腹腔镜联合一期吻合术对胆囊合并胆总管结石的疗效

陆颖超 焦健 张洪宜 黄锦山

作为当前普外科之中较为常见的一种疾病，胆囊结石合并胆总管结石对患者威胁程度明显，且近些年发病趋势，受到人们生活习惯、饮食习惯的影响，而有一定上升，是胆道外科之中出现频率极高的一种。对于急性胆囊结石合并胆总管结石患者的手术是主要治疗方案[1]。对于胆囊胆道结石的治疗临床方式较多，所具优缺点也各有不同，传统开腹手术具有一定治疗效果，但对于机体损伤较为严重，术后出现并发症的可能性也较高，同时术后恢复速度较慢，需要较长住院时间进行修养，留置T管引流对于术后生活影响较大，特别是年龄较高患者，可能出现的相关并发症，术后恢复效果进一步下降[2]。随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术成为当前患者接受程度较高的一种术式，其有效解决了以往传统手术所具有的诸多问题，与之相对比，腹腔镜与胆道镜联合手术技术，不仅操作精细、视野开放，同时患者损伤较小，术后恢复速度快，部分情况下还可以做到不予留置长期的T管引流，更有利于目前加速康复外科的发展等优势，促使其成为当前临床对胆囊胆道结石患者治疗的首选方案[3]。研究主要针对胆囊结石合并胆总管结石患者应用腹腔镜联合胆道镜一期吻合术的疗效进行调查分析。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究样本，选取本院胆囊结石合并胆总管结石患者，共计100例，搜集时间2018年1月—2021年10月，随机数字表法分为研究组和对照组。研究组60例中，男性31例，女性29例，平均年龄（46.25±2.25）岁；对照组40例中，男性21例，女性19例，平均年龄（46.33±2.19）岁；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者自愿签署研究相关文件，本研究经江苏省太仓市第一人民医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：患者需要符合临床胆囊结石合并胆道结石的相关内容；患者具备完整影像学检测资料，包括B超、CT以及磁共振等明确胆囊结石胆囊炎合并胆总管结石，胆总管扩张大于8 mm[4]；符合《胆囊结石内科诊疗共识意见（2018年）》[5]中胆囊结石诊断标准、《胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识》[6]中胆道结石诊断标准；患者有明确症状表现，如腹痛、高热以及黄疸等；意识清晰。排除标准：存在凝血功能障碍患者；急性胰腺炎、胆管炎患者；存在右上腹临床手术史；器官功能不全；配合意识较低；存在精神、心理方面疾病。

1.2 方法

对照组40例实施常规开腹术式：麻醉方式选择气管插管，对患者各项体征变化做动态密切监测，手术视野常规消毒，于右上腹做手术切口，长度控制在10～15 cm。对腹腔做探测后进行胆囊切除，对胆总管做探查后进行取石钳下取出胆总管结石，并在取石结束后进行结石是否残留检查，包括胆道镜检查及胆道冲洗，检查结束后进行引流管及T型管的常规安置，并对手术切口进行缝合。

研究组60例实施腹腔镜下胆囊切除，胆总管切开取石，胆道镜探查后胆总管一期吻合术术式：麻醉方式选择气管插管，进行气腹常规建立，设置参数为12 mmHg，调整患者体位，调高患者头部，降低脚部，并向左倾斜身体。腹腔镜下进行组织剥离，避免切除时损伤其他软组织；结合患者个体情况对胆囊分离方式进行选择，包括顺行、逆行两种，对胆总管解剖后进行充分暴露，分离钳提夹部分胆总管前壁，腔镜下组织剪刀纵向剪开胆总管前壁8～10 mm将胆道镜置入胆总管内，通过机械、水冲等方式进行取石，观察患者胆总管直径＞0.8 cm，胆管内无异常增生物、无明显胆总管下端梗阻性病变、无结石残留后用4～0可吸收线或倒刺线做间断或连续全层胆总管缝合，检查缝合位置是否存在渗漏，常规腹腔引流管置入处理。

1.3 观察指标

记录患者临床相关指标耗费时间，包括手术、胃肠道功能恢复以及引流时间。密切监督术后患者并发症出现情况，并做好记录，主要包括：切口感染、反流性胃管炎和脂肪液化三种情况，并发症总发生率=各个并发症发生例数之和/总例数×100%。综合评估患者治疗效果：显效：患者右上腹等临床症状基本消失，各项生化指标检测水平恢复正常范围，术后T管造影及胆道水成像等影像学结果表明结石清除干净，且炎症明显吸收；有效：患者右上腹等临床症状得到明确改善，各项指标检测水平接近正常范围，影像学结果表明结石清除基本干净；无效：患者未达到上述任意标准，甚至出现发展[7-8]，总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

经SPSS 23.0统计学软件处理数据，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、胃肠道功能恢复时间、引流时间对比

研究组手术时间、胃肠道功能恢复时间、引流时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间、胃肠道功能恢复时间、引流时间对比（±s）

表1 两组手术时间、胃肠道功能恢复时间、引流时间对比（±s）

组别 手术时间（min） 胃肠道功能恢复时间（h） 引流时间（d）研究组（n=60） 80.25±1.23 23.56±2.77 5.62±0.25对照组（n=40） 88.25±2.62 48.26±4.25 10.87±2.12 t值 20.535 35.215 19.032 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组治疗有效率对比

研究组治疗效果总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗有效率对比［例（%）］

2.3 两组并发症发生率对比

研究组并发症总发生率，相对对照组较低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率对比［例（%）］

3 讨论

近些年人们生活、思想等方面的变化，促使饮食比例变化明显，高脂饮食占比增加，进而导致临床出现胆囊结石、胆总管结石的概率增加。相关数据表明，超过21%的胆囊结石患者存在胆总管结石并发现象，对患者疼痛程度生化指标等影响明显，需要立即接受手术切除胆囊并进行胆总管取石，确保患者安全[9]。接受有效手术治疗可以缓解患者病情，采取更有效的手术方式可以更好地促进患者术后快速恢复，确保手术安全性。常规开腹手术所造成切口较大，患者机体损伤明显，术中出血量较高，术后需留置T管长时间引流1月左右，对于手术安全性影响不利，术后恢复时间延长。特别是患者中不乏老年人，对于开腹手术的接受程度明显不足，存在较高的手术风险，为此临床需要不断寻找有效且安全性较高的手术方式，提升对胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗价值[10]。腹腔镜与胆道镜联合手术，属于微创技术的一种，其机体损伤较小，术中出血较少，预后所得较为明显，在临床治疗胆囊结石合并胆总管结石之中意义较高，同时患者接受程度也较高[11]。

本次研究结果，研究组手术相关指标耗费时间，短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；腹腔镜与胆道镜联合手术，也就是腹腔镜下胆囊切除同时进行胆道镜探查技术，手术中借助胆道镜进行取石操作，并做好是否有结石残留检查，有效避免残留，同时根据患者个体病情选择不予留置T型管引流。此术式相对比常规开腹手术而言，所具优势明确，包括：对患者腹腔内脏器产生影响较小，有利于术后患者胃肠功能的恢复，术后肠粘连可能较低，切口较小，因而术后感染可能性较低，尤其是对肥胖，或是糖尿病患者而言更为有利[12]。同时腹腔镜联合胆道镜手术，对患者十二指肠乳头括约肌所具生理功能进行有效保留，并对胆道内环境进行改变，减少患者出现并发症的可能。使用胆道镜进行取石，可减少对患者胆道刺激程度，对术后十二指肠乳头区域水肿现象进行有效缓解，促进患者术后恢复，减少患者住院时间，同时患者术后的引流管留置时间减少，患者胃肠功能恢复速度明显加快[13]。本次研究结果，研究组治疗效果总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；已完成传统开腹手术，胆道存在残留可能性，而腹腔镜与胆道镜联合，则可以尽可能一次性取石，反复检查胆道避免结石残留。相关实践明确证实，对胆囊结石合并胆总管结石患者，实施腹腔镜联合胆道镜手术，同时根据个体病情决定行术中胆总管一期缝合术，是肝胆外科微创手术的重要发展，此类方式所表现出的治疗效果、安全性更受临床认可[14]。本次研究结果，研究组并发症发生率较对照组较低，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者接受手术之前，需要接受磁共振胆管成像详细检查，对患者接受状况进行明确评估，后由操作技术成熟医师进行手术，在手术过程中加强操作细致性，避免对患者门静脉、肝动脉，十二指肠以及胆总管后壁的损伤，进而避免术后患者出现并发症的风险[15-16]。

针对腹腔镜胆道镜联合手术的研究中，可以发现其在胆道结石方面所具治疗效果优秀，解决了传统开腹手术的诸多问题。但同时其也对临床操作技术、设备的要求更高，为确保手术效果，不仅需要确保相关器械的精密性，同时也在不断提高对外科医生的操作技巧要求[17]，需要医师接受更长时间的学习和研究，当前尚无法在国内基层医院进行全面推广。

综上所述，胆囊合并胆总管结石患者的临床方案，以腹腔镜联合胆道镜为主，同时结合个体病情行胆总管一期缝合，在缩短手术、胃肠道功能恢复，以及引流时间方面效果明显，加快患者快速康复的基础上，减少出现并发症可能，临床价值突出。