全程个案管理模式在乳腺癌保乳日间手术中的应用研究*

余 慧,查庆华,张世瑜,胡琰霞,金 艳,沈逸潇,王苏醒,方 琼△

(1.上海交通大学护理学院，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部，上海 200025)

2020年，乳腺癌位居中国女性癌症发病数第一，死亡顺位第四，受到越来越多的关注[1-2]。乳腺癌保乳手术的时间短、切口小、术后出血少、疼痛感较轻、恢复快[3]，不仅保留了乳腺的功能和外形，更极大地改善了患者的生活质量[4]，故保乳率日益提升[5]。我国日间手术合作联盟(CASA)将日间手术定义为患者在24 h内入、出院完成的手术或者操作(门诊手术除外)，住院时间最长不超过48 h[6]。乳腺癌日间手术流程的安全性与可行性已得到验证[7-8]。乳腺癌个案管理模式是由专科护士为主导，在入院确诊期、围手术期，以及术后1、3、6个月实施定期专业指导与患者随时咨询相结合的“一对一”个案管理服务[9]。本研究利用日间手术流程的高效性，将个案管理模式延伸至保乳术患者的门诊检查、入院、手术、出院直至院外康复的全流程中，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海交通大学医学院附属瑞金医院门诊2020年8月至2021年1月收治的乳腺癌保乳术患者108例作为研究对象，随机分为日间组、对照组，每组54例。除年龄与工作状态外，其他一般资料比较，差异均无统计学意义(P<0.05)。纳入标准：(1)确诊早期乳腺癌的女性，且知晓疾病诊断；(2)临床诊断腋窝淋巴结阴性；(3)符合保乳手术指征；(4)可行日间手术；(5)具备正常的书面读写和语言沟通能力；(6)自愿参加并签署知情同意书。排除标准：有认知、睡眠或精神障碍者。本研究获得医院伦理委员会批准[(2019)临伦审第(254)号]。

1.2 方法

1.2.1干预方案的构建

开通门诊诊断与检查的绿色通道，实现多部门通力协作。2020年4—7月，作者对保乳住院流程各环节涉及的部门与业务活动进行梳理，对医务人员、保乳手术患者和家属分别进行访谈，寻找开展保乳日间可能出现的阻碍因素。通过查阅文献，参照医院乳腺癌保乳手术流程、乳腺良性疾病日间手术流程和乳腺癌个案管理模式，结合保乳日间手术全流程管理团队(乳腺外科联合超声科、放射科、病理科、手术室和财务科)的意见初步构建方案。课题组邀请12位乳腺癌相关领域的专家，运用头脑风暴法就方案的流程设置和涉及的业务内容开展了专家论证会，根据专家意见结果进行修改，最终拟定《乳腺癌保乳日间手术全程个案管理模式》正式方案。

1.2.2研究设计

1.2.2.1日间组干预方法

门诊阶段流程：(1)专科护士预约门诊检查套餐，详细指导流程，并通过微信发送检查和穿刺宣教，即时线上解答咨询信息，获知患者的诊疗动态；(2)专科护士根据医生手术日预约床位，及时汇总报告并发送至主诊医生，微信通知患者入院时间与流程，组织入院前多学科会诊；(3)专科护士将会诊结果反馈给患者后通知办理入院，带入病房与责任护士、床位医生、主诊医生交接。住院阶段48 h日间手术流程：第1天责任护士抽空腹血，主诊医生行术前谈话，麻醉医师行麻醉评估，手术室护士行术前访视；第2天进行手术和术后观察；第3天办理出院。责任护士负责患者的出入院、围手术期宣教，告知门诊换药、拆线和复诊事宜，发放专科护士名片；专科护士提供即时线上咨询服务，出院后全程管理同对照组。

表1 两组基本资料与疾病信息比较

1.2.2.2对照组干预方法

门诊预约登记住院后等待床位管理人员通知入院流程。入院后，患者完成化验、检查和肿块穿刺；主诊医生确认报告和病理结果后开始手术流程；责任护士负责出入院、围手术期、康复宣教和术后常规监测，发放专科护士名片。出院后专科护士协助患者进行伤口管理、引流管管理、病理追溯、后续综合治疗的全程管理，并提供与乳腺癌相关的信息支持。

1.2.3评价指标

1.2.3.1流程耗时

两组流程耗时的关键环节包括：等待入院、办理入院、等待手术、麻醉、手术、麻醉复苏、术后观察及全流程。根据住院信息系统查询门诊就诊、出入院和检查的时间，通过护理信息系统查询手术全过程时间。

1.2.3.2诊疗费用

在门急诊信息管理系统查询门诊费用清单，日间组费用包括检查费、手术费和耗材费，对照组仅有检查费。在住院信息系统查询两组的住院相关费用，包括治疗费、护理费、检查费、手术费、药费、耗材费、其他费用。

1.2.3.3术前焦虑程度

采用焦虑自评量表(SAS)评估焦虑程度，SAS包含20个条目，采用4级评分，可评定患者最近1周焦虑症状出现的频度。所有条目得分相加的粗分乘以1.25，四舍五入取整数作为标准分。标准分≥50分即存在焦虑症状，其中，50～<60分为轻度焦虑，60～<70分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。SAS具有较好的信效度[10]。

1.2.3.4信息接收程度

采用生活质量信息接收评价量表(QLQ-INFO25)评价两组患者对接收信息的感知程度。QLQ-INFO25包含25个条目。依据欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)手册，分别将4个维度(疾病信息、医疗检测信息、治疗信息、其他服务信息)和8个单项条目的原始得分，通过极差化方法线性转换成0～100分，作为标准分。经验证各维度的内部一致性和重测信度均较好[11]。量表总分和各维度得分越高，表示患者接收的信息越多。

1.2.4资料收集方法

患者知情同意后，作者于手术日术前发放SAS，于出院前发放QLQ-INFO25，由患者自行填写，问卷当场回收。两组问卷有效回收率均为100%。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组全流程各环节耗时比较

日间组在等待手术、术后观察和全流程的耗时少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组全流程各环节耗时比较(min)

2.2 两组诊疗费用比较

与对照组比较，日间组的住院费用较低，而检查费、耗材费和门诊费用较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的全流程费用比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组全流程费用比较(元)

2.3 两组术前焦虑得分比较

日间组术前SAS评分为(52.15±2.89)分，明显低于对照组的(57.96±4.07)分(P<0.001)，两组均属为轻度焦虑。

2.4 两组信息接收得分比较

日间组的QLQ-INFO25评分和治疗信息维度得分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组QLQ-INFO25评分比较(分)

3 讨 论

基于日间流程的全程个案管理模式提高了保乳手术的流程效率。日间流程作为一种“短、频、快”的新型医疗服务模式，可为保乳术患者简化就医流程，缩短手术等待时间，使医患供需不足、卫生资源紧张等问题得到适度缓解，而全程个案管理模式可以为初步确诊的门诊患者提供必要的检查宣教、流程指引及全程诊疗协助，帮助患者尽早接受手术治疗，提高保乳手术的流程效率。本研究结果显示，两组的等待入院时间无明显差异，而日间组在此期间已完成术前检查与报告筛查，入院即进入手术流程；对照组在入院后开始检查、等待报告，因此等待手术时间被显著拉长。虽然日间组的术后观察时间相对较短，但两组出院后均未出现并发症或意外再入院情况，表明保乳日间手术流程的医疗疗效、安全性与常规住院相当。黄健东等[12]已论证，乳房切除术和腋清患者行日间手术后无严重并发症发生，安全可行。

全程个案管理模式充分发挥门诊术前筛查职能，降低住院费用。患者需要在门诊阶段完成术前检查套餐，包括心电图、胸部计算机断层扫描(CT)、乳腺超声、腹部超声、乳腺磁共振成像(MRI)、钼靶、肿块穿刺活检、核酸检测等，上海医保的门诊支付比例高于住院医保，会提高检查费、耗材费和门诊费用比例，而日间组的住院费用和全流程费用更低。这与相关报道中日间手术组的总医疗费用相对于常规手术组较低一致[13]。在门诊尽早完成术前筛查会使患者的工作和生活相对更便捷。从患者基本信息中可见，年轻、在职的患者对配备一对一个案管理专科护士的日间流程接受度更高，可能对门诊支付比例小幅上升不太介意。

全程个案管理模式一定程度上减轻了患者的术前焦虑。研究表明，对治疗、疾病、检查、康复等方面信息的缺乏可能进一步加重患者焦虑、恐惧程度，而针对性的信息支持能够有效缓解这类负性情绪,提高患者应对癌症的信心与能力[14]。在对照组的质性资料中发现，大部分患者在等待入院期间感到焦虑与焦急，在术前对未知的检查结果感到恐惧，对手术的疗效和预后表示担忧。反观日间组，患者自就诊起已获得专业、准确、便捷的咨询途径，直至出院后专科护士仍然持续对患者的术后病理追溯、并发症防治、后续治疗与随访进行一对一全程管理，与全流程相关的信息需求均被尽可能地满足。本研究结果显示，日间组SAS评分低于对照组，这也提示应用全程个案管理模式的日间手术流程在减轻患者术前焦虑方面具有一定优势。

全程个案管理模式提高了患者的信息接收水平。随着手术流转加快，医生工作负荷增加，医患沟通时间不断受到挤压，可能造成患者信息接收不足。此外，不同年龄、文化程度、个体需求和家庭背景也会影响个体的信息接收程度[15]。日间组QLQ-INFO25评分较高，表明实施全程个案管理模式能够有效发挥专科护士的角色功能，增加护患沟通，通过面对面宣教、微信咨询、电话随访等形式为乳腺癌患者和家属提供个体化的信息与支持服务。尤其在医疗性治疗相关信息、治疗的预期获益、治疗对社交和家庭生活的影响、疾病的发展程度、其他来自医院以外的帮助及不同的治疗场所等方面的信息，具有显著的支持效果。

基于日间手术流程的全程个案管理模式为保乳手术患者开辟了精准化、高效化诊疗的绿色通道，缩短了住院时间，减少了住院费用。以专科护士为主导，从门诊开始为患者实施全程化个案管理，可以降低术前焦虑水平，增加患者对信息的接收量，具有较高的临床应用价值。该模式不仅能为患者提供全方位个体化的优质服务，改善诊疗全程体验，还验证了乳腺癌保乳日间手术流程的专业性、有效性和安全性。此后的研究可以考虑进一步优化该模式，在不同的专科领域进行推广应用，为临床提供更多证据参考。