《大医精诚》思想内涵对当代医德建设的启示*

黄秋玉，陈 旻

(1 福建医科大学卫生管理学院，福建 福州 350122；2 福建医科大学医学人文研究中心，福建 福州 350122;3 福建医科大学卫生健康研究院，福建 福州 350122)

中国传统医学典籍《大医精诚》从“医术、医心、医道”等方面对“精诚大医”应具备的医术要求、人文素养和道德规范作出全面且细致的规定，堪称中国医学史上最精辟的医德文献佳作[1]。《大医精诚》出自《备急千金要方》第一卷，蕴含着丰富的中华传统思想和深厚的文化底蕴，对我国的现代医学人文教育与发展有着深刻的影响和传承意义[2]。知其然，知其所以然，有利于医疗从业者汲取传统医德文化中的历史力量；凝练其蕴藏的价值理念与道德规范，为构建当代医德规范体系提供历史依据。

1 《大医精诚》的形成背景

每个时代的精神文明与文化知识典范的诞生，都离不开特定时期的历史条件、思想意识和文化环境的孕育。《大医精诚》的形成，则与隋唐时期的历史背景、文化环境、孙思邈个人的从医经历及学术精神密不可分。

1.1 《大医精诚》形式的历史背景

隋唐时期经历了国力增强的“开皇之治”“贞观之治”和“永徽之治”，社会政治稳定、人民安居乐业、经济繁荣昌盛、医疗体制建设完备[3]，这些条件对《大医精诚》的形成有着重要的影响。

1.1.1 社会政治制度与经济条件

隋唐统一之前，南北朝长期分裂、社会动荡、民生凋敝、疾病横生，为医术及医德理论的诞生提供一片严酷却又充满生机的时代土壤[4]。统一之后，国家大力兴建民生工程，为人民生活的物质需求提供保障，如造船业的蓬勃发展，为促进国内外物品流通、搭建桥梁；冶炼技术的不断精进，为医药的生产、医疗器械的发明和医学技术的发展提供了技术支撑[3]。当社会政治局面趋于稳定，经济秩序逐步复原，民众物质需求得以满足之后，文化与道德层面的需求也被重新唤醒。在历史潮流中，道德意识的提升不仅是为了满足社会的道德诉求和维持社会稳定发展的必要急需之事，也是促进民众精神开化的内在动因。隋唐时期的社会局面稳定、经济发展与民风文明，为医学发展、医学理论典籍的诞生及呼吁德行回归创造了有利条件。

1.1.2 医疗制度

随着社会经济的迅速发展，隋唐时期的医学技术日渐精进，医疗制度逐步完善并构建了规范的医学知识体系和完备的医疗教育体制，正式开启兴办医学教育之先河。全国最高医学教育机构太医署正是此时创办[5]，太医署行医授业制度严谨，并针对医学分科、教育方法、教学考核、药材管理与分配、公费医疗以及违法行医行为的制裁等方面制定相关律法文书，即《医疾令》[6]。上述体制完善、律法严明的医疗制度，为孙思邈《大医精诚》典籍的著书立说和“精诚大医”思想理念的推广提供了坚实的制度保障。

1.2 隋唐时期的文化环境

1.2.1 《大医精诚》以儒、佛、道三家思想为基础

隋唐时期的文化思想，以儒家为主，道家、佛家为辅，三家齐立[7]。“精诚”二字便是来源于道家《庄子·渔父》:“真者，精诚之至也，不精不诚，不能动人。”隋唐时期佛家文化兴盛，早期的佛家文化与医术密切关联，如《大唐西域记》的如来洗病比丘处，佛陀以手拊摩善男子，此人病苦皆愈；天竺医者耆婆济世救苦、疗众生病，誓愿成为大医王[8]。孙思邈作为该时期的医家，不仅善谈庄老及百家之说，而且嗜好佛典[9]，并将佛家思想反映在《大医精诚》篇中，如“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”，无论何者求救“普同一等，皆如至亲之想”，对待生命“至于爱命，人畜一也”，非济危急则不用活物，以此告诫医者应具备爱人及物、慈悲济危的医德修养。这些思想与佛家的“慈悲为怀、救苦积德、拯救众生”不谋而合[10]。此外，《大医精诚》处处体现儒家思想“仁义礼智信”的道德理念，如“见彼苦恼，若己有之，深心凄怆”之仁，“不得恃己所长，专心经略财物，不得以彼富贵，处以珍贵之药，令彼难求”之义，“夫大医之体，欲得澄神内视，望之俨然，宽裕汪汪，不皎不昧”之礼，“博极医源，精勤不倦”之智，“若有疾厄来求救者……亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”之信[11]。由此可知，《大医精诚》的价值理念深受儒、佛、道三家思想的影响，是传统文化背景下孙思邈饱读先贤理论之后所汲取的学术智慧及其个人修养的凝练与升华。

1.2.2 隋唐时期文化交流的影响

隋唐两朝统一之后，政府兴修水利造船业，实施开放政策，使中华传统文化传扬世界各地，同时倡导各行各业积极与外来文化相互交流学习。来自印度、阿拉伯等外来领域的文化思想对隋唐时期的医学影响最为广泛和深入，中华民族传统文化与西方文明的融合，丰富了我国的医学资源和思想理论，促进了我国的医学技术发展[3]。据有关资料记载，孙思邈为开阔自己的眼界、促使自身医学思想多元化，其一生中有关中医学和药学的走访、交流活动将近二十次[12]。中外交融与思想丰富的文化环境，为孙思邈钻研医学知识，创作《大医精诚》提供了十分有利的客观条件。

1.3 孙思邈成长背景和学术精神

孙思邈自小体弱多病，屡造医门，但因家底鄙陋常常被拒。孩童时期的这般经历，促使孙思邈萌发学医从医的志向。自此，孙思邈穷其一生关爱生命、醉心医学且淡泊名利，并不断从实践中总结经验、精进医术，誓愿能为家人、国人诊治疾病[13]。孙思邈不仅天赋聪颖，而且其具备“博采群经、广纳百家知识”的学术精神和“白首之年、未尝释卷”的坚韧毅力。不但勤于总结和钻研众多先贤的理论知识，而且敢于穷究其道并持之以恒。正如《大医习业》篇中所言：“凡欲为大医，必须谙《素问》《甲乙》《黄帝针经》、明堂流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对，张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方”“次须熟读此方，寻思妙理，留意钻研，始可与言于医道者矣。”[13]由此可知，孙思邈所得成就离不开其自身对医术孜孜不倦的求知欲及临床实践严谨求实的态度。

2 《大医精诚》的思想内涵

《大医精诚》作为我国中医学典籍中最完整的医德文献，饱含丰富的医学人文精神，充满生命观、仁爱观、精诚观等价值理念。通过深入研读和理解《大医精诚》的思想内涵，以“精诚”二字各自为义，从医术精、医德诚两方面展开阐述该篇著作中所体现医者的医学技术要求、医学精神素养和道德伦理规范。

2.1 医术精

医术即治病救人之术。医者的使命是以术济人，所谓“人命至重，有贵千金”，医术必须是精湛的医学技术。精术显德，高尚的医德必须以精湛的医术作为载体。从《大医精诚》篇中“夫经方之难精，由来尚矣”及“今病有内同而外异，亦有内异而外同”可知医术之精妙复杂。医学乃是“至精至微之事”，若以“至粗至浅之思”，对待患者的病症“盈而益之，虚而损之，通而彻之，塞而壅之，寒则冷之，热而温之”，不仅无法为患者解除病痛，还将对患者的生命造成极大的威胁。因此，孙思邈认为大医、良医须做到“用心精微”之精心、“博极医源”之精勤以及“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差”之审慎，方可成就医术之精业。

2.2 医德诚

医德即医学道德，是医务人员应具备的思想品质和职业道德，可概括为医心与医道两层含义。

首先，医心是指医者的医学精神和人文素养，是内化于心的品质与信仰。医乃仁术，“仁”应当是医者的初心。“仁”是儒家思想的核心价值观，也是为人的基本要求，其基本含义是“爱人”。《大医精诚》篇中多处提及仁爱观，如“见彼苦恼，若己有之”体现了仁者爱人，“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想”体现了一视同仁，又如“虽曰贱畜贵人，至于爱命，人畜一也”“吾今此方所以不用生命为药者，良由此也”“只如鸡卵一物，以其混沌未分，必有大段要急之处，不得已隐忍而用之”体现了爱人及物，再如“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”体现了仁怀天下爱众生。由爱己、爱人、爱物至爱广大人民，此乃从医者的仁心修行之道，孙思邈称之为“苍生大医”，反之则是“含灵巨贼”。

其次，医道与医心含义所指不同，道是天下治乱的标准和关键[14]，医道是指医者行医的道德规范和伦理准则，是外化于形的态度与作风。《大医精诚》从志、善、态、法四方面阐述医道的具体内容，如“凡大医治病，当安神定志，无欲无求，舍己利彼”之志，“有疾厄求救，贵义贱利，普通一等，无虑吉凶，一心赴救”及“至于爱命，人畜一也”之善，“患疮痍、下痢、臭秽者，但发凄怜忧恤之意，不得起一念芥蒂”之态，“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失”之法。然而，从生命伦理学视角对医道进行阐述，则是大医治病应始终以真诚尊重的态度对待生命，以平等公正的原则对待所有患者，以行善有利的原则作为行医之道的价值导向，以仁爱无伤的原则作为行医之术的最低要求，即尊重、有利、无伤、公正四项基本准则。古今对比，现代生命伦理四原则与《大医精诚》的志、善、态、法均是对医道的高尚要求，但各具不同时代特征，现代源于传统而不全等于传统。

最后，《大医精诚》将“诚”作为医德的衡量标杆，倡导的是医者须具备“真诚不欺”的道德修养，包括不欺自己、不欺学问、不欺他人。其一，不欺自己。医者行医还须有谦虚真诚、严谨审视自己行医水平的道德修养，不可妄自菲薄、骄傲自满，“偶然治瘥一病，则昂头戴面，而有自许之貌，谓天下无双”；不可“恃己所长，专心经略财物”，应廉洁行医、遵纪守法。其二，不欺学问。若有学医者“读方三年，便谓天下无病不可治”，可谓是轻妄之徒，医学博大精深，从古至今依旧是难精之事也，学医者断不可自大自负，道听途说而言医，要自知学问有限，世上本无包治百病之药方。因此，医者必须以“追求真理”的执着“钻研医术、精益求精”，广博而深入地探究医学医术的根源，避免贻误行医之道。其三，不欺他人。信守诺言、以诚待人是搭建良好人际关系的重要桥梁，对待深受疾苦的患者“不得多语调笑，谈谑喧哗，道说是非，议论人物”，应做到诚实守信、保守医密并以同理之心体谅患者的身心痛苦；对待携手并肩前行的同事，不可“炫耀声名，訾毁诸医，自矜己德”，应建立互相尊重、谦逊有礼、团结互助的协作关系。

3 《大医精诚》对当代医德建设的启示

基于《大医精诚》医德思想的启示，结合新时代医疗环境和社会文化制度的需求，当代社会应充分发挥道德自律和道德他律相互制约、相互转化的作用，探索医德建设新路径，助力形成良好的现代医德风尚。

3.1 深化道德自律

自律与他律是伦理学和哲学范畴的概念，道德自律是指道德主体自主设定道德法则对自身的行为进行自我规制，达到完善自身品行的目的[15]。当代医德建设应以《大医精诚》的生命观、仁爱观、精诚观为思想指导，深化医务人员的道德自律意识，发挥道德自律的作用，提高医者的内在修养。

其一，生命至上、尊重自主是首要信仰。尊重是最重要的伦理准则之一，是维护医患和谐的必要条件和保障患者权益的可靠基础，其内容包括尊重人的尊严、权利、自主和生命价值[16]。首先，从伦理价值与法理层面出发，生命权是一切权利的核心与基础。现代社会的医疗环境，医者素养参差不齐，仍然存在一些轻视生命的不良现象。因此，作为身怀仁术的医者，应当铭记“人命至重，有贵千金”，始终秉承以人为本、敬畏生命的宗旨，立志誓为德才兼备、济世救人的“苍生大医”。此外，仁者爱人，“至于爱命，人畜一也”，在开展医学研究进程中，也应善待活体实验动物，始终坚持“减少、代替和优化”三原则，尊重动物的生命，减少实验动物的痛苦；其次，自主权是患者作为理性独立个体的重要权利，而理性赋予个体生命生存的价值和尊严，尊重自主权也是尊重生命尊严的道德体现。随着患者自主意识的不断增长，参与医疗决策的意愿更加强烈。为了解决冲突、保持和谐，当代医德规范的建设应强化尊重患者自主权的重要性，充分展现医者与患者之间人格与尊严的平等性，从而取得患者的信任与配合，增进医患双方友好和谐。

其二，仁爱至善是基本理念。现代医学模式倡导“以患者为中心”“全心全意为患者健康服务”的理念，但医疗环境仍存在重科技轻人文的现象。因此，召唤医学人文精神的回归，对构建和谐医患关系、维护人类健康、促进社会稳定发展而言十分迫切。《大医精诚》中“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”的仁爱精神，正是体现中国传统文化所蕴含的人文思想价值。当代医德建设应从意识层面贯彻人本理念，引导医者始终铭记仁爱的初心，将患者的利益放在首位，积极主动消除冲突，共同维护医患关系的和谐稳定。此外，“大医精诚，悬壶济世，止于至善”，善是对医德医风的抽象与概括。行善即有利，无伤乃仁爱。因此，医德建设还应从实践层面培养医者践行有利与无伤原则，为患者提供有利的医疗服务，同时，最大限度地避免或降低因医学行为而产生的伤害，履行“忠于职守、救死扶伤”的职业精神。

其三，诚信求真是道德根本。严谨治学、济世救人是医学科学的使命，这决定了医学不仅需要精湛的医术，更需要诚信的品德，两者缺一不可。《大医精诚》的“以诚待人、不欺学问”，正是医者“诚信求真”道德本质的体现。当代医者应自主加强诚信意识，在诊治疾病、待人处事等方面始终严守诚信、言行诚谨，将尊重和保障患者的合法权益(如知情同意权、隐私保密权等)放在第一位；在科研创新方面始终诚信求是，不得为了个人利益弄虚作假。“求是”是尊重科学、尊重事实的科研态度，诚信是科学研究的基础，科研诚信是科技创新的基石[17]。当代医德规范应要求医者始终以严肃的态度、严谨的作风、严格的要求、严密的方法探索疾病发展变化的客观规律，真实反映客观事物的本质，坚持医学科学技术的合理应用，为人类健康发展谋求最大的利益。

3.2 强化道德他律

道德他律是指道德主体依靠制度化、政策化和法律化的外部权威对自身行为加以约束，摒弃或惩戒不道德的行为方式，从而形成良好的道德氛围[16]。当代医德建设应通过完善政策调控、制度建设、监督机制和法律法规等外部条件，强化道德他律的外在力量，严密监督医务人员的职业道德实践，坚决清除“恃己所长，专心经略财物”的“含灵巨贼”，塑造医务人员慎独、慎微的精神和自尊、自重、自警、自强的医德品格，维护医者仁心、大医精诚的医德风尚。首先，政策完善与制度健全是重要支撑。国家政府应采取恰当的政策调控和激励手段促进医务人员践行医德规范，如建立“举贤-见贤-思贤-齐贤”的医德榜样管理机制，对于正面的医德榜样给予宣传与激励，对于负面的医德进行批评与惩戒，充分释放典型榜样对医疗环境和社会的影响力，为医务人员提供医德医风典型范式，引导和带动他人完善自身行为。同时，构建切实合理的医药卫生体制，切实保障医患双方的利益，为落实医德规范制度和提高医德效能创造良好的客观条件；其次，监督到位和律法严明是根本保障。国家卫健委应充分发挥监督作用，敦促各级医疗卫生主管机构和医院职能部门建立客观公正的医德医风考核评价与监管制度，做好医务人员医德医风执行情况的反馈和监督管理。另外，医德是对医者人性的考验，而法律是保障医疗行为正当性的根本，医德建设需要德治与法治的密切配合，立法部门应完善法律法规制度，对违背医德规范的医疗行为进行强制性制裁，坚决抵制不良行为，为构建良好医疗环境充当“盾牌”和保护底线的作用[18]；最后，通过道德他律与道德自律的内外结合、协调一致，完善医德规范体系，提高医务人员的医德素养。

4 结语

所谓“道之所向，德先行”，加强当代医德规范建设，不仅仅是为了解决现行医德规范面临的困境、顺应医药卫生事业发展的趋势，更是实施“健康中国”战略的重要措施。2021年3月6日，习近平总书记在看望参加政协会议的医药卫生界委员的重要讲话中强调：“人民健康是社会文明进步的基础，是民族昌盛和国家富强的重要标志。”“广大医务工作者要恪守医德医风医道，修医德、行仁术，怀救苦之心、做苍生大医，努力为人民群众提供更加优质高效的健康服务。”[19]《大医精诚》作为我国传统医德典籍中最具代表性的著作之一，有其独特的形成背景和丰富的思想内涵，是传统医德规范的圭臬和精神信仰。当代的医德建设，应当以古为鉴、以史为镜、推陈出新，继承其“医术精、医德诚”的核心内容，结合社会主义核心价值观，针对现今医疗环境中存在的道德困境，以“道德自律”的内在要求和“道德他律”的外在约束，规范医务人员的职业道德，构建良好医疗环境，促进社会和谐发展。