临床护理路径在脑卒中患者康复护理中的应用进展

苗姣娜 何叶 王元姣

(1浙江中医药大学护理学院，浙江 杭州 310051；2浙江省人民医院康复医学科，浙江 杭州 310014)

脑卒中是世界范围内成人死亡和致残的主要原因，每年发病率达150/10万～300/10万[1-2]。在中国，每年有超过1/3的脑卒中患者因残疾导致生活不能自理[3]，且每年治疗脑卒中的费用高达100亿元，给国家和个人造成巨大的经济负担[4]。研究[5-6]表明，基于循证医学的脑卒中康复护理能有效降低患者残疾风险，提高患者生活质量。因此，对脑卒中患者实施规范化康复医疗计划至关重要。随着护理学的不断发展，临床护理路径做为一种新的管理模式在临床上广泛应用，其以循证医学为基础，以“患者为中心”为指导原则，涵盖了患者入院至出院全程的护理内容，不仅可改善患者结局、促进患者疾病康复和提高患者的疾病管理水平，还能促进护理工作有序开展[7]。研究[8-9]表明，临床护理路径可降低患者并发症的发生率、缩短患者住院天数、降低医疗成本、提升护理服务质量。近年来，临床护理路径在脑卒中康复护理中逐渐得到应用，本文将国内外临床护理路径在脑卒中康复护理中的相关研究进行综述，并探讨其在应用过程中存在的问题，以期为进一步规范脑卒中康复护理临床路径提供参考。

1 国外临床护理路径在脑卒中康复护理中的研究现况

1.1研究内容

1.1.1康复时期 国外应用于脑卒中康复护理中的临床护理路径根据病程可分为急性期卒中疾病管理的护理路径、卒中康复期的护理路径以及急性期和康复期都包含的护理路径[10]。近年来，大量循证指南均强调了脑卒中早期康复的必要性[11]，因此，脑卒中康复护理不再局限于病情稳定的康复期或脑卒中早期(发病后48 h内)[12]。研究者逐渐探索在患者病情得到控制的情况下，超早期(发病后24 h内)康复对患者疾病的影响[11]。Morreale等[13]探讨时间和方法在急性缺血性卒中后功能恢复中的不同作用，将340例缺血性脑卒中患者随机分为早期(发病24 h内)感觉神经肌肉促进组、早期认知治疗运动组、延迟(发病后4 d开始)感觉神经肌肉促进组和延迟认知治疗运动组，主要结局指标为改良Rankin量表评分和Barthel指数，结果表明，3个月时各组的结局指标差异无统计学意义(P>0.05)，但在12个月时早期组与延迟组之间的Barthel差异有统计学意义(P=0.01)。无论康复计划如何，早期组与延迟组的6min步行测试(P=0.01)和上肢(P=0.01)和下肢(P=0.01)的运动指数均有所增加，提示时间对患者运动康复有显著影响。

1.1.2开展场所 主要在综合医院的神经内科和康复科等，为进一步促进脑卒中患者预后，多地社区医院逐渐开展卒中护理单元。Tamm等[14]研究发现，在小型或资源有限的社区医院开展卒中护理单元能提高脑卒中患者的生存率和回家后独立生活的比例。因此，社区卒中护理单元的建立，为临床护理路径在脑卒中康复护理中的应用提供了有利条件。

1.1.3功能和指标 康复护理中的临床路径评估内容除了吸入性肺炎、压疮、泌尿系统感染和下肢深静脉血栓之外，也逐渐增加了对患者言语功能、吞咽功能、心理精神状态和疾病健康教育等方面的护理内容。美国发表综合护理科学声明[15]中涵盖了患者超早期到出院前各功能方面的护理内容，为脑卒中康复护理中的临床路径制定提供依据。效果指标方面，不再仅限于患者住院天数、住院费用、死亡率、出院率、并发症发生率(肺炎发生率、尿路感染发生率)和患者满意度等。Persenius等[16]研究表明，使用临床护理路径可提高患者营养质量，使护理质量改进变得显而易见，对临床护理领导者管理质量、结构和结果等方面有一定的促进作用。

1.2研究方法 国外脑卒中康复护理临床路径的研究方法主要包括干预性研究[8,13,16]和定性研究[17]。目前已有多项干预性研究证实了临床护理路径在脑卒中康复护理中的效果，但研究质量参差不齐，高质量的随机对照试验和定性研究较少。Gache等[17]通过质性研究发现了法国医疗保健人员在实施脑卒中临床护理路径中的障碍，主要包括资源缺乏、医疗工作人员及不同医疗机构之间的协调不足、临床护理路径实施的专业性和组织性不高，以及对公众的知识宣教力度不足。

1.3研究对象 国外脑卒中康复护理中临床路径的研究对象分为患者和多学科团队(包括医生、护士、物理治疗师、药剂师和营养师等)，临床护理路径是一种护理管理模式，护士作为与患者和家属接触最多的专业人员，对患者康复效果起关键作用，其通过与多学科专家合作，为患者提供高质量护理。同时，临床护理路径的关键组成部分(多学科协作团队及护理人员的能力)也是国外学者的关注热点。Clarke等[18]指出多学科团队合作是脑卒中高质量护理服务的核心原则。Jarva等[19]探索了护理人员在实施脑卒中临床护理路径的关键能力领域及其影响因素，结果显示，临床护理能力、互动沟通能力、自我管理策略应用能力、证据和实践整合能力被认为是护理人员的关键能力领域，而脑卒中护理的专业化、康复训练技术的培训、护理人员持续教育、医疗服务机构、患者家属及照顾者等是影响护理人员能力的重要影响因素。

2 国内临床护理路径在脑卒中康复护理中的应用

2.1研究内容

2.2.1康复时期 目前，国内临床护理路径在脑卒中康复护理中的研究多集中恢复期，而关于脑卒中超早期康复的临床护理路径的文献较少。谢华等[20]研究中将80例脑卒中偏瘫患者随机分为观察组和对照组，各40例，对照组患者在病情稳定后的恢复期进行护理治疗，观察组对轻、中度患者发病24 h后和重度患者生命体征平稳后按照早期康复护理路径进行护理治疗，结果显示，早期康复护理路径有助于加快患者肢体功能和神经功能恢复，提高患者日常生活活动能力和改善生活质量。因此，今后研究者可进一步探索应用于脑卒中患者超早期的临床护理路径的相关研究。此外，不同研究者在制定具体康复护理路径时，其划分时间阶段的方式也各有不同。袁丽等[21]将卒中患者的康复护理路径设计为入院当天、治疗期和出院前3个阶段，并对患者的功能状态和生活质量进行评价，结果表明对脑卒中偏瘫患者应用临床护理路径，能改善其功能状态，提高生活质量。陈煌[22]研究中建立的脑卒中早期康复护理路径分为5个阶段，即入院第1天、第2天、第3天、第4～7天和第8～14天，结果表明干预组患者的日常生活活动能力和吞咽功能高于对照组。由此可见，虽然不同研究者在时间阶段划分上有所不同，但结果都表明对脑卒中患者开展临床护理路径有助于细化护理内容，提高患者康复效果。

2.2.2开展场所及功能指标评价 近年来，研究者们通过文献检索、问卷调查、德尔菲法和证据总结等研究方法，使开展场所以及功能和指标评价方面的护理内容得以不断完善。研究场所不再局限于综合医院的神经内科、康复科和康复专科医院，县镇医院也逐渐得到应用。李红哲等[23]为脑卒中患者制定的临床康复路径包括院内康复及出院随访2个模块，随访时间持续至患者出院后6个月，随访内容包括安全指导、心理指导、依从性指导、评估日常生活能力、运动功能等，体现了院内-院外，医院-家庭连续康复护理的特点。其结果表明，该路径的实施有助于改善患者日常生活能力及认知功能等，对患者疾病康复具有积极意义。俞小霞等[24]探索临床护理路径在缺血性脑卒中康复护理中标准化护理流程构建及应用，该研究观察指标包括Barthel指数、蒙特尔认知量表、肢体肌力评估、压疮发生率、洼田饮水试验和患者满意度等，评价内容较为全面。结果表明，临床护理路径可有效提升患者生活能力、认知功能、肢体肌力，提高护理满意度，对标准化护理流程构建提供了一定借鉴。

2.2.3其他 国内研究者在路径内容中融合了中医的传统优势，形成了中医临床护理路径和中西医结合临床护理路径，并在脑卒中患者康复护理中取得显著的康复效果[23,25]。冯超如[25]运用中医临床护理路径对急性缺血性脑卒中患者进行康复护理，依据辩证施护、春夏养阳、秋冬养阴等原则，对患者制定1个月的情志护理、生活起居护理、饮食护理及功能锻炼等护理方案，结果表明，中医临床护理路径能有效改善急性缺血性脑卒中患者的神经功能和症状，提升患者生活质量。

2.2研究方法 国内主要为干预性研究,对于定性研究少有学者开展。Xu等[4]研究采用大数据技术对脑卒中康复护理进行应用分析,结果表明，三级(康复医学科住院天数3周、二级专科康复医院住院6周、社区康复机构8周)康复护理临床路径的实施，可促进患者早期肢体运动功能和日常生活能力恢复，提高患者生活质量。由此可见，定性研究有助于优化和整合现有研究结果，今后研究者可开展多类型的研究方法来丰富脑卒中康复护理路径的内容。

2.3研究对象 国内研究对象主要为患者，评价指标多集中于患者获益角度，如住院天数和费用、功能状况、并发症发生率、护理服务满意度等，较少涉及多学科团队合作能力、护理人员能力、护理文书质量等针对医护人员的效果评价指标[26]。此外，在临床护理路径制定要素方面不断细化，使护理内容的实施变得更具有可行性，在小组成员方面逐渐形成多学科、多部门合作的趋势。陈颖等[27]建立脑卒中康复护理路径流程中增加了变异的处理、评价和统计、相关人员培训等内容，结果表明，优化脑卒中康复护理规范和路径能有效规范护理行为，减少护理差错，提高护理质量。

3 临床护理路径在脑卒中康复护理中的效果

3.1缩短住院时间，降低医疗费用 住院时间和医疗费用是目前国内临床护理路径研究最常用的评价指标。多项研究结果表明[8,28]，脑卒中康复护理临床路径可减少患者住院天数和费用。不同阶段的脑卒中患者其康复照护需求不同[29]，而临床护理路径有着标准化的治疗和护理流程，内容清晰，目标明确，将患者的住院天数规范到天，具体至各个阶段，充分体现了“以患者为中心”的核心思想，护士严格按照表格内容和顺序进行康复护理，从而兼顾了效益和成本[30]。

3.2改善患者功能状况，减少并发症发生率 在我国，70%～80%的脑卒中患者需要通过后期康复来改善机体功能[31]，因此，尽早对脑卒中患者开展康复治疗和护理成为首要任务[32]。张翠平等[33]分析临床护理路径在卒中康复及并发症预防中的成效，结果显示，干预组肢体功能、神经功能、认知改善情况及日常生活自理能力均优于对照组，且患者不良并发症显著减少。标准化脑卒中康复护理模式具有较强的指导性和目的性，可尽早改善患者的神经功能状况和认知能力，患者精神状态改善后，能与护士沟通和交流，并主动配合医务人员进行康复，从而达到促进患者功能恢复，预防并发症发生的目的。

3.3增加患者康复知识，提高护理满意度 目前，公众对康复护理的认知不足，原因在于对康复护理重要性的认识不够。脑卒中患者常遗留有多种功能障碍，导致康复过程艰难且周期长，进而容易降低患者康复锻炼的执行力[34]。按照临床护理路径进行系统的健康宣教和出院后随访，可有效提高患者及家属对康复知识的掌握程度，使其主动配合康复训练，提高护理满意度,降低患者疾病复发[16]。而护理满意度是目前国内脑卒中康复护理临床路径应用研究常用评价指标，陈煌等[22]研究发现，脑卒中康复护理临床路径实施后，患者对护理服务的满意度显著提高。

3.4促进多学科协作，提升医疗护理质量 脑卒中作为一种复杂且极具挑战性的疾病，需要多学科专家的共同协作，多学科协作被认为是脑卒中高质量护理服务的基础和核心原则[18]。Karam等[35]研究指出护士在多学科组织协调方面可发挥潜在作用。临床护理路径内容和流程简明清晰且标准化，可适用于不同学科或部门；同时，脑卒中患者易并发如肺部感染、压力性损伤等合并症，更需要多学科的合作。另外，研究表明，质量改进计划可有效提高脑卒中护理质量，在临床路径实施过程中，不断地进行分析和总结，记录变异原因，进而促进医疗护理质量的持续改进[9]。

3.5其他 此外，也有学者探究临床护理路径对脑卒中患者的情绪(例如焦虑抑郁、生活质量[33]以及医护人员的专业能力[29]、护理文书质量[36]等方面的影响，结果显示，脑卒中康复护理临床路径的应用，可改善患者不良情绪，提升患者生活质量；同时，医护人员专业能力和护理文书质量也得到显著性提高。

4 临床护理路径在脑卒中康复护理领域应用存在的问题

我国脑卒中康复护理临床路径的研究与应用尚不成熟，仍存在以下问题：(1)脑卒中康复护理临床路径的建设尚不完善，例如制定规范性不足(如不同研究者制定的路径条目各不相同)；评价指标内容无统一标准，同时评价指标局限，多集中于患者的住院时间、医疗费用、功能状况、并发症发生率及患者满意度等患者获益角度[8,26]，较少采用针对医护人员的评价指标，如多学科团队合作能力、护理人员能力、护理文书质量等。(2)康复护理临床路径循证证据尚缺乏，现有的研究质量普遍较低，可能与我国护理人员超负荷工作导致其缺乏时间和精力检索文献并开展科研工作、护理人员对循证护理和临床护理路径认识不足等有关[8]；研究方法缺乏多样化，多为干预性研究，鲜见定性研究。(3)多学科团队是临床护理路径的核心组成部分，我国在多学科团队协作上经验不足。

5 小结及展望

脑卒中康复护理临床路径简化和规范了病史记录和护理工作流程，提高了护士工作的主动性和依从性，减少变异。同时，也控制了患者住院时间，降低患者住院费用，使医疗资源得到优化。但其在我国临床实践的应用中仍存在一定问题，因此，研究者应就现存问题给予针对性措施，以促进脑卒中康复护理临床路径在我国的应用及发展：(1)在制定临床护理路径时遵循循证护理的理念、科学和持续改进的原则，规范护理项目，统一评价指标。(2)在实施临床干预研究过程中注重研究质量，严格遵守随机对照试验的原则。(3)注重提高护理人员对临床护理路径的认知及其专业能力的培训和科研能力的培养。(4)积极促进多学科全面合作、各部门协调配合。(5)最后，医疗管理部门及政府部门应积极制定相关政策以支持康复护理临床路径在我国的顺利开展。