妊娠期糖尿病患者产后血糖筛查影响因素和促进措施的研究进展

韦肖慧 傅桂芬 李湘 邬华 胡琼燕 梁海娥 黄小知 王玉栋

(1.右江民族医学院护理学院，广西 百色 533000；2.广西医学科学院 广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妇女在妊娠期首次发生或发现的糖尿病[1]。35%～60%的GDM患者产后发展为糖尿病[2]，GDM患者产后患糖尿病的风险是正常妊娠妇女的10倍[3]，而GDM患者发展为糖尿病后，其生活质量将受到严重的影响。美国糖尿病协会、美国妇产科医师协会和中华医学会等多个国内外协会建议GDM患者产后应通过口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)进行血糖筛查[4]，筛查开始时间主要为产后4～12周，此时GDM患者产后除乳腺外的全身器官已恢复或接近孕前状态。但GDM患者产后血糖筛查率不容乐观，仅为5.8%～61%[5]。产后血糖筛查可以明确早期诊断，为GDM患者进行产后生活方式指导或药物手段治疗提供依据，从而有效减少产后糖尿病的发生[6-7]。目前，已有研究者[8-10]开展GDM患者产后血糖筛查影响因素的研究，相关促进措施在提高GDM患者产后血糖筛查率方面取得明显成效。鉴此，本文对国内外GDM患者产后血糖筛查影响因素和促进措施进行综述，以期为今后提高我国GDM患者产后血糖筛查率，开展GDM患者产后血糖管理工作，预防GDM产后发展为糖尿病提供参考。

1 GDM患者产后血糖筛查的影响因素

1.1医务工作者因素 GDM患者孕期至产后的治疗与护理经历密切影响其产后血糖筛查的依从性，医务工作者未及时向GDM患者普及血糖筛查知识以及传统知识普及方式效果不佳，会严重影响GDM患者产后血糖筛查率。国内一项研究[11]指出，将近54%的GDM患者表示从医务工作者获取的建议主要集中在保持孕期健康和预防怀孕并发症，GDM患者未得到充分的产后血糖筛查专业知识指导。同时，部分医务人员普及方式常常会因GDM患者理解力和记忆力受限而影响教育效果。Shang等[8]发现：GDM患者参加由医务人员组织的教育讲座或者面对面宣教，对医务人员所传授的知识并不能充分理解，几乎所有的GDM患者更倾向于使用微信、应用软件、邮件或电话获取产后血糖筛查相关知识和筛查提醒。医务人员给予的产后血糖筛查指导将直接影响GDM患者对产后血糖筛查的认识与重视程度。

1.2患者因素 多数学者[12-14]针对GDM患者产后血糖筛查率偏低的问题进行深入访谈后发现，GDM患者的产后血糖筛查知识十分薄弱，多数GDM患者不清楚产后血糖筛查的意义和重要性。刘竹韵等[15]对27例GDM患者进行产后访谈，超过40%的GDM患者低估自身患糖尿病风险且缺乏对糖尿病的认知，从而导致产后血糖筛查率偏低。Goyal等[16]和Gennaro等[17]指出，OGTT需要空腹至少6～8 h，且高浓度糖水和检查期间需要按照时间间隔进行抽血，这导致受试者出现饥饿和恶心等不适，因此GDM患者孕期OGTT的不适体验感使GDM患者出现产后排斥、甚至拒绝进行OGTT检查。另外，GDM患者产后未能如期返院进行血糖筛查还存在其它客观因素。王红研等[11]指出，GDM患者于产后4周开始均收到来自医院的血糖筛查提醒，但将近41%的GDM患者产后忙于照顾婴儿、居住地址距离医院较远和交通不便等原因导致未能如期返院进行血糖筛查。由此可见，影响GDM患者产后血糖筛查积极性的因素复杂，应充分考虑GDM患者实际因素，以GDM患者为中心制定不同促进产后血糖筛查率的措施。

2 GDM患者产后血糖筛查的促进措施

2.1针对医务工作者的促进措施 产科门诊医生或护士承担GDM患者的产后血糖筛查主要管理者角色。Bounds等[5]组织以产科医生为主要成员的团队，并对组内成员进行GDM患者产后血糖筛查相关知识的培训，主要内容包括筛查时间、方式和诊断后护理计划等，团队成员各项考核成绩合格后才能为GDM患者提供血糖筛查指导服务，这一措施使GDM患者产后血糖筛查的完成率由39%显著提高至77%。O′Reilly等[18]团队针对基层医务人员制定GDM患者产后血糖筛查的工作质量改进方案，基层医务人员根据方案要求改进工作方式，系统化地为GDM患者提供全面的产后血糖筛查管理，GDM患者产后血糖筛查的完成率从43%显著提高到60%。以糖尿病专科护士为主导的管理方式对GDM患者产后血糖筛查同样起到促进作用，在此管理方式中，糖尿病专科护士负责血糖管理教育，产科护士负责围产期保健教育等，二者各司其职[19-20]。然而糖尿病专科护士的人力配置难以满足众多GDM患者血糖管理教育的需求，糖尿病专科护士主要为内分泌科人员，非内分泌科人员仅占26%，其中产科人员占比还需进一步明确[21]。GDM专科护士管理模式是对产科护理人员进行GDM管理培训，同时发挥产科护理人员血糖管理与围产期保健指导的作用，但GDM专科护士实践模式目前仍处于探索阶段，产科护理人员的GDM管理知识尚不足，GDM专科护士实践模式对GDM产后血糖筛查的影响的相关研究鲜有报道[22-23]。综上所述，除了加强对临床医务工作者产后血糖筛查信息传递的教育培训，还需进一步规范GDM专科护士实践模式，加强产科护理人员的GDM管理知识，为GDM患者提供专业的产后血糖筛查教育和健康管理。

2.2针对GDM患者的促进措施

2.2.1提升GDM患者对产后血糖筛查的认知 GDM患者的围产期管理主要由多学科团队：内分泌科医生、产科医生、营养科专家、母婴专科护士等对GDM患者进行全方位孕期保健及血糖管理，形式上主要包括“互联网+”的线上管理与门诊线下管理。Carolan等[9]采用“互联网+”的形式向GDM患者提供了GDM学习网站链接和登录密码，GDM患者可以在家中随意访问该网站，信息获取的便捷性和丰富性使参与组GDM患者产后血糖筛查的参与度达到96.2%。国内微信管理应用较为广泛，微信群互助和微信公众号定时推送教育内容文章，不受时间和地域限制，GDM患者接受度更高，大大提升GDM患者对产后血糖筛查的认知，研究显示微信管理使GDM患者产后OGTT筛查率增加26%[10]。在线下管理中，医院门诊的孕妇学校和健康讲座等为GDM患者提供产后血糖筛查知识有限，GDM一日门诊的个性化教育形式提供产后血糖筛查知识更为全面，对提升GDM患者对产后血糖筛查的认知作用更强，孙伟杰等[24]根据GDM患者1d生活轨迹采用讲授、示范、患者实践相结合的教育方式在门诊对GDM患者进行为期1d的指导，GDM患者表示从医务人员多方面的直观教学中掌握了详细的血糖管理方法，研究显示提高了GDM患者的参与度和依从性，产后血糖筛查率增加16.5%。微信远程管理虽方便快捷，但也存在不足之处，如对GDM患者实际学习效果了解不够充分；而在以往GDM患者线下参与医务人员知识指导的模式中，可能会受GDM患者短期理解力和记忆力的限制而很难充分掌握知识并应用，因此线上与线下相结合模式或许能更好提升GDM患者对产后血糖筛查的认知，对产后血糖筛查率促进作用更强。

2.2.2适时选择产后血糖筛查的项目 国外多项研究[25-27]结果显示，GDM患者产后住院期间因不受时间和距离限制，几乎均能参与OGTT试验，但产后的4～12周却有将近50%的GDM患者没有完成OGTT。还有研究[27]发现：分娩后几天内的OGTT在敏感性、特异性、阴性或阳性预测值方面与4～12周相比，没有实质性差异。因此，今后或许可考虑安排因客观条件受限的GDM患者产后住院期间进行血糖筛查。但需值得注意的是，GDM患者分娩后短期内仍存在疼痛、乏力和腹胀等不适，剖宫产者不适感更加强烈，产后住院期间进行OGTT可能加重试验的不适感，从而降低其参与OGTT意愿；同时，关于产后住院期间及产后4～12周进行OGTT筛查效果是否具有同一性的研究较少，产后住院期间是否可以进行OGTT还需要进一步的验证。另外，一些专业组织发布的血糖筛查修订指南强调了OGTT之外，使用空腹血糖 (fasting blood glucose，FPG) 和糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A,HbA1c)进行筛查，同样能够预测产后糖尿病风险[16,28-30]。相较于OGTT，单时间点采样的空腹血糖和糖化血红蛋白测试具有便利、低生物变异性和随时测量等明显优势[31]。Hughes等[32]一项纳入333例GDM患者的队列研究中发现，参加HbA1c检测人数最多。Goyal等[16]进行多项对比研究后推荐单独使用 FPG是最经济的方法，单独使用HbA1c是最方便的方法，以及结合 FPG 和 HbA1c是最佳方法；但是单独使用时，FPG、HbA1c和OGTT在GDM患者产后检测中发现糖尿病的比例为47.6%、64.3%和78.6%，这意味着单独使用FPG和HbA1c会造成漏诊。美国妇产科医师协会不建议GDM患者在产后早期进行HbA1c检测，原因是分娩期间失血和缺铁的变化会降低HbAlc的准确性[33]。使用FPG和HbA1c可避免OGTT带来的不适感，但单独或联合使用FPG与HbA1c并不能准确反映GDM患者产后糖代谢状态。因此，建议根据产后不同阶段采取合理、有效的血糖筛查方式，如产后住院期间或4～12周首先进行OGTT，发现糖代谢异常者，推荐其今后每年的血糖筛查使用FBG，并在产后13周开始配合使用HbA1c。

3 小结与展望

产后血糖筛查率受多方面因素影响而处于偏低水平，故应及时识别影响因素并加以重视，为制定相应促进措施打下基础。另外，现有研究中提出的产后血糖筛查促进措施不一，部分措施在取得一定积极效果的现状下，存在局限性。因此，今后应首先加强相关医务人员的糖尿病专科知识培训，从而为GDM患者提供系统专业的知识普及，以此更大程度地提高其对GDM及糖尿病的认知，同时积极探索更多样的产后血糖筛查方式，进一步增强其参与产后血糖筛查的积极性。在互联网的背景下，医务人员除了发挥团队优势，还可利用多种智能化信息手段解决产后血糖筛查低的难题，对预防GDM产后演变为糖尿病具有重大意义。