1例妊娠晚期合并浆细胞性乳腺炎慢性伤口的护理

徐晓琴 王淑娟 曾颖

(1.龙游县人民医院护理部，浙江 衢州 324400；2.浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 31003)

浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastiffs，PCM)又称为乳腺导管扩张症，是以导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性、非细菌性乳腺化脓性疾病，因病变区域有大量浆细胞浸润而得名[1]。目前，外科手术为主要的治疗方法，但因临床上误诊率高，常导致患者伤口经久不愈，或反复红肿破溃，造成乳房多个瘘管、窦道或脓肿，病程可长达数年之久[1-2]。PCM 约占乳房良性病变的4%～5%，发病率呈上升趋势[3]，主要发生于非妊娠和非哺乳期的中年女性，偶可发生于青春期和更年期女性，妊娠期浆细胞性乳腺炎病例报道较少。 2020年10月10日我院产科收治1例晚期妊娠(孕39周+)合并浆细胞性乳腺炎患者，经产科、造口治疗师等多学科联合诊疗，患者顺利产下1名男婴，5 d后恢复母乳喂养，31 d后伤口基本愈合，取得满意效果，现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，26岁，停经39周+， 20 d前发现右侧乳房乳头上方肿痛，伴乳头1 cm×1 cm大小破溃，无发热，至乳腺外科就诊，考虑“妊娠合并乳腺炎”予罗氏芬静滴抗炎6 d后肿痛消失，伤口结痂，患者未再重视。2020年10月10日出现下腹痛2 h，立即来我院产科就诊，入院时诊断为：(1)G3P1A2孕39+1周左枕前位临产。 (2)妊娠合并乳腺炎。入院时生命体征平稳，身高158 cm，体重68 kg，否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病史。接诊时，患者右乳存在1.5 cm×3 cm×0.3 cm伤口，边缘内卷，无异味，创面干燥，有25%结痂，立即请造口治疗师会诊，予床边保守性锐器清创、取伤口分泌物培养、部分伤口组织行病理检查，抽急诊血常规、血生化、超敏C反应蛋白等常规产前实验室检查项目。实验室检查示：白细胞17.2×109/L、中性粒细胞82.2%、血红蛋白107 g/L；C反应蛋白53.2 mg/L；总蛋白53.4 g/L、白蛋白28.1 g/L。右乳房B超检查提示乳腺炎；伤口组织病理报告提示浆细胞性乳腺炎。患者入院6 h后顺产1名男婴，产后子宫复旧良好，恶露正常。为尽早哺乳，患者拒行手术治疗PCM，改由造口治疗师行每日换药处理，5 d后恢复哺乳，31 d后伤口愈合。

2 护理

2.1制定个性化伤口管理方案 慢性伤口指经过1个月以上治疗无法正常自愈达到解剖及功能上的原始状态或也无愈合倾向的伤口[3]。实验室检查结果显示患者存在轻度贫血伴低蛋白血症；右乳房伤口有黑色干痂覆盖，经评估属于慢性感染性伤口，经乳腺外科、产科、造口小组、超声科、病理科等多学科讨论后决定根据伤口床准备TIME原则[4]，并制定伤口处理方案如下。

2.1.1清创 使用0.5%聚维酮碘棉球消毒伤口后，以无菌生理盐水清洗伤口周围。造口治疗师在取得患者知情同意并签字后，在医生的指导下用0.5%聚维酮碘棉球消毒创面周围5 cm范围内的皮肤，采用保守性手术刀片锐器清创法将黑色干痂刮除，分次刮除黄色坏死组织，一般每日行手术刀片机械性清创1次，直至创面无焦痂后改用康乐保清创胶进行湿敷清创。清创时先使用生理盐水蘸湿的棉球清洗去除腐肉，动作轻柔，避免损伤新鲜肉芽组织。如清创过程患者出现疼痛难忍时暂停操作，必要时可给予利多卡因凝胶局部涂抹。

2.1.2控制感染 病史及实验室检查均表明患者存在感染，首先遵医嘱予罗氏芬2 g+生理盐水100 mL每天静滴进行全身抗感染治疗。且本例患者有强烈哺乳意愿，为防止乳汁中银离子蓄积，伤口治疗中避免使用银离子抗菌敷料控制局部感染。美盐敷料(瑞典墨尼克公司)为纤维聚酯无纺布高渗盐敷料，不仅可强力吸收伤口渗出物和坏死组织，还具消肿作用，适用于肉芽水肿伤口、大量脓性渗出物和坏死组织伤口，加速伤口的愈合[5]。因此，造口治疗师完成清创并擦干创面后，采用美盐敷料填塞于创面上层，外敷料选用软聚硅酮泡沫敷料覆盖固定，右掌心按压5～10 min，使内层敷料与创面紧密贴合。清创期每天至少换药1次，伤口在肉芽期和上皮爬行期时根据伤口评估情况按需换药。5 d后患者伤口可见100%红色组织，可见新生肉芽组织，少量透明渗液，无异味，复查白细胞10.4×109/L、中性粒细胞75.9%、C反应蛋白34.5 mg/L，医嘱予停止罗氏芬抗生素静脉滴注。密切复查乳腺B超，评估伤口深部组织感染情况，动态调整患者抗感染方案。

2.1.3渗液管理 因产后乳腺持续分泌乳汁，创面持续渗液，前期新生儿暂时给予人工喂养，同时给予患者口服溴隐亭(2.5 mg/次，每天2次)口服控制乳汁分泌，促进伤口愈合，5 d后遵医嘱予停药。指导患者使用健侧乳房进行母乳喂养，患侧乳房予电动吸奶器排空乳汁，并加强换药。同时，因产后乳汁分泌旺盛、乳房胀痛明显，故运用湿性平衡理论加强渗液管理，使用软聚硅酮泡沫敷料覆盖，减少黏胶相关性皮肤损伤，减轻患者疼痛。本例患者在创口管理期间伤口周围皮肤无浸渍。

2.1.4伤口愈合疗效评估 本例患者伤口为慢性，采用压疮愈合计分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)联合肉芽组织覆盖率评估患者创面愈合程度。PUSH总分17分，0分表示愈合，17分表示伤口严重；总分下降为治疗有效，总分上升为恶化，总分无变化为无效；信效度检验显示量表总的内容效度系数为0.965,总分和各条目之间的结构效度系数0.750～0.954(P<0.01)，提示中文版量表有良好的效度和信度,适合用于中国压疮患者的效果评价[6]。伤口肉芽组织覆盖率=肉芽组织面积÷伤口面积×100%[7-8]。

患者治疗前右乳伤口1.5 cm×3 cm×0.3 cm，边缘内卷，无异味，创面干燥有25%结痂，PUSH评分14分；经过治疗31 d后，创面缩小至0.2 cm×0.5 cm×0.1 cm，少量渗液，PUSH评分4分，创面100%肉芽组织，判定基本愈合。

2.2其他 在伤口治疗前期，因产后乳汁的分泌旺盛，伤口处不断有乳汁溢出，患者乳房疼痛明显，在揭除敷料时疼痛感进一步加重，给予患者使用黏胶剥离剂后患者疼痛缓解。加强产妇心理疏导及健康宣教工作，鼓励患者产后尽早下床活动，有利于子宫修复，恶露的排出及全身循环的运转等，同时指导患者采取高能量高蛋白高纤维素易消化饮食，提供伤口愈合所需的营养。

3 小结

本例患者初发浆细胞性乳腺炎时为孕晚期，未坚持规律治疗导致临产时PCM再发伴加重。术后治疗存在复发率高、乳房外形损害大等风险，且患者产后有强烈的哺乳意愿，故选择保守性的治疗方案。经多学科协作讨论为患者制定了个性化伤口管理方案，由专科护士主导根据TIME处理原则进行伤口处理，同时辅以疼痛护理、及时给予心理疏导及营养指导等护理措施，最终伤口愈合取得满意效果。