膀胱炎性肌纤维母细胞瘤1例

任家祥，袁伟博，王永刚

(吉林大学中日联谊医院 泌尿外科，吉林 长春130033)

膀胱炎性肌纤维母细胞瘤(IMTB)非常罕见，临床表现缺乏特异性，易误诊。Roth于1980年首次报道了IMTB[1]，当时认为其是一种炎症反应，后来在大量临床资料和病理学观察的前提下,发现炎性肌纤维母细胞瘤(IMT)是一种单克隆性、肿瘤性增生的真性肿瘤[2]。本文报道IMTB 1例并复习相关文献，以提高对该病的认识，为IMTB的诊断和治疗提供参考。

1 临床资料

患者女性，55岁，因间歇性全程肉眼血尿3天入院，小便呈洗肉水样，伴尿痛，无尿频尿急，2天前于当地医院行彩超提示：膀胱肿物，建议手术治疗，遂转入本院治疗，病程中，患者一般精神状态良好，偶有腰痛、头晕头痛，饮食睡眠良好，大便如常，近期体重无明显变化，既往无相关病史。入院后行膀胱核磁示：膀胱左后壁可见类圆形等T1等长T2信号影，范围大小约1.9 cm×1.7 cm，局部突破膀胱肌层，向膀胱壁外突出，T2WI低信号不连续，DWI呈高信号，ADC图呈稍低、低信号；膀胱镜：膀胱左后壁可见一肿物，椭圆形，粉红色，广基底；尿常规：WBC 91.30/ul,RBC 8339.50/ul,WBC-M 16.45/HPF,RBC-M 1502.61/HPF；血常规未见明显异常。与患者及其家属充分沟通后决定于全麻下行经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)，术中见：膀胱左后壁存在一菜花样肿物，大小约2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，广基短绒毛，术中诊断：膀胱肿瘤，行既定手术，利用电刀将肿瘤切除深达膀胱肌层，同时电灼周围1.0 cm的黏膜，彻底止血至无活动性出血。术后病理：炎性肌纤维母细胞瘤，以梭形细胞为主，胞质丰富，未见有病理性核分裂相。免疫组化：CK(+);Vimentin(+)；CD34(血管+)Ki67(20%+);Desmin(散在+)；ALK(部分+)；EMS(部分+)；SMA(-);S-100(-);β-Catenin(-);术后未给予膀胱灌注方案，3个月后复查膀胱镜未见复发，术后10个月于外院行膀胱镜复查，亦未见复发。

2 讨论

炎性肌纤维母细胞瘤(IMT)是一种罕见的肿瘤，这种疾病可以发生在身体的任何部位，但最常见于肺部、肠系膜和网膜，在泌尿系统中最常出现的部位是膀胱，IMTB在膀胱肿瘤中的占比不足1%，十分罕见[2-3]。以往对于IMTB是炎性增生或是真性肿瘤一直存在争议，未有定论，曾被命名为炎性假瘤、炎性纤维肉瘤及炎性肌纤维母细胞性增生等名称，随着研究的深入发现其是一种真性肿瘤，在2016年世界卫生组织(WHO)膀胱肿瘤新分类中，将IMTB归类为间叶性肿瘤[4]。IMTB是一种软组织肿瘤，具有中间型生物学行为以及潜在恶性或者低度恶性的特点，病因尚不确切，但有研究表明可能继发于感染、创伤或盆腔手术[5]。大体上，病变主要是息肉样或者菜花样肿块，患者可发病急骤，也可比较隐匿。肌纤维细胞增生是其主要的组织学表现，同时伴有炎性细胞浸润，多为浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎性细胞。诊断主要是根据镜下组织学形态、免疫组织化学及分子检测。IMTB患者的平均年龄为38.9岁，好发于女性[6]。膀胱原发性的IMTB十分罕见，临床表现以及相关辅助检查无特异性，临床上很容易误诊为膀胱癌[7-8]。其病理组织形态及成分复杂多样，由于病变中肌纤维母细胞与炎性成分的相对比例不同，大致可以分为以下3类，纤维瘤病样型、纤维组织细胞瘤样型和结节性筋膜炎样型，同一病例可能仅有一种组织类型，也可能同时存在两种或者3种，少数伴有明显出血与坏死的病例与肉瘤十分相似，鉴别诊断困难，极易误诊[2,6,9]。

IMTB患者临床表现与其他膀胱肿瘤相似，缺乏特异性，根据肿瘤在膀胱的部位、数量、大小以及范围不同，IMTB临床表现也不同，血尿是常见的临床表现，甚至可能伴有严重贫血，其余临床表现还包括排尿困难、尿频、下腹痛及腰痛等，很少有全身症状的报道，尿液中很难发现异常的细胞学检查。肿瘤最常出现的位置是后壁，约占33.3%，其次为顶壁，右侧壁，左侧壁，前壁及三角区[6]。IMTB在血清学检验及肿瘤标志物上无明显特异性，本病的确诊主要依靠病理及免疫组化，免疫组化可证实肌纤维母细胞的免疫表型，本例SMA阴性，较为少见。既往有研究发现，样本中所有IMTB的34βE12 和 CK5/6 均呈阴性[10]，这可能有助于其诊断及鉴别诊断。

ALK(间变性淋巴瘤激酶)是一种受体酪氨酸激酶，位于染色体2p23，近期的一项单中心回顾性研究显示有75%的IMTB存在ALK染色阳性[2]，ALK 阳性的 IMTB 中女性占比更高，女性患者为男性患者的1.67倍，ALK阳性的IMTB患者Desmin和P53的阳性率较高，ALK阳性与ALK阴性患者的临床表现及预后无显著差异[6]。存在于染色体2p23上的ALK基因的克隆性重排，导致ALK蛋白的过度表达，本病例ALK阳性且为女性患者。ALK在IMTB的诊断及鉴别诊断中发挥了重要作用，特异性和敏感性分别为0.99(95% CI 0.67-1)和0.86(95% CI 0.58-0.96)[11]。也有报道称小部分缺乏ALK基因重排的IMTB中涉及ROS1、RET、NTRK3、IGF1R、PDGFRβ等基因的重排[12]。另外有研究发现了新的 FN1-ALK和HNRNPA1-ALK基因融合，这可能成为未来靶向治疗的基础[13-16]。

膀胱梭形细胞病变的鉴别诊断较为困难，IMTB主要与以下几种膀胱肿瘤鉴别: (1)梭形细胞癌,又称化生癌或肉瘤样癌，分化程度低，恶性程度高,免疫组化染色至少一种CK阳性，P63强阳性表达,ALK-1阴性。(2)横纹肌肉瘤:膀胱横纹肌肉瘤多发生于青少年和儿童，很少发生在成人中，易误诊为其他肿瘤。外观呈圆形或椭圆形，息肉状，形似葡萄，核分裂较多见，异型性明显，细胞质强嗜酸性，恶性程度较高，生长迅速，易发生淋巴结或血性转移。典型病例的CT为成串葡萄状。免疫组化染色MyoD1阳性,Vimentin和Desmin可阳性表达。(3)膀胱平滑肌肉瘤,在膀胱肿瘤中占比不足1%，好发于中老年人，男性多见，常伴有肉眼血尿、排尿困难和腹痛，多呈息肉状，其免疫组化染色:ALK-1通常是阴性的，SMA、Desmin及Calponin表达阳性,两者都可能有黏液样间质，形态学上，平滑肌肉瘤的细胞结构更均匀，CK免疫染色更明显且呈弥漫性阳性，核深染，病理性核分裂象多见，存在中到重度的核异质，细胞质嗜酸性，转移及复发率也更高，除间充质增生外，通常还具有上皮成分，而 IMTB 具有更突出的小血管网络和更丰富的炎症浸润[4,17-20]。

影像学方面，CT增强扫描呈环状强化，延迟强化明显，这可能与微细血管的高密度及高成熟度有关，多呈类圆形，边缘平滑，平扫密度均匀，在核磁上，IMTB有多种表现，它们可能在 T1 加权图像上显示低到中等信号强度，并且它们可能显示低到高信号强度或混合信号强度，以上这些对泌尿系统 IMTB 的诊断很有价值[21-23]。

目前，没有关于IMTB 的治疗指南，经尿道膀胱电切术或膀胱部分切除术可以达到很好的治疗效果，手术后局部复发率仅为4%[8]，保留膀胱的手术方式，如经尿道膀胱电切术与膀胱部分切除术，并不会增加复发的风险，而且比膀胱全切术并发症更少，激进的膀胱全切术反而会导致患者生活质量下降，与开腹膀胱部分切除术相比，腹腔镜或机器人辅助腹腔镜入路具有美观、术后并发症风险低、术后住院时间短等优点，但手术时间及手术费用可能会增加，另外，在术前行输尿管支架管植入术可以防止术中损伤输尿管[2-3]。组织修复时，成纤维细胞将分化为肌成纤维细胞并分泌活性物质参与组织修复过程，组织完成修复后，肌成纤维细胞凋亡失调会诱导肿瘤的发生，并促使更多的成纤维细胞向肌成纤维细胞转化及进一步促进肿瘤细胞的增殖，这也与前文提到的可能病因相互印证，进一步研究IMT中成纤维细胞及肌成纤维细胞的成分有助于对其恶性程度的判断，这也提示我们，与目前主流的单纯靶向肿瘤细胞治疗相比，同时靶向肌成纤维细胞以及肿瘤微环境治疗可能取得更好的疗效[4,24-25]。

本例患者系首发患者，无相关病史，完善术前准备后行微创经尿道膀胱肿瘤切除术，病理提示为IMTB，术后未给予膀胱局部灌注化疗药物，10个月后复查膀胱镜未见复发征象。就目前随访结果来看，保守治疗效果良好，患者生活质量与发病前无明显差异，结合查阅的相关文献以及本病例的诊疗经验，建议术者于术中尽可能保留膀胱功能的前提下完整切除瘤体及基底部，如果术前或者术后病理证实为IMTB，则不必行膀胱灌注化疗药物，由于临床上暂没有较好的相关血清或尿液标志物，所以仍然需要定期复查膀胱镜以监测病情变化。