温针灸治疗气虚血瘀型中风后遗症研究进展

陈雨菲,李小黎,张 婧,刁华琼,王 敏

(北京中医药大学第三附属医院,北京 100029)

流行病学调查显示卒中是我国居民死亡第三位原因。我国卒中发病率、患病率、复发率和病死率居高不下,近年我国每年新发卒中约400万,其中缺血性卒中占比约为82.6%[1]。若卒中后6个月机体功能没有恢复则进入后遗症期,常出现言语不利、吞咽困难、肢体运动障碍、二便失禁、情志异常等。中医学将卒中后遗症归于“偏枯”“偏风”“喑啡”,其严重降低患者的生活质量、缩短生命年限,给患者及其家庭带来严重影响。国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》将中风证型分为7类,其中气虚血瘀型是最常见的证型,多见于中风恢复期和后遗症期。本文检索万方、CNKI数据库气虚血瘀型中风后遗症的相关临床研究,发现温针灸能显著减轻患者的临床症状,包括提升生活自理能力和改善神经功能缺损情况等。本文总结温针灸治疗气虚血瘀型中风后遗症的作用机制、临床效果、治疗优势以及研究过程中的不足之处,以期为中医治疗气虚血瘀型中风后遗症提供客观的评价。

1 气虚血瘀型中风后遗症病因病机

1.1 中医病因病机 中风的病机理论起源于《内经》,成形于《金匮要略》,发展于金元,成熟于明清两代[2]。气虚血瘀论源于《内经》,在此后不断发展完善。王伦在《明医杂著》中认为:“古人论中风偏枯,麻木诸症,以气虚死血为言,是其致病之根源”,第一次明确提出气虚血瘀是中风的根本原因[3]。王清任在兼取后世诸贤的基础上,在《医林改错》一书中对“瘀血”进行系统阐述,认为人生命活动的基本动力即元气,“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”,其认为元气大亏以致半身无气、血停为瘀以致半身失养,提出气虚血瘀致中风,对后世影响深远,至此气虚血瘀中风病机学说已经基本完善[4]。现代医家对中风的病因病机认识已经达成共识,《中风病诊断与疗效评定标准》将其分为7个证型,其中气虚血瘀型多见于中风恢复期和后遗症期。中风病多发于中老年人,其五脏虚损、形盛气衰,内伤劳倦、七情过极、饮食不节引起气血逆乱、脏腑功能失调是基本病机,为本虚标实之证。《素问·玉机真藏论篇第十九》指出:“气虚身中卒至,五脏绝闭,脉道不通。”半身不遂是由于元气亏虚,气为血之帅,血为气之母,元气帅血无权,导致血瘀、瘀阻脉络,从而出现肢体失养而偏废不用。血瘀和气虚互为影响,加重病情,“肌肉枯、气道涩”,血瘀致肌肉萎废不用,脉道闭阻则气机无法正常运行。现代医家王永炎院士提出“毒损脑络”病机,是在络脉学说的基础上对中风后遗症病机的补充。现代毒物学研究认为,能够与人体器官、组织、细胞发生作用,破坏机体正常生理功能,引起机体暂时或永久病理状态的物质称为毒物[5]。病理产物蕴积化生浊毒损害脑络,常有火毒、湿毒、痰毒、瘀毒为患。气虚血瘀型中风后遗症常常有瘀血阻络,久则化为瘀毒损害脑络导致神经受损,出现肢体障碍和神经功能缺损。

1.2 西医发病机制 从实验室指标来看,气虚血瘀型中风后遗症出现血流动力学改变,包括全血黏度增高、血浆黏度增大、红细胞压积改变、血沉升高;凝血功能障碍表现为凝血酶原时间延长、血小板异常凝集、血管痉挛收缩导致血栓形成;患者氧化应激情况较重,如超氧化物歧化酶含量较高,这是神经元可塑性改变、退行性病变、凋亡的重要原因[6];同时伴有炎症反应,肿瘤坏死因子、白介素-1含量增多,同型半胱氨酸含量增高等[7]。通过对大鼠的气虚血瘀中风模型研究发现,与对照组相比,模型组神经元凋亡数量多、兴奋性氨基酸含量增多,产生“兴奋性毒性”从而导致神经元损害;第二信使环腺苷酸含量增多、环鸟苷酸显著减少;观察动物模型血清离子和ATP酶活性发现存在离子紊乱和能量代谢障碍[8]。

2 温针灸作用机制

温针灸疗法突出特点是针与灸相结合,在经络选穴的基础上艾灸发挥的理化作用大大提升了治疗效果,以下对艾灸的效用机制作详细阐述。艾灸是中医学的外治疗法之一,其具有温经散寒、化瘀通络、消瘀散结、回阳固脱及防病保健的功效。从现代生物学研究来看,其能够调节机体免疫功能,对神经-内分泌-免疫网络产生影响,改善机体代谢功能,调节血液循环系统[9]。《本草从新》曰:“艾叶苦辛,生温熟热,纯阳之性,能回垂绝之亡阳,通十二经,走三阴,理气血,逐寒湿,暖子宫,止诸血,温中开郁,调经安胎……以之灸火,能透诸经而除百病。”艾具有苦辛之味、温热之性,点燃后产生温热效应被认为是发挥作用的主要机制。艾灸温热效应的研究集中在生物传热学特性、电学特性、电磁特性、红外热辐射效应、腧穴热敏化及红外共振辐射等。艾灸通过上述机制产生的热疗作用可使作用部位升温、加速新陈代谢、提高生物酶活性、扩张微血管及减轻局部和全身炎症反应[10]。除了温热和热辐射的物理效应外,艾燃烧生成物的作用也引起了学者的注意,主要包括燃烧过程中生成的焦油和艾烟。实验研究发现,艾燃烧生成物的甲醇提取物具有清除自由基和过氧化脂质物的作用,艾烟中含有40多种艾叶挥发成分,这些物质在燃烧时通过热馏作用提取到艾烟中,具有广谱抗菌、抗病毒的作用[11]。艾灸发挥治疗作用不是单因素的,而是上述理化作用的叠加效应。

3 温针灸治疗气虚血瘀型中风后遗症机制

《素问·调经论篇第六十二》曰:“血气不和,百病乃变化而生。”气血的变化是此病发病的基础,气虚为本,血瘀为标,为本虚标实之证。气虚清阳不升,血瘀脑络,脑神失养,外感与内伤共同致病,主要表现为经络中气机功能失调和血液循环的障碍。实验表明,温针灸可以促进炎症吸收,改善组织水肿,有效降低炎症因子水平并减少氧化应激反应[12-13]。中风根据感邪深浅,可知病位在经络或脏腑。十二经与脏腑有明确的络属和表里关系,针刺六经辨证取穴,具有补虚泻实的双向调节作用,能够调节脏腑功能、平衡阴阳。针刺在治疗中风后遗症中效果显著,早期针刺介入能够改善脑的代谢和血流情况、血液供给情况,改善脑动脉的弹性、血流动力学的异常及降低其高凝黏滞的状态;针刺可加速血脂代谢并抑制小肠对血脂的吸收以降低血脂,预防二次卒中和脑动脉粥样硬化,同时能够提高脑神经元的机能活动、减少过氧化脂质物、增加超氧化物歧化酶含量和加速自由基清除并修复脑细胞[14-15]。艾灸同样具有双向调节的作用,能够治疗寒、热、虚、实不同病机的疾病,其具有补益气虚、活血化瘀的作用。从西医学角度可以将免疫功能看作是“气”的功能之一,气虚血瘀型中风后遗症多以气虚为根本病机。研究表明,艾灸能够增强机体的细胞免疫和体液免疫,并且能够增强红细胞的免疫功能。免疫功能增强即人体抵御外邪、调节脏腑机体功能的“气”的功能增强。艾灸的活血化瘀作用是通过改变血流动力学发挥作用[16];此外,中风后遗症多因气机失调致脏腑功能紊乱、阴阳平衡失调,艾灸能够对神经-内分泌-免疫网络产生影响。神经-内分泌-免疫网络是人体内重要的调节网络,对维持机体内部稳态、机体与外环境的平衡具有重要影响。实验研究表明,通过对胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白等指标的观察发现,艾灸在调节脂质代谢和减轻血脂异常方面作用显著,具有良好的二级预防作用,中风后遗症患者往往处于高氧化应激水平,艾灸能显著增强机体抗自由基的能力。综上,温针灸疗法集针与灸的双重作用,在治疗气虚血瘀型中风后遗症上有显著优势。

4 温针灸治疗气虚血瘀型中风后遗症临床应用

杨永盛[17]研究纳入患者560例观察温针灸对气虚血瘀型中风后遗症的改善作用,治疗选取百会、三阴交、足三里、内关、尺泽、气海、委中、极泉及血海穴,针刺后留针,取艾炷插于针上进行艾灸,每针一炷,结果显示温针灸可以显著改善患者的临床症状、体征、病残程度和肌力。邓树峰[18]纳入患者90例,观察组采用温针灸治疗,选取风池、手三里、曲池、合谷、外关、中渚、承扶、足三里、昆仑、丘墟、血海穴,艾团插于针柄上点燃,结果显示温针灸组疗效优于对照组。鄂莉莉[19]研究选取百会、气海、血海、曲池、合谷、臂臑、髀关、肩髃、足三里、三阴交穴,温针灸组将艾条套于针柄后点燃,每穴3壮,留针30 min,对照组单纯针刺,结果显示温针灸组疗效优于单纯针刺。谢育仁[20]研究结果显示,温针灸与电针对照研究治疗气虚血瘀型中风后遗症,温针灸可显著改善患者病情,提高患者日常生活能力,改善患者神经功能缺损症状。曾福祥[21]研究结果显示,与电针比较,温针灸治疗中风后遗症气虚血瘀证能更明显改善患者症状,提高生活质量。赵桂香[22]纳入气虚血瘀型中风后遗症患者120例,选取悬颅、脑户、头临泣、神庭、率谷、极泉、气海、尺泽、委中、足三里、三阴交穴,结果显示温针灸联合电针疗法治疗效果显著,能有效提升疗效,减少神经功能缺损,改善运动功能,促进生活能力恢复,预后良好。贺妮娜[23]纳入气虚血瘀型中风后遗症患者152例,选取曲池、三阴交、极泉、承山、内关、足三里、合谷、手三里、尺泽、阳陵泉、委中、丰隆穴进行针刺,结果显示温针灸加康复锻炼组有效率高于对照组。

5 小 结

通过分析以上结果发现,对气虚血瘀型中风后遗症,单纯温针灸疗效优于单纯电针、单纯针刺、单纯西药;温针灸加电针疗效优于单纯电针;温针灸加康复锻炼的疗法优于单纯康复锻炼。说明温针灸在治疗气虚血瘀型中风后遗症时更具有优势性。气虚血瘀型中风患者存在气虚、血瘀的证候,在治疗此病时相较于普通针刺或电针刺激,温针灸的疗效特异性主要取决于艾灸的作用机制。艾灸具有温通和温治的功用。温通即“以温促通”,是艾灸发挥作用的主要机制之一。艾灸产生的热量通过经气传感向局部和全身传导,发挥温经散寒的作用,气血在温热的推动作用下周身运转以达到行气通络的效果。从西医角度理解艾灸具有抗炎机制,其抗炎作用可能与4条瞬时受体电位TRPV相关的温热觉通道相关,具有特异性、普遍性、双向性、整体性的特点[24];艾灸通过强化清除氧自由基,抑制其释放发挥抗炎及抗氧化作用,还具有远红外辐射、近红外辐射作用,且以后者作用为主,它能够穿透人体组织约10 mm的深度,热量随着毛细血管中的血液扩散至全身,能够产生很好的热辐射作用。红外共振辐射能够为细胞代谢和机体免疫功能提供ATP,远红外辐射作用能够促进一氧化氮的释放,改善局部微循环,但只对浅表部分起作用。艾灸加热产生的红外辐射作用传导热量可以增强血液循环,改善微循环障碍,改善中风后期肢体水肿痉挛;艾灸能调节代谢,加快组织细胞代谢,调节血糖血脂,降低中风发生的危险因素;艾灸可调节中枢与周围神经发出的冲动,促进神经功能的进一步恢复,加强机体免疫能力。温针灸治疗中风后遗症过程中除了发挥的艾灸治疗特异性,经络和穴位选择也很重要,对相关文献所涉及的穴位进行归类总结,发现最为常用的穴位是百会、气海、内关、极泉、尺泽、委中、足三里、三阴交、血海[25-26]。穴位多出自督脉、膀胱经、胃经。督脉是阳脉之海,总督诸阳,并足太阳经,温煦脏腑。阳气化生的精微,内养神,外养筋。经筋以足太阳之筋为首,所以缓解肢体的拘挛闭塞可以选择膀胱经。胃为水谷之海,化生精微之气而为血,其经多气多血,针刺胃经穴位使得肢体得气血之濡养。综上所述,温针灸治疗气虚血瘀型中风后遗症的效果具有优势性。但是目前临床研究仍存在一定的问题:①部分研究选穴、施灸穴位未能全部指出,未说明健侧或患侧施灸及艾灸的壮数和操作时间不明确;②部分研究未说明随机分组方法;③疗效评价标准不统一,患者疾病改善程度的判断没有统一的标准。

综上所述,温针灸通过艾灸的温热和热辐射作用以及燃烧过程中的化合物发挥其特异性治疗作用,治疗气虚血瘀型中风后遗症有明显的优势。今后在临床研究中应不断扩大样本量,严格制定研究方案,确保足够的样本量、准确有效的选穴及严格的操作流程,规范和统一诊断和疗效评定标准。此外,临床需要进一步完善阐明温针灸的作用机制,以期温针灸在气虚血瘀型中风后遗症的进一步应用。