团队资源管理模式在凶险性前置胎盘患者的救护价值

沈敏 张竑 郑雅宁 徐凤娟 张益红

(南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008)

凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP) 是指既往有剖宫产史，再次妊娠时胎盘附着在上一次剖宫产子宫切口的位置[1]，因多数同时合并有胎盘植入，有的甚至穿透该处肌层薄弱区域，胎盘剥离过程中部分血管断裂，且子宫收缩力差，具有发生大出血的风险。据报道，PPP发生率约为 0.017%[2]，虽少见，但病情极为凶险，PPP伴胎盘植入患者手术平均失血量达2 500～3 000 mL[3-4]。团队资源管理模式[5]是指合理调用各种资源如：人员、物资、设备等以提高效率保证安全从而实现团队共同目标。传统管理模式中，患者就诊流程繁琐，导致诊疗时间较长增加了患者救治风险。采用团队资源管理模式进行诊疗后，对医患进行全面系统管理，优化诊疗流程，实现了资源的合理配置，使团队目标更加明确，提高了工作效率。我科将该模式应用于PPP患者的救护中，通过联合多学科协作管理，在不断探索和实践中建立了一条高效的 PPP诊疗模式并取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取类实验研究方法，选取2020年1月—2021年12月在我院产科收治的凶险性前置胎盘患者和参与诊疗的医护人员为研究对象。纳入标准：(1)符合凶险性前置胎盘的诊断标准[1]：有剖宫产史，再次妊娠者超声诊断为胎盘着床在疤痕部位，形成前置胎盘或边缘性前置胎盘发生胎盘植入。(2)神志清楚，沟通交流正常。(3)自愿参与本研究。排除标准：有严重的合并症或并发症、心肝肾疾病者、精神障碍、理解能力低下、依从性差的患者。对照组为2020年1—12月收治的22例PPP患者，年龄 22～43岁，平均(30.05±5.81)岁；观察组为2021年1—12月收治的30 例PPP患者，年龄 23～42岁，平均(29.27±4.94)岁，2组患者年龄、孕产次、孕前体重指数及术前贫血(血红蛋白<110 g/L)等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组孕产妇一般资料的比较

1.2方法

1.2.1对照组 PPP患者入院后按照产科诊疗常规进行诊治。产科护士依据患者病情轻重缓急实施分诊，产科医生开具医嘱，完善各项检查，根据检查结果，请专科医师会诊，对于拟诊PPP患者，各科室医护人员应对PPP患者按照诊疗常规进行个性化诊治。

1.2.2观察组

1.2.2.1成立PPP救护团队 2021年1月在医务处领导下，形成以产科为主体，联合多科室辅助建立PPP 救治团队。产科设1名主任医师任组长总负责；各科室相关人员以团队资源管理模式[6]参与配合救治；每班设至少一名主任医师值班，确保PPP患者救治工作的开展。

1.2.2.2PPP救护团队全员培训 (1)实施团队资源管理培训:以一名资深产科主任专家担任团队领导负责指挥管理。工作任务前现场指导说明，工作任务过程对出现的问题组织成员积极讨论，解决问题，任务结束后组织成员学习思考检讨，提高其专业知识及技能，促进团队目标的实现。(2)实施状况监测：指团队成员通过一定的方法避免犯错，根据工作需要对一些项目进行主动评估监测，对于发现的问题及时检讨改正。常用的方法包括执行医疗任务前使用员工自我安全查检表[5]等工具评估确定团队成员是否具备足够的安全执行力以完成医疗任务。(3)实施互助合作：每个成员都参与到团队工作中，相互鼓励团结协作，建立信任分担压力。通常使用明确目的、重申关切、任务支持等方法来实现团队的目标。(4)有效沟通：是指团队成员成功把某一信息传递给沟通对象，沟通对象能够做出预期中回应的整个过程。有效沟通的关键在于共情、倾听、回应并使用恰当的沟通技巧。医学临床工作中常用的工具有标准化沟通模式[5]。使每位成员了解有效沟通对PPP患者救护质量有着重要的意义。(5)对团队成员进行专业理论知识与操作技能培训，通过床边示教、情境模拟、健康讲座、专家示范等多种形式开展。理论课程包括PPP病因、临床表现、发病机制、治疗方法、护理措施等知识；护理技能课程包括胎心监护、输液输血技术、心肺复苏、简易呼吸器技术、产科常规及专科特色护理技术等急救护理技能。

全体团队成员经过培训学习，有助于激发团队成员的学习动力，提高团队整体能力，团队成员之间实施有效沟通，通过相互监督，减少了个人失误，进一步加强了团队协作能力,营造积极的工作氛围,促进团队目标实现。

1.2.2.3团队资源管理模式在PPP患者妊娠期门诊及急诊就诊的管理流程，见图1(扫二维码获取)。

1.2.2.4基于企业微信平台建立信息反馈机制 成立PPP救护团队微信群，救护组组长负责在群中及时向PPP救护团队的各科室提供最新信息，在诊疗过程出现问题及时沟通并提出整改意见。每月召开1次团队资源管理会议,救护团队每位成员反馈总结团队成员的诊疗行为是否符合团队资源管理的要求，还存在哪些不足，对于违反规定的造成延误的环节，提出整改意见，促进医疗护理质量持续提升。

1.3评价指标

1.3.12组患者剖宫产联合介入科手术诊疗流程的时效指标 包括就诊至产科专业组医生接诊时间；就诊至B超、磁共振、实验室检查及报告等时间。

1.3.2产后大出血发生率 产后出血>1 000 mL的PPP患者人数占PPP患者总人数的百分率。

1.3.3医护人员安全态度调查 本研究采用郭霞等[7]翻译的安全态度调查问卷对39名医护人员进行评价。该量表包括安全氛围、工作满意度、团队协作、压力感知、管理感知和工作条件6个维度，31个条目。量表信度Cronbach′s α系数为0.850，内部一致性系数为0.793～0.831 ，具有稳定的结构效度。采用 Likert 5 级评分法，每个条目得分为 1～5分，总分为31～155分，得分越高说明安全态度越积极。

2 结果

2.12组患者手术治疗流程的时效指标、产后大出血发生率的比较 见表2。

表2 2组患者手术治疗流程的时效指标、产后大出血发生率比较

2.2实施团队资源管理模式前后医护人员安全态度得分的比较 见表3。

3 讨论

3.1团队资源管理模式应用在PPP患者中可有效缩短各环节的诊疗时间，提高诊疗效率 近年来PPP的发生率不断增加，现代产科管理对此类患者收治后的快速信息收集、检查、术前准备等环节对护理工作提出了较高的要求。而团队资源管模式作为一种系统、科学、高效的管理模式，通过合理利用多学科协作标准化救护流程对诊疗有着重要意义。本研究结果显示，观察组产科专业组医生接诊患者时间，患者就诊至B超、磁共振检查时间及实验室检查报告时间均短于对照组(P<0.05)。由此可见，在团队资源管理模式下，多部门通过有效沟通、统一配合，实现了PPP患者就诊中多个环节的高效无缝交接，有效缩短了各环节的诊疗用时，提高了效率。尤其对于急诊转诊、短期内需要手术的PPP患者，高效的诊疗模式，让同类病例获得统一的就诊管理，降低了术后并发症的发生率，从而提升了PPP患者的医疗品质[8-10]。

3.2团队资源管理模式在PPP患者中应用，有利于保障患者安全，提高医护人员安全文化态度 在PPP患者传统的救治过程中常会因各诊疗环节管理欠缺，各科室之间存在管理低效与重叠现象。而PPP患者往往存在较高的疾病风险，需对信息迅速作出反应，对患者进行无缝交接、精准控制及高效管理，从而保证患者得到最优的治疗和照护[11-12]。因此，我院产科针对PPP患者组建了标准化、一体化、多学科协作、高效快速的PPP团队资源管理救治队伍。团队成员经过培训学习，工作中相互监督减少个人疏忽，相互支持分担压力，实施有效沟通确保工作交接，统一目标增强团队合作能效，从而提高了救护质量。本研究结果显示，在PPP患者就诊中开展团队资源管理模式后，团队医护人员在抗压能力、管理感知、安全态度等6个维度的评分均有所提升(P<0.05)。

综上所述，团队资源管理模式在PPP患者中应用有效缩短了PPP患者诊疗手术各关键环节的用时，降低了产后大出血的发生率，提升了医护人员的安全文化态度,保障了患者安全。但本研究也存在一定的不足，如病例样本量少，患者受其他合并症影响，接诊医生的主观意识、工作习惯等因素会影响PPP患者诊疗时效。今后会对重度子痫，妊娠合并心脏病、妊娠合并糖尿病等产科合并症患者开展较大样本量的研究，实施多学科协作的管理来探讨团队资源管理模式的应用效果，为患者和医护人员营造高效安全诊疗环境。