叙事医学的本土化发展路径研究*

果 彤，孙咏莉，励 国

(1 首都医科大学附属北京天坛医院第五临床医学院，北京 100070；2 首都医科大学医学人文学院，北京 100069；3 北京市丰台中西医结合医院急诊科，北京 100072)

自2011年叙事医学引入中国以来，其在理论研究、医学教育与临床实践方面进行了一系列探索，叙事医学本土化进程不断推进。笔者通过前期面向全国范围内医务人员开展的叙事医学KAP调查，较为全面地了解了我国医务人员叙事医学认知、态度与行为现状[1-2]。基于此，本文从政策体系、管理机制、文化背景、医学教育与社会发展趋势五个方面展开讨论，立足宏观、力求系统全面，以期对叙事医学本土化发展路径的理论框架与建构有所启发。

1 完善顶层设计，激发地方活力，为叙事医学本土化发展指引方向

完善的政策体系是叙事医学健康发展的重要指引。一方面，指导性、纲领性政策文件可用来把握叙事医学本土化、在地化发展的大方向、大原则，引领叙事医学发展紧紧围绕人民健康需求，从我国国情出发，走出一条具有中国特色、适合中国实际的道路。国家及地方卫健、教育等相关部门可在2018年《叙事医学》住院医师培训教材立项的基础上，将叙事医学纳入国家医学发展规划与医药卫生体制改革体系，适时完善叙事医学教育及实践的相关政策，分层次、分阶段、分领域，为叙事医学有序发展提供完善的顶层设计。同时，借鉴叙事护理的成功范例[3-4]，适时牵头制定全国统一的叙事医学学科教学大纲与标准化临床实践指南，客观对比中外国情与发展状况，确定不同阶段的发展目标，必要时将叙事医学纳入全国医学教育与考核体系，促使叙事医学研究与教学走上规范化、体系化道路。

另一方面，相关部门应充分赋予地方(尤其是率先开展叙事医学探索实践的地区和单位)政策管理上的灵活度及必要的资源倾斜，支持相关地区设置与编制叙事医学地方管理条例，对贡献突出的个人与单位给予一定的精神及物质激励；鼓励各学术团体、医学院校及医疗机构通过多种形式进行学术交流与经验分享，支持相关科研创新项目的开展立项(如建设“人文实验室”[5])，在百花齐放、百家争鸣的积极探索中寻找适合中国国情的叙事医学发展之路。同时注重点面结合，先在临床医务工作者中大范围普及叙事医学概念，强化价值认同，再根据具体情况选择部分地区与科室开展试点工作、制定地方与细分科室的叙事医学发展规划与实践方案，而后逐步扩大试点范围，在过程中不断总结经验教训、修订实践指南与路径，最终在全国范围内大范围推广成功经验。

2 健全管理体系，各机构紧密协同，促进发展系统化、体系化

恰当的管理机制是目前步入深水区的叙事医学发展的有力保障，这需要组织机构、医学院校与教学医院的紧密配合[5]。在组织机构层次上，应在全国范围内选取若干地区(如前期开展实践较多的北京市、广东省)，试点建立叙事医学管理体系，吸纳包括临床医务人员、医学人文学者、语言学家、文学家等在内的多方面人才，不断充实管理队伍，而后拓展到各级地方与各个专业细分领域，形成完整的管理体系。依托从医学院校到医院的完整培训体系，可培养出一批具有扎实叙事能力的临床实践者，应鼓励这些叙事医学实践者成为管理体系的一分子，结合自身实践体会与经验提出发展建议，以进一步指导临床实践工作，如此形成“临床实践-理论研究-临床再实践”的闭环，使理论与实践紧密结合，有效促进叙事医学的在地化发展[6]。

医院作为叙事医学实践的主要阵地，其内部的管理体系建设在创设良好的制度环境方面居于核心地位。在院内指导性实施方案的统领下，应指定具体的职能部门主管叙事医学相关教学、科研与实践工作，有条件的医院可借鉴医学伦理委员会的思路，单独设置叙事医学委员会分管该项工作；其余各职能部门应积极配合、群策群力。如教育处牵头制定医院内具体教学方案与实施细则，结合实际将叙事医学适时纳入院级考核评价体系(如实习医生及住院医师出科考核、在职医务人员年度考核等)，合理确定考核方式，注重过程性评价与能力导向，在保证教学效果的同时不挫伤医务人员学习的积极性；科技处设置叙事医学相关科研专项资助基金，鼓励医务人员将教育教学成果与临床工作体会整理发表，并予以适当奖励，实现以研促教、以研促学、教研一体。

3 着眼文化语境，厚植文化土壤，赋予叙事医学中国特色

作为医学与文学交融的产物，叙事医学应根植于我国的文化土壤之中。如厚植于中国传统文化的中医学，与叙事医学有着众多共通之处。中医学将人视为整体、主张身心合一，以患者为中心、与叙事医学同样服务于“病的人”而非仅仅“人的病”[7-8]；同时，中医医家的诊治全程蕴含着人文关怀(如四诊合参、辨证论治、千人千方等[9])，他们也格外关注自己与患者之间的归属与联结，致力于构建相互信任、平等和谐的医患关系，尽可能在诊治过程中回应患者的合理关切；中医的医案医话更可谓是叙事医学精神在我国的本土表现形式[9]。通过反思自身诊疗过程及患者身心的点滴变化，古代中医学者将诊治经验用夹叙夹议的语言，凝结成辨证论治的思考体会，与叙事医学的平行病历有异曲同工之妙。在叙事医学本土化的推进过程中，应树立文化自信，有意识地保留中医传统文化特色，从叙事医学角度挖掘中医典籍中的医学人文精神(如“医乃仁术”“大医精诚”等)，组织相关医务人员仔细研读并与他人分享体会；同时结合叙事医学理论，在传统医案医话的基础上制定中医平行病历书写规范，将现代医学人文的色彩融入这一传统形式中，使其焕发出新的生机与活力。

此外，各阶段的叙事医学教育均可从中国传统文化典籍及国内现当代文学作品中汲取营养，从具体选材到理念融合、从提升叙事基本技能到医者职业形象重塑，推动叙事医学由外到内、由表及里地与我国文化背景深度契合。同时，在内容体裁上进一步拓展思路，从文学作品到影视作品，从专业作家笔下的文字到基层医务人员的独特视角，以提高医务人员与潜在受众(如患者及其家属)对叙事医学的接纳程度，在此过程中唤起医患双方的情感共鸣，践行构建医患共同体的理念，从而有可能从根本上弥合双方的利益及立场分歧，缓和医患矛盾。

4 分阶段分版块，知信行相辅相成，序贯开展叙事医学教育

叙事医学教育是推广理念与落地实践的关键环节，应当充分考虑医务人员的实际需求，提供横跨各阶段、长期系统、逐层递进的培训课程，整体上可分为院校教育与继续教育两大版块。

院校教育面向医学生群体，在教学设计灵活性方面具有优势。在基础学习阶段，应首先夯实叙事医学基本理论；在课程设置方面，可借鉴北京大学医学部的经验，通过细读作品-课堂交流-个人写作-教师反馈的完整过程，整合内化与外现的教学目标[10]。在内容选题方面，可着眼于文学与医学的交叉领域，从叙事医学视角挖掘选材[11]。如文学作品中的疾病叙事以患者的视角展现疾病带来的多重影响，研读这样的作品相当于“预见习”，从而使未来的医生们逐渐学会主动换位思考，平等而共情地进入患者的世界。同时，应在适当阶段引入临床真实案例，防止课程浮于表面而脱离临床实际。需要说明的是，在基础阶段强调基本叙事技能的培养并不意味着忽视或淡化叙事医学的育人属性。通过适当的点拨启发，可使医学生将医学人文素养内化于心、外化于行。当医学生真正步入临床阶段，应充分利用临床医院的天然优势、关注真实案例，通过见习、人文查房等多种形式，强化感性认知与基础阶段所学理论，逐步构建平等、关怀、共情的医患情感共同体[12]。

继续教育面向临床一线工作者，鉴于临床医务人员工作繁忙的实际情况，在教学形式方面较传统课堂教学应有所创新，除传统的理论授课方式外，可能更加依赖于医务人员群体内部的非正式交流与同伴教育。在普及叙事医学概念的基础上，一方面，引导医务人员进行细读与反思性写作训练，以培养叙事能力。平行病历作为临床医务人员反思性写作的文字成果，也可作为细读的良好素材。通过阅读他人书写的模范平行病历，代入自身角色、进行自我反思，并将所得经验应用到之后的平行病历书写过程中，使两方面能力同步提高。需要强调的是，细读和反思性写作是相辅相成的：仔细阅读文本、走进文中角色的内心世界是自我反思的基础，而书写反思性文字则是检验与强化细读能力的有效手段，二者不可偏废[13]；另一方面，鼓励有意愿的医务人员依据兴趣和工作实际选修具体叙事课程(如死亡叙事、安宁叙事等)，培养一批叙事医学“带教老师”，以带动更多身边人接纳、了解与系统学习叙事医学。定期举办叙事医学“茶话会”和同伴教育活动，鼓励医务人员主动分享细读之后的内心感受、体会反思性写作前的自我反省过程，从中培养故事思维，提升叙事能力。

5 立足发展大势，鼓励求同存异，与新时代同频共振

社会发展趋势也为新时代的叙事医学提供了发展思路，这将赋予叙事医学新的时代特征，进一步提高应用价值。随着我国人口老龄化速度不断加快，与之相伴的慢性病与安宁疗护成为摆在医学界乃至全社会面前的难题[14]。叙事医学可重点关注死亡叙事、安宁叙事等维度，并从老年病科、肿瘤科、神经内科等科室入手，以慢性病患者与终末期患者为主要对象率先展开，并逐步拓展。同时，急诊科等诊疗节奏较快的科室也应积极开展实践，国外已有相关研究初步证实了其可行性[15]。此外，可适时结合现代医学与科技发展趋势(如人工智能、精准医学等)，求同存异，寻找叙事医学与其相互促进的共振频率。人工智能与叙事医学类似，二者均以提升人的生命质量与生活体验为最终目标，这为二者的同频共振奠定了基础。以“大规模定制”为目的的精准医学，同样注重人的生命品质。精准医学以“精确、准时、共享、个体化”为原则，其中的“个体化”原则与叙事医学对每个患者独特性的关注不谋而合[16-17]，这可作为二者相辅相成的潜在切入点。自媒体时代，可利用多种传播手段与内容形式(尤其是传播速度更快、受众更广的新媒体平台)，全方位、多平台推广叙事医学理念，增强叙事医学在全社会的影响力。

作为“医学人文落地的重要工具”，叙事医学受到了包括医学界与文学界在内的多方关注，有关其本土化的探索工作正在蓬勃开展。十余年的初步发展提出了叙事医学逐步向深水区迈进的新要求。明确发展方向对其进一步本土化进程具有重要意义，可从制定宏观与地方政策、完善各级管理体系、厚植中国传统文化、开展系统教育培训与结合社会发展趋势角度思考挖掘，逐步探索出一条符合我国国情的中国特色叙事医学路径。