化，丧失原有关怀情感。

长期照护是涵盖生活照料、护理与康复、服务补偿、设施设备、评估评价、信息系统等多学科、多领域的专业化、系统化的制度体系[2]。说明照护人员要有一定的照护知识、得到专业的训练和应对紧急情况的应变能力。家庭照护由于客观条件的限制，了解具体医护知识的较少，在如何应对精神压力上未能有缓解途径。机构专业照护人才队伍建设方面还未形成系统的培训体系，社区照护和机构照护总体上呈现不足的状态，失能失智老人的长期照护更为复杂，社区照护难以应对，一些养老机构甚至会选择拒绝接收这类老人。在复杂的社会现实前，长期照护的发展仍需不断探索，寻找符合中国实际情况的长期照护制度。

1.3 照护压力大，家庭伦理受到冲击

目前我国长期照护模式以家庭照护为主，社区和机构照护缺乏专业的识别和评估机构，难以对具体情况进行统计和分析，长期照护的压力主要集中在家庭内部。随着家庭结构的变化，照护需要的人力资源难以保障，家庭照护压力持续增加。照护者承受着精神压力和物质压力双重夹击，长时间的照料护理看不到明显成效，长期处于压抑的环境中，周围缺少倾诉的对象，容易出现压力也集中在某一个人身上。

繁琐重复的照护逐渐成为沉重的负担，亲人之间的关怀关系也因此慢慢被消磨。现代市民社会中契约化的、以个人为中心的价值观极大地冲击着传统以血缘纽带维系的家庭伦理，破坏了传统伦理文化中家庭既有的对下一代的抚育功能与老一代的养老功能的双向平衡[4]。这种现象让趋利避害成为影响一些人判断的主要因素，造成对家人真诚关怀行为缺失。一种是尽心尽力照护后崩溃的极端行为；另一种则是以利益为驱使的家庭伦理冷漠。这说明在长期照护中家庭内部也存在着各种冲突，以往维系和谐稳定家庭关系的家庭伦理也在冲突中慢慢丧失原有的调节作用。

2 关怀伦理的适配性

传统伦理学强调建立一种普遍抽象的伦理原则，关怀伦理作为一种以强调女性独特道德体验的应用型伦理，最早是美国学者吉利根在《不同的声音》中提出，随后诺丁斯、赫尔德等学者从教育、全球关怀等不同角度丰富关怀伦理的研究，关怀的价值扩大至更普遍的领域。从情感出发的关怀伦理注重在具体情境中对所遇到的道德问题作出合理回应，具有关系性、情境性和情感性的特征。

2.1 现实为准的情境性

关怀伦理学认为人们在处理现实生活中的各种道德问题时所作出的选择不仅依照传统伦理学中普遍抽象的行为准则，而且不能忽视具体的情景，将具体情境与关怀关系相结合，情境的不同就意味着关怀者要针对具体情况作出合适的道德判断。弗吉尼亚指出关怀关系中的相互性，生活中有各式各样的背景，关心之人将在相互依赖的个人、政治、经济和全球的背景中培养相互依存性。每个人在生活中都处于不同的圈层，不同的身份也会显现出不同的关怀需求，个体处在社会之中，身边会有各种人和物的影响，每个个体自身也有其差异性。这种特殊性要求人们在关怀实践中注重具体情境，因人而异，因境而移，以一种柔性伦理的方式处理道德问题。现实的问题往往是复杂的，并且伴随众多不确定的变化因素，要依据关怀提供人的经验，通过经验判断作出合宜的关怀行为。

关怀伦理提出的情境道德理论与美国神学家约瑟夫·弗莱彻的境遇伦理学很相似，沈晓阳[5]指出约瑟夫·弗莱彻的境遇伦理学是以人为中心，以爱为原则，以其他道德准则为参照，以境遇为依据的道德决断理论。境遇伦理学以相对主义和实用主义为理论基础，但关怀伦理学会更加重视情感与关系的作用，并且情境更有针对性。楚丽霞[6]指出，具体的关怀情境不是一个一般的情境，而是一个特殊的“困境”，这意味着关怀行动发生的时候，是一个人进入另一个人的道德困境，并力图带着他走出困境。可以看出，关怀伦理学的情境理论更加重视在道德情境中的积极作用，希望人与人之间的互动是以爱和尊重为基础的，不是依靠普遍的规范作出推断。

2.2 满足需求的关系性

关怀伦理的首要特点就是“关怀伦理学的主要关注在于迫切的道德感；为满足周围人的需要而服务，我们对这些人负有责任[7]。”这种责任是人自出生以来就伴随着的，人一生中众多时间都是依赖别人的，在孩童时期要依靠亲人的喂养，在垂暮之年需要子辈的照料，人类的进步也正是在互相依赖的关系中生生不息。发展这种关怀关系需要尊重情感、考虑情境，一味地满足并不是关怀所倡导的，合理的关怀关系是相互的，处于关怀的双方，关怀者作为给予的一方，要以被关怀者的需要为前提进行关怀活动，被关怀者也需要给予回应。

为实现这种关怀关系，诺丁斯[8]提出了两种需求，产于被关怀者的明示的需要和产于外界的推断的需要，明示的合理需要受环境因素的影响，能得到的回应取决于能得到的资源，但不能给需要排序，不应错误的假定人必须先满足吃住然后才会感到自我实现等需要，因此明示的需要必须要在具体的情境中加以解读和回应。推断出的需要产生于关怀者本人，基于被关怀者的意识或行为，但并不直接产生于被关怀者的愿望，关怀者需要了解对方的内在状况以及外在状况，从而给出最适合的关怀。一般的社会理论被设计出来都是基于最原始的善意，但有时效果不佳，原因多是因为假定需要总是稳定的，并未考虑其中还会出现变因。诺丁斯[8]指出，理论家们不仅经常假定基本需要是稳定而同质的，他们还经常过于草率地开始计算怎样才能最优化地分配资源以满足合理的需要。这样高度数学化的计划会带有很重的人为痕迹，人们的注意力就会放在如何取得最优化的计划反而忽略了人本身的困境。关怀作为一种关系性的实践行为，不仅需要关怀者付出关怀，同时需要被关怀者对给予关怀者及时相关的回应，这样的关怀关系才算是圆满的。

2.3 细腻敏感的情感性

关怀伦理学不是去拒绝情感，而是要注意和重视作为道德情感的共鸣和共同关心的价值。关怀伦理学不是将道德视为在个人的自我利益和公正的普遍原则之间的斗争，而是把重点放在个人的自我和普遍的“所有理性人”之间的区域[7]。在关怀伦理的关系中，关怀者与被关怀者是通过情感交流维系并改善关系的，情感在关怀关系中处于不可替代的中心地位，道德的直接表现形式是情感，关怀作为道德的一种也是以情感为中介，在情感的建立、发展之中，指明什么是应该做的道德行为，通过情感构建一个以爱为基础、情感为媒介的关怀系统。

这种情感是细腻敏感的，例如同情身边人的实际遭遇，给予情感上的支持，关怀伦理中的情感主要表现为对被关怀者的“同情”，表明自身的关怀态度。这种同情并不是像功利主义那样，通过具体的道德判断之后作出的决定，“关怀伦理学特别关注两个极端之间的中间区域。认真关怀他人的人首先不是在追求扩大自己的个人利益，这些人的利益与他们所关怀的人的利益相互交织在一起”[7]。这种特性既不是传统道德所要求的利他，也不是单纯为了自身利益，而是一种关怀关系的特性。

3 我国长期照护的关怀进路

关怀伦理既是一种价值，同时也是实践。长期照护体系不仅需要制度上的完善，更重要的是现实中对于老年人生活的改善，从关怀伦理出发，长期照护的关怀理路是期望失能失智老人也能获得更细致全面的照护。

3.1 厘清内涵，在道德情境中完善体系建设

我国的长期照护体系发展中由于现实条件复杂、管理标准差异等问题，资源难以统筹。首先从理论概念着手，在借鉴国外已有长期照护政策的基础上，依据现实国情，厘清长期照护的内在含义。宏观方面，依照国家制定的总体框架，贯彻落实《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》等长期照护相关的方针政策，稳步扩大试点范围。不同的地区依照各地的特点加以改善，逐步形成具有各地特色的评估制度、补贴制度等，实现长期照护的本土化。

现实中常常受到经济条件、城乡差距等不同因素的影响，真正享受长期照护服务的老人数量较少，存在供不应求的状况。充满关怀的道德情境不仅能激发人们关怀他人的情感与要求，也能促使人们把被关怀的需求表达出来，达成人们之间的理解，从而形成人们相互关怀、关爱的和谐关系[9]。依据情境性原则，在具体的关怀实践中，要根据实际的情境灵活运用规则，因人而异，针对失能老人，要以规范化的分级评估系统为准，不同程度所采取的照护措施有所差异，完全失去自理能力的老人可借助电子设备实时看护，鼓励半失能老人家庭申请分时段看护，一定程度提高资源利用率。因时而异，不同的时间段，老人所需可能不同，可能会受天气、季节等原因的影响，尽可能细致入微照护，心理和精神的照护也不能忽略。因地而异，在具体的情境中，要设身处地地为关怀对象考虑，城市与农村出现的问题不同，关注的重点应有所倾斜。城市老年人入住率相对农村高，但照护单一，可通过定期举办相关活动丰富日常生活；农村入住率较低并且民办机构费用高昂，可按津贴等级重点关注经济困难家庭，宣传相关补贴政策缓解家庭内部压力。

3.2 以需求为准绳，关注关系双方

明确长期照护的对象是失能失智老人后，首先要根据他们日常生活中实际出现的问题作出改变。处在关怀关系中的双方，关怀者作为主要提供关怀的一方，对被关怀者的照护并非要达到某种具体的指标，需要提供的是被关怀者真正需要的。长期照护中的关怀关系是多种多样的，不同的情境关怀者是不同的，在家庭中关怀者是老人的家人，在养老院时是专业的陪护人员，或是社区机构的工作人员等。担负失能老人具体照护服务的人员，要具备基本的服务技能、团队协作精神、突发事件的应急处理、风险管理、老人生理心理问题观察和组织协调能力[10]。在三种主要的照护模式中，家庭照护要保障照护责任的履行，家人之间的亲密关系能为老人带来心理上的宽慰，简单的交流能让他们获得精神上的满足。社区和机构照护作为社会照护的重要组成部分，以老年人的需求为准，以科学的方式制定各类照护策略。

社会的希冀是老年人能够得到应有的照料，安享晚年，实际承担老人繁重照护工作的主要是其家庭成员，专业的照护工作者数量紧缺。从现实中反思关怀缺失原因，可以发现照护工作属于体力劳动，照护人员在工作时间里需要完成大量消耗体力的工作，甚至无法抽出空闲时间来关怀陪伴老人。另外，相关激励机制不完善，情感照护不计费，难以吸引照护人员投入大量的时间精力完成情感照护工作。因此，在长期照护中不仅要考虑老人的需求，而且也要考虑关怀者的需要。每位家庭成员都应有敬老爱老的意识，分担主要照护者的压力。与此同时，社区照护和机构照护也要增强社会责任意识，对于照护人员要进行专业的训练，明确照护工作者作为承担主要照护行为实践的中坚力量。通过组织入职培训或社区定期开展相关照护科普，在开始照护工作前从思想层面充分认识并学习照护关怀的情感力量。与此同时，可以制定相关的福利政策吸引更多的人才，完善长期照护体系。

3.3 以情转行，让关怀实践浸润生活

道德情感是关怀的重要部分，它是关怀行为的出发点和直接原因[11]。道德情感是开始关怀行为的内在动因，积极地影响着道德行为。在长期照护中，道德情感并非产生于某种强制原因，而是由内心生发出的关怀感觉。集中在家庭内部的照护形式由关怀感觉开始，要警惕在巨大压力之下可能发生改变，家庭伦理也需适时调节，每个家庭成员都有责任维护和发展，共同承担。

家庭组成社会，人们之间的情感交互也与和谐社会中所倡导的关爱紧密相关，关怀不仅局限于某个特定的关系之中，也可扩展各个领域，例如与失能老人照护有关的企业，开发适合老人使用的相关产品，将情感的推动力变成实际的行动力，在生活的点滴小事中感受关怀无处不在。与此同时，关怀的动机也不应被忽视。如果是基于某种功利的虚荣出发，关怀也丧失了原有的照护目的，不能被称作关怀行为。关怀实践是将内在于心的道德律以行动的形式表现出来，关怀在私人领域重视个人道德品格的培养，体现在长期照护中就是提升照护者自身的品格，在家庭中则是培育新时代的“孝”观念，在保障物质生活的基础上重视精神关怀。关怀不是口号，在面对长期照护的难题时，关怀应成为一种内在精神力量，成为实践关怀行为的动力和目的，以小家的关怀扩展到整体的关怀，构建关怀社会。

4 结语

老年时期是生命的最后阶段，失能失智老人因客观原因，只能依靠外界力量才能继续生活，这对老人自身而言也是一种磨难。关怀并没有具体的时间限制，最好的关怀是从当下开始，以具体的行动表达关怀意志。将关怀作为贯穿老年人长期照护的思想内涵，以关怀的态度制定相关法律法规。明确关怀伦理是为了解决现实中老年长期照护的难题能够使用的新方法，同时避免为了关怀而去关怀的误区。关怀是一切行为的出发点，同时也是最后要达到的目标，以关怀开始也以关怀结束，正如长期照护的出发点是为了改善失能失智老人的生活，最后的落脚点是提升失能失智老人的生命质量。