颅内动静脉畸形合并近端动脉瘤多因素分析及治疗方式探讨

孙丰兵，丁培源，陶帮宝，华续明，张 健

颅内动脉瘤合并脑动静脉畸形(arteriovenous malformation,AVM)是很特殊的脑血管疾病,这类疾病易发生出血，其致死、致残率高，后果严重[1-2]，最早是由Laves于1925年报道，总体来说，其发病率有较大差异[3-4]。由于动脉瘤及AVM之间存在复杂的血流动力学关系，所以根据AVM的供血动脉与动脉瘤位置之间的血流结构关系来对疾病进行分型，对此类病人治疗策略的制定是很有必要的。目前临床使用的分类方法逐渐趋于采用Redekop分类法,其中最受关注的是Ⅱa型，即动脉瘤在AVM主要供血动脉主干的近端(associated proximal intracranial aneurysms,APIA),因为此类动脉瘤容易破裂出血，风险极高，有研究[5-6]报道明确诊断后的APIA,在一年内破裂出血的概率达到5%～7%。因此有必要对此类动脉瘤的发生、发展进行深入的研究。目前对于颅内动脉瘤合并AVM的治疗手段包括手术治疗、血管内栓塞治疗以及放射治疗[7-10]。目前国内外普遍认为治疗方式的选择应根据病人的具体情况、现有设备条件和不同技术掌握的熟练程度综合考虑、制定个体化的治疗方案，选择一种或多种联合方式治疗[11-12]。本研究对352例AVM病人进行回顾性分析，探讨影响发生APIA的相关因素，对APIA进行不同治疗后再出血情况，旨在探讨APIA的最佳治疗手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2000年1月至2019年8月上海交通大学医学院附属新华医院及崇明分院神经外科收治的AVM病人的临床资料进行回顾性分析，病例纳入标准:行全脑血管造影(DSA)明确诊断为AVM，且影像学资料完整。排除标准:既往有AVM开颅显微切除术、血管内治疗栓塞术及放射治疗史。

1.2 方法 病例信息采集包括性别、年龄。DSA影像资料包括畸形血管团的血供和大小、引流静脉类型及有无合并动脉瘤，动脉瘤的供血动脉，动脉瘤的最大径。所有影像学资料由2名高年资神经血管内治疗医师共同判读和记录。所有病例在入院时按有无APIA，分为Non-APIA组321例和APIA组31例,比较2组的性别、年龄、AVM的血供和大小、引流静脉类型，是否出血及出血部位。

对于AVM合并APIA的病人根据不同的治疗方式分为血管内治疗组、手术治疗组及手术+血管内治疗组，对不同治疗手段供血动脉、动脉瘤最大径、AVM最大径及治疗后再出血率进行比较。手术治疗组即采用常规开颅手术，根据AVM及动脉瘤的不同位置及形态采用不同手术入路，夹闭动脉瘤并切除AVM；血管内治疗组病人采用血管内栓塞治疗，原则上先栓塞动脉瘤后栓塞AVM。手术+血管内治疗组病人首先对动脉瘤进行栓塞，然后对AVM进行部分栓塞，最后对AVM残余部分行手术切除。

1.3 评价指标 病人神经功能评分：根据病人格拉斯哥预后评分(GOS)评价病人预后；术后再出血率：术后1周内AVM或动脉瘤相关出血概率。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、t检验、方差分析和多分类logistic回归分析。

2 结果

2.1 Non-APIA组与APIA组基本资料的比较 2组的性别分布、AVM最大径、AVM深静脉引流分布差异均无统计学意义(P>0.05);APIA组年龄高于Non-APIA组(P<0.01)，后循环供血率51.6%(16/31)明显高于Non-APIA组的22.7%(73/321)(P<0.05);2组的出血位置在AVM与动脉瘤处的分布差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 Non-APIA组与APIA组基本资料的比较

2.2 AVM合并APIA的多因素分析 以病人年龄、AVM血供(前循环=0，后循环=1，前后循环=2)、AVM最大径、AVM深静脉引流(否=0，是=1)为自变量，APIA发生为因变量(否=0，是=1)进行logistic回归分析，结果发现年龄大及AVM血供均为APIA发生的独立危险因素(P<0.01)。年龄越大发生APIA的可能性越高，后循环及前后循环供血的AVM越容易并发APIA(见表2)。

2.3 AVM合并APIA不同治疗方式组的比较 血管内治疗组、手术治疗组及手术+血管内治疗组3组病人动脉瘤的供血动脉、动脉瘤最大径、AVM最大径、术后再出血率及GOS预后评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表2 AVM合并APIA的logistic回归分析

3 讨论

目前，AVM合并动脉瘤确切的发生机制尚不十分清楚。大多数学者认为由于AVM血液动力学的改变，导致AVM供应动脉血管壁变薄，血管内膜增厚并遭到破坏，肌层发生改变，最终导致动脉瘤的发生；另外有观点认为，多种先天性紊乱导致脑血管发育异常，最终导致AVM合并动脉瘤发生[13-15]。关于AVM并发动脉瘤有多种分类方法，应用最广泛的为Redekop分类法[16]，即Ⅰ型(AVM团内型,Intranidal)；Ⅱ型(血流相关型，Flow-related)又分为2个亚型，Ⅱa：动脉瘤在AVM主要供血动脉主干的近端，Ⅱb：动脉瘤在AVM供血动脉的远端；Ⅲ型(AVM无关型，unrelated)：动脉瘤与AVM无关。其中Ⅱa型受到广泛关注，有研究[17]表明AVM并发此类动脉瘤病人出血概率明显高于其他类型。因此有必要对此类AVM并发的动脉瘤进行深入研究。

本研究中发现APIA组病人年龄明显高于Non-APIA组(P<0.01)，后循环供血率明显高于Non-APIA组(P<0.05)。多因素相关分析发现年龄及AVM血供均为APIA发生的独立危险因素。年龄越大发生APIA的可能性越高，后循环供血的AVM越容易并发APIA。研究[18-19]表明年龄是AVM出血的重要危险因素，随着年龄的增加，颅内血管硬化增加，进一步引起血流动力学改变，从而使AVM更容易出血。因此，本研究推断年龄增加引起的血流动力学的改变也是引起APIA的重要因素。有研究[7]表明椎动脉系统的收缩压峰值高于前循环，因此有可能解释本研究中发现的后循环供血的AVM越容易并发APIA，而关于此项发现有待于进一步深入研究。

表3 AVM合并APIA不同治疗方式组的比较

颅内动脉瘤合并AVM的治疗手段包括手术治疗、血管内栓塞治疗以及放射治疗[20-22]。由于本病的发生机制尚不十分明确，故目前国内外对于本病的治疗方法和治疗原则仍存在分歧。有学者认为处理AVM之后，由于AVM 供血动脉血流量的减少，并发的动脉瘤有可能出现萎缩甚至完全消失。所以，除以动脉瘤破裂出血为首发症状的病例，大部分动脉瘤合并AVM的病例，应优先处理AVM。也有学者[8]认为优先清除 AVM 病灶后可能导致相关动脉瘤的瘤内压升高，从而增加动脉瘤破裂出血的风险。而动脉瘤破裂出血的发生率、致残率和致死率高于AVM破裂出血。本研究中根据AVM及APIA的不同位置及形态采用不同治疗手段，原则上优先处理动脉瘤，后处理AVM，结果发现不同的治疗方式对病人的预后的影响无明显差异。本研究主要针对APIA进行研究，因为此类动脉瘤发生与AVM供血动脉的近端，若优先处理AVM，血流动力学对APIA的影响较大，更容易引起动脉瘤的破裂出血。本研究中遵循优先处理动脉瘤的原则，不同治疗组再出血的概率均较低，病人预后均较好。

综上所述，本研究结果显示年龄及AVM血供均为APIA发生的独立危险因素。年龄越大发生APIA的可能性越高，后循环供血的AVM越容易并发APIA，根据AVM及动脉瘤的不同位置及形态采用不同治疗方式，在优先处理动脉瘤的原则指导下，手术治疗、血管内治疗以及血管内治疗+手术综合治疗均能取得较好的预后。