心律失常的自我判断和检查

崔博

室上性心动过速的起始和终止常较突然。发作多见于无器质性心脏病的年轻患者，频率150～200次／分，且持续时间较短，大多仅有突然心悸感，有时伴恐惧、不安和多尿。在有器质性心脏病基础的患者，頻率大于200次／分，且持续时间较久，可引起心脑等器官供血不足，导致血压下降、头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等。

室上性心动过速的检测方法

听诊 脉搏细弱，听诊可闻快速、规则而匀整的心律，颈静脉搏动与心率一致。

心电图 对疑似室上性心动过速的患者，发作期间可行12导联心电图或动态24小时心电图检查。心电图特征为窄QRS心动过速，频率160～220次／分，平均约为200次／分。QRS波群大多不增宽，保持窦性心律时形态，ST段压低和T波倒置常见。若伴有束支传导阻滞、室内差异传导或预激综合征时，则QRS波可增宽变形。

食道电生理 有些患者发作次数较少，发作时间较短，则心电图常较难记录心动过速发作。我们可以通过食管电生理检查来激发和鉴别室上性心动过速，可通过插入食道的电极间接调搏左心房，记录食管内电图，诱发或终止室上速，对室上速的性质做出鉴别。

心电生理检查 对于反复心慌的患者，若心电图未记录到心动过速发作或者食道电生理检查无法诱发心动过速的患者，必要时可以采用有创心腔内电生理检查。

房性心律包括房性期前收缩（房早）、房颤、房扑等。房性心律失常在症状上需要根据具体的心律失常情况来决定。偶发的房性早搏，患者可能会偶尔出现心慌、漏搏感；房颤、房扑患者可能会反复出现心慌发作，伴有胸闷、出汗、恶心，或由于心率增快导致心肌缺血而出现胸痛等症状。

短暂的房性期前收缩没有特殊危害，而房颤、房扑则有潜在的生命危险。最主要的是诱发心衰以及出现栓塞症状。因为房性心律失常，如房颤、房扑容易在左心房形成血栓，栓子脱落可能会导致脑梗死或者其他部位梗死；而且房颤、房扑、心率偏快容易诱发心衰症状。因此，发现房性心律失常后需要及时进行治疗。

房性心律失常的检测方法

心电图是最常用的检测方法，24小时动态心电图能较准确记录房性心律失常发作的时间及负荷，尤其是记录房早负荷、阵发性房扑、房颤的发作次数及持续时间。部分间断心慌患者24小时动态心电图若无异常，可行单导联长时程心电图记录房性心律失常事件。伴随着可穿戴心电记录仪的问世和推广，患者可在日常生活中佩戴上述监测设备，以提高房性心律失常事件检出率。

房性期前收缩为提前出现的1～2个异位心房激动；房性心动过速为连续三个或以上快速心房激动，频率多在120～220次／分；心房扑动和心房颤动为更快的房性异位节律，其频率心房扑动可达250～350次／分，心房颤动可达350～600次／分。房性期前收缩多为良性心律失常，不需要特殊治疗。房性心动过速、心房扑动和心房颤动，对血流动力学有明显影响。控制心室率和转复窦性心律是主要治疗原则。

室性心律失常

室性心律失常包括室性期前收缩（室早）、室性心动过速、心室颤动。室早患者是否有症状或症状的轻重程度，与室早的频发程度不直接相关。有的患者可感到明显心悸、漏搏感或代偿间歇后有力的心脏搏动。有严重器质性心脏病患者可见二联律、三联律，这部分患者长期频发室早会导致心排出量下降，引起头晕、乏力、胸闷，并加重心衰、心绞痛或无症状心肌缺血，诱发快速性室性心律失常，甚至心源性猝死。

室性心动过速分为特发性室速和器质性室速，前者好发于中青年，多无血流动力学障碍，患者往往有心慌、胸闷。与室上性心动过速症状类似，器质性室速好发于冠心病、心肌病等基础疾病较多的患者，多伴有血流动力学障碍，患者发作时常感心慌、胸闷、气短，有时伴黑蒙、晕厥症状。

室颤多发于存在严重器质性心脏病患者，如急性心梗、缺血性心肌病、扩张心肌病，发作时其症状较严重，如意识丧失、四肢抽搐。

室性心律失常的检测

听诊是检测室性心律失常的最常见方法。听诊时，室性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。桡动脉搏动减弱或消失。颈静脉可见正常或巨大的a波。12导联心电图是室早、室速、室颤常见的检测方法。也可通过24小时动态心电图记录室早、室速、室颤的发作时间、负荷。部分不明原因晕厥的患者推测可能为快速室性心律所致，可行单导联长时程心电图或皮下心电记录事件仪来检查。必要时可行腔内电生理检查明确有无室性心律失常事件。

室早心电田特征 ①QRS波群提前出现，前面无P波；②QRS波群宽大畸形，时限通常超过0.12秒；③P波可以出现在ST段，也可以埋在QRS波和T波中，P波与QRS波无关；④ST段和T波方向通常与QRS波方向相反；⑤通常有完整的代偿间歇。

室性心动过速心电图特征 ①心电图上有3个或3个以上室性期前收缩出现；②心电图上表现QRS波形态异常，时限>0.12秒，T波方向与QRS波方向相反；③心电图上表现心室率通常会在100～250次／分，心律规则，但有时也略不规则；④心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；⑤心室夺获和室性融合波可以出现在心电图上。

室颤心电图特征 室颤的频率在每分钟250～600次，心房p波消失，心室为无规律，无固定形态的颤动波，失去正常的qrs形态。

缓慢型心律失常包括窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞。窦性心动过缓是指心律<60次／分，部分从事大运动量的运动员或者健康人在夜间睡眠时发生，常无明显症状，无须特殊治疗。显著窦性心动过缓患者可伴有头晕、黑蒙、运动耐量下降等症状。

病态窦房结综合征多见老年人或有器质性心脏病的患者，常有头晕、黑蒙、晕厥及运动耐量下降等症状。

房室传导阻滞多见于冠心病、心脏外科术后的患者，若存在2度2型或高度、Ⅲ度房室传导阻滞，常有头晕、黑蒙、晕厥及运动耐量下降等症状。

缓慢型心律失常检测方法

12导联心电图、24小时动态心电图是最常用的检测方法，对部分间歇性房室传导阻滞的患者可行单导联长时程心电图或皮下心电记录事件仪明确诊断。