恶性肿瘤患者术后恐惧复发影响因素的meta分析*

张文惠，史加海，秦 毅

(1.南通大学医学院，江苏南通 226000；2.南通大学附属医院，江苏南通 226000)

恶性肿瘤已成为威胁人类健康的重大问题之一。恶性肿瘤是指具有恶性生物学特性的肿瘤，也代指癌症，极易出现浸润性生长、易发生转移。恶性肿瘤作为负性应激事件，发病率逐年上升，给患者躯体、心理带来了严重创伤[1]。2020年数据显示，中国新发癌症约457万例，死亡约300万例[2]。手术治疗作为最传统的外科治疗手段，往往是临床医生的首选。国内外多项研究表明，恐惧复发在恶性肿瘤术后患者中极为常见，发生率约为50%[3]。恐惧复发指害怕或担心癌症复发或有新进展的一种心理状态[4]。对癌症复发的恐惧往往会引起焦虑等消极情绪，影响肿瘤治疗效果，最终降低患者的生活质量。近年来，恶性肿瘤术后患者对复发的恐惧逐渐得到国内外学者的关注，很多学者进行了深入探讨，但由于研究对象、地区不同，导致大量研究结果不一致，且目前尚未检索到相关meta分析。因此，本研究旨在对国内外关于恶性肿瘤术后患者恐惧复发影响因素的进行meta分析，总结现状，识别高危人群，为降低患者恐惧复发水平提供指导。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：明确诊断为恶性肿瘤，且已接受手术治疗的患者；年龄≥18岁；横断面、队列研究，语种为中、英文或能检索到英文版本的其他语言；采用量表评估恶性肿瘤患者术后恐惧复发的程度。排除标准：无法获取全文或仅有摘要发表的文献；无法提取数据或者数据无法转化的文献；重复发表的文献；方法学质量评价低的文献。

1.2 文献检索

计算机检索Web of Science、PubMed、Embase、CINAHL、Cochrane Library、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、维普数据库，检索时限从建库至2021年8月。采用主题词与自由词结合，并辅以人工检索。中文检索词：“恶性肿瘤/癌症”“术后/手术治疗”“恐惧/担忧/不确定感”“复发/进展”“影响因素/相关因素/危险因素/预测因素/病因”。英文检索词：“cancer/malignancy/malignant neoplasm/neoplasm,malignant”“postoperative/surgical treatment”“fear/worry/uncertainty”“recurrence/progression”“influencing factors/associating factors/relevant factors/risk factors”。

1.3 文献筛选和资料提取

两名已培训的研究者独立筛选文献，提取资料，并交叉核对结果，若分歧无法解决，可由第三方裁定。文献筛选步骤包括：所有检索到的文献均导入NoteExpress中并剔除重复文献；按照纳入与排除标准，阅读文题和摘要初筛；对于符合的文献，仔细阅读全文进行复筛。纳入文献确认后，参考STROUP等[5]的标准提取资料，主要包括作者、国家、发表年份、研究对象、样本量、研究方法、影响因素等。

1.4 文献质量评价

两名研究者采用美国卫生保健质量和研究机构(AHRQ)推荐的横断面研究质量评价标准[6]进行评价。完成后相互核对，若不一致，则商讨或由第三方裁定。

1.5 统计学处理

采用RevMan 5.4对纳入研究的数据进行meta分析。通过异质性检验，确定各研究间是否存在异质性。若P>0.1，I2<50%，则研究间无异质性，选用固定效应模型；若P<0.1，I2≥50%，研究间则存在异质性，选用随机效应模型。绘制漏斗图检验是否存在发表偏倚。采用敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结 果

2.1 文献检索结果

纳入21篇文献[7-27]，共计4 620例患者。具体检索结果及筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的文献发表于2012—2021年。基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量评价

纳入的21篇文献均为中高质量文献。纳入研究质量评分为6～9分。见表2。

表2 文献质量评价

2.4 meta分析结果

经研究者反复阅读、比较，整合相似结果，共提取出19个影响因素。见表3。

2.4.1患者一般情况

meta分析结果显示，年龄、家庭人均月收入及家族史是恶性肿瘤患者术后恐惧复发的影响因素(P<0.05)。12篇文献[8,10-12,14-18,21-23]报告了患者年龄与恐惧复发的关系，结果显示年龄是影响因素(P=0.01)。7篇文献[10-12,15,18,20,24]结果显示，性别不是影响因素(OR=1.08，95%CI=0.94～1.26，P=0.28，I2=42%)。分别有5篇文献[10,13-14,17,19]和3篇文献[8-9,24]报告了家庭人均月收入及家族史与恐惧复发的关系，meta分析结果显示，家庭人均月收入(OR=0.41，95%CI=0.26～0.65，P<0.05，I2=0%)和家族史(OR=7.43，95%CI=1.38～39.94，P=0.02，I2=74%)是影响因素。3篇文献[11,14,17]结果显示，文化程度对恐惧复发无影响(OR=0.71，95%CI=0.46～1.09，P=0.12，I2=41%)。2篇文献[10-11]结果表明，经济负担对恐惧复发无影响(OR=1.01，95%CI=0.26～3.95，P=0.99，I2=71%)；由于研究间存在较大异质性，且仅纳入2项研究，证据强度较弱，因此，尚不能确定经济负担是否为其影响因素。见表3。

表3 恶性肿瘤患者术后癌症恐惧复发影响因素meta分析结果

2.4.2疾病因素

纳入的疾病因素包括肿瘤分期[7-8,12-13,18-19,21-22]、肿瘤特异性指标[10,23]、术后并发症[8,10]及肿瘤复发或转移情况[17-18,23]。对各因素分别进行异质性检验，提示无异质性，选用固定效应模型。结果显示，肿瘤分期(OR=2.67，95%CI=1.86～3.83，P<0.05，I2=0%)是患者恐惧复发的影响因素。肿瘤特异性指标对恐惧复发无影响(OR=0.4，95%CI=0.13～1.19，P=0.10，I2=0%)。术后并发症(P=0.05)和肿瘤复发或转移(P=0.05)均对患者恐惧情况无影响。见表3。

2.4.3社会心理因素

meta分析结果显示，心理辅导需求、焦虑、疾病感知情况及希望水平是患者恐惧复发的影响因素(P<0.05)。2篇文献[8-9]结果显示，心理辅导需求对恐惧复发有显著影响(P<0.05)。6篇文献[9,16,21,25-27]报告了患者焦虑与恐惧复发的关系，结果表明，焦虑是其影响因素(OR=1.28，95%CI=1.04～1.58，P=0.02，I2=88%)。分别有3篇文献[14-15,18]和2篇文献[17,22]表明患者疾病感知(P<0.05)和希望水平(P<0.05)均对恐惧复发有显著影响。共3篇文献[11,23,25]报告了患者心理弹性与恐惧复发的关系，结果显示，心理弹性(OR=1.03，95%CI=0.96～1.10，P=0.42，I2=36%)对其无影响。分别有5篇文献[7,13,15,19,25]和10篇文献[7,10,11,13,17,19-22,25]报告了患者应对方式及社会支持与恐惧复发的关系，结果显示，应对方式(OR=1.14，95%CI=0.68～1.90，P=0.62，I2=75%)和社会支持(OR=0.96，95%CI=0.91～1.01，P=0.13，I2=51%)均不是恐惧复发的影响因素。由于应对方式及社会支持两项研究均存在较大的异质性，因此，无法认定其是否与患者恐惧复发有关。见表3。

2.5 敏感度分析

各影响因素均采用固定和随机两种效应模型进行分析。结果显示，固定及随机模型合并效应值OR及其95%CI结果基本一致，表明上述meta分析结果较稳定。见表4。

表4 恶性肿瘤患者术后癌症恐惧复发影响因素敏感性分析[OR(95%CI)]

2.6 发表偏倚评价

漏斗图结果显示，可能存在发表偏倚，纳入的文献具有一定可信度。以肿瘤分期为例，见图2。

图2 肿瘤分期对癌症恐惧复发影响的漏斗图

3 讨 论

年龄、家庭人均月收入及家族史是患者术后恐惧复发的影响因素。性别、文化程度及经济负担是否会增加恐惧复发的水平尚无法确定。本研究表明，患者年龄越小，其恐惧复发水平越高，这与NAKATA等[28]的研究结果一致(r=-0.34)。年轻患者缺乏人生经验，工作压力大，同时还要承担家庭责任，身体不好会带来心理负担[29-30]，因此，医护人员在治疗过程中应注意年轻患者的心理变化。家庭人均月收入会影响到恶性肿瘤患者术后恐惧复发水平，研究表明，月收入越高者，其恐惧水平越低[31]。月收入代表了一个家庭的经济水平[32]，手术治疗需要巨额费用，高收入家庭可以承担治疗费用而无须担心，恐惧水平较低。本研究表明，有肿瘤家族史的患者恐惧情况会高于无此家族史患者。家族成员患癌及后续的抗癌经历让患者反复想象，给患者带来精神负担，某种程度上，肿瘤家族史作为一种侵入性思维刺激带给患者的影响可能比恐惧进展更严重[33]。因此，应加强与患者的有效沟通，告知其相关知识，减少因家族成员癌症治疗结局带来的心理冲击，降低患者的负性情绪。

与CESARIO等[34]的研究结果相同，经济负担不是患者恐惧复发的影响因素，未与家庭人均月收入呈正向效果，这与其他某些研究[10-11]相反。由于本研究纳入此因素的研究仅两篇，因此仍需进一步验证。

肿瘤分期是恶性肿瘤患者术后恐惧复发的影响因素。肿瘤特异性指标、术后并发症及肿瘤复发或转移情况尚未确定是恶性肿瘤患者术后恐惧复发的影响因素。肿瘤分期会提高患者恐惧复发水平，可能是因为分期高的肿瘤体积大，恶性程度高，预后更差，发生复发或转移的风险更高。这与其他研究结果一致[35]。肿瘤特异性指标、术后并发症及肿瘤复发或转移情况在某些研究中是患者恐惧复发的影响因素，而在本研究中与恐惧复发无关，具体原因尚不清楚，有待深入探讨。因此，应积极告知患者减轻疼痛的措施，尽量提高患者的配合度，完成术后治疗、随访，降低治疗带来的不良反应。

患者心理辅导需求、焦虑情绪、疾病感知及希望水平是患者恐惧复发的影响因素。心理弹性、应对方式及社会支持是否为其影响因素尚无法确定。心理辅导需求与恐惧复发水平呈正相关，可能由于患者术后出现疼痛、疲乏、恶心，且治疗开销大[36]。本研究纳入了2篇[8-9]关于心理辅导需求与恐惧复发相关的文献，各研究间同质性高，结论比较可靠。焦虑与恐惧复发水平可能互相影响，患者在被确诊恶性肿瘤时遭受重大刺激，此后还要进行手术治疗，导致心理、生理、家庭关系均发生变化，患者的自我负担增加[37]。由于疾病的未知性，患者对疾病的担忧转变成焦虑，增加了恐惧心理，而恐惧反之也会加剧焦虑。疾病感知是患者自身对疾病的认知、理解及情绪反应，本研究结果与SIMARD等[38]结果一致，认为疾病感知得分越高，患者更有认为疾病会带来严重后果的心理倾向。相较于疾病的客观严重程度，患者的恐惧复发更大程度上取决于其对疾病的主观体验。金梅等[39]的研究表明，疾病感知一定程度上可以预测患者的心理困扰，疾病感知不仅直接影响心理困扰水平，还间接通过希望水平发挥作用。希望水平在本研究中是恶性肿瘤患者术后恐惧复发的影响因素，这与MAHENDRAN等[40]研究结果相一致。希望能使人正视疾病的威胁，希望水平高的患者对治疗更有自信，会主动寻找方式缓解心理压力，积极参与治疗。因此，这提示医护人员，面对极度关注自身状态的患者，应及时了解其需求并予以满足。随着患者对自身疾病情况了解的不断加深，疾病认知更加清晰，心理困扰减少，希望水平得以提高，最终降低恐惧复发的水平。

社会支持尚未确定是否为恐惧复发的影响因素。研究表明，低水平的社会支持会增加乳腺癌患者恐惧复发[41-42]。当面对重大的应激事件时，社会支持是有效缓解压力的关键[43]。多项研究[44-45]表明，社会支持可提高癌症治疗的效果，帮助患者以更好的状态应对疾病，提高生活质量。然而，本研究结果相反，可能由于患者的心理变化大，后续仍需进行更多高质量、设计严谨的研究进行验证。

本研究存在一定局限性。(1)研究仅纳入中、英文文献，存在选择性偏倚；(2)研究仅纳入了观察性研究，且只对可合并的影响因素进行了分析，部分因素对恶性肿瘤术后患者恐惧复发水平可能有一定影响，但因纳入文献数不足而无法纳入；(3)本研究所纳入的英文文献较少，使得结果适用性存在一定局限。因此，今后需开展多中心、大样本量研究，更全面地评估恶性肿瘤患者术后恐惧复发的影响因素。

本研究通过对21篇文献进行meta分析，全面阐释了恶性肿瘤患者术后恐惧复发的影响因素，为了解恶性肿瘤术后患者的恐惧复发水平提供了一定的证据。患者应与家庭、社会间共同协作，医护人员也需提高自身专业素养，及时给予患者专业支持，整体提升患者对治疗前景的信心，减少恐惧复发情况的发生，提高患者生活质量。