名中医谢胜“以枢调枢”从肝肺论治溃疡性结肠炎理论探微

黎丽群,谢 胜,刘园园,黄晓燕

(广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530001)

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)是一种以结直肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点的慢性非特异性肠道炎症性疾病,临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛等肠道症状,还可伴有眼、骨关节、肺等肠外表现[1-2]。UC为全球流行性疾病,近年其发病率在全球范围内呈上升趋势,约为8.8～23.1/10万[3-4]。目前,UC发病机制仍未明晰,临床易反复发作,难以治愈。

谢胜教授为广西壮族自治区名中医,临证经验丰富,尤其在中医药防治UC、功能性胃肠病、胃食管反流病等脾胃系统难治性疾病具有独到建树[5]。谢胜教授结合多年临床经验提出“以枢调枢”理论,即通过调和心、肝、肺、肾等脏腑枢机以调衡脾胃枢机,恢复脾胃枢机升降之用,则可达“气归于权衡”的生理常态[6-7]。基于UC的内镜和病理“象”,结合临床症候,谢胜教授认为脾胃枢机失和、气机升降失衡导致的湿滞大肠腑是其病机表象,病机本质乃肝肺宣降枢机失和,化生风火痰而内生痈疡,治疗上当调肝肺枢机以和脾胃枢机,开宣息风化痰。藉此,拟从肝肺与脾胃的关系着手,浅析调肝肺宣降枢机以和脾胃升降枢机在UC治疗中的作用。

1 肝肺与脾胃枢机理论渊源

1.1 肝脾相关 《素问·气交变大论》云:“岁木太过,风气流行,脾土受邪,民病飧泄”,最早阐释了肝脾的关系[8]。肝属木,主疏泄;脾属土,主运化。《临证指南医案》记载:“木能疏土脾滞以行”,阐释了肝疏泄功能对脾运化功能的关键作用,是维持和促进脾正常运化水谷的重要因素,诚如《素问·保命全形论》中云:“土得木而达”,说明脾运化输布水谷精微于肝以滋养肝木。肝木条达,疏泄正常,畅达气机,助力脾运化水谷精微。若郁怒伤肝,肝失条达,疏泄失司,影响脾土的运化,以致脾胃气机升降枢机失常而发病,如《素问·气交变大论篇》言:“岁木太过,风气流行,脾土受邪”,指出了肝脾的病理相及关系。《景岳全书》中有相似论述:“怒气伤肝,则肝木之气必侵脾土,而胃气受伤”。可见,肝脾生理相依,病理相及,脾运化失司是疾病发生之源,而肝疏泄失常是脾运化失司发病之源[9]。

1.2 肝胃相关 肝为阴木,主升;胃为阳土,主降。《灵枢·经脉篇》云:“肝足厥阴之脉,……挟胃,属肝,络胆……”表明肝胃通过经络相关联,二者同处中焦,一升一降,升降相因[10]。生理上,肝的疏泄功能有助于胃通降,如《血证论》云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”,提示胃腐熟水谷有赖于肝的疏泄功能。胃主通降,有助肝升,亦可以防止肝疏泄太过,如《临证指南医案》言:“阳明胃土,独挡木火之侵辱,所以制其冲逆之威也”,说明胃土可震慑肝木的冲逆。胃为土脏,根据五行相生相克理论,土脏受肝脏木行之气克制。病理上,阳明胃土,独挡木火之乘辱,木火一旺,首犯胃土,木乘土位,阳明必虚。因此,肝为起病之源,胃为传病之所。可见,肝与胃位置相邻,经络相连,功能相辅,病理相传[11]。

1.3 肺脾相关 《灵枢·经脉》云:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。从肺系,横出腋下,……入寸口,上鱼,循鱼际,出大指之端”,指出肺经起源于中焦,与胃关联。同时,脾居于中焦,且与胃为表里两经,五行属土;肺五行属金,二者在五行关系中为母子相生,故肺脾两脏关系密切,共同维持人体气机运动,协作气血化生。

气是维持人体生命活动的基本条件。《素问·六节藏象论》曰:“肺者,气之本”,指出了肺主一身之气,具有吸清呼浊的功能,对维持人体正常生命活动具有重要意义,即《医旨绪余》言:“人一离母腹,便有此呼吸,……平人绝谷,七日死,以其水谷俱尽,脏腑无所充养受气也”。《黄帝内经》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行……”,阐明了脾肺的功能关系,脾主运化,水谷化生的气血精微需要依赖于肺的宣发肃降功能以布散周身,故有“肺为主气之枢,脾为生气之源”之称[12]。气机升降出入正常是脏腑功能发挥的关键,诚如《素问·六微旨大论》言:“非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏”。而在气机升降出入的调节中,肺占主导地位。肺为“气之本”,主“治节”,主宣发肃降,与肝构成升降枢纽,调节人体气机。脾斡旋中焦,与胃构成升降枢纽,与肺共同调节人体气机运动。由此可见,肺脾经脉相联,升降相应。肺气郁闭在上不降,则引起脾气在下难升,气机壅滞,化生风火痰湿而致病[13]。

1.4 肺胃相合 肺脏居于上焦,为“相傅之官”,为气之本,主治节,肺主治节的生理功能是指肺脏起到治理和调节全身脏腑气机运行的作用,即肺气的宣发肃降功能可影响脏腑气机的运行。肺胃经脉相通,《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”;《素问·平人气象论篇》曰:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺”,提示肺胃的病理生理直接通过经脉互相影响。肺胃生理特性相同,均主“降”,但肺以肃降为主,而胃以通降为主。肺降则肝升,胃降则脾升。胃气和顺通降,可助肺气下行;肺降能防肝升太过克伐胃土,在调节人体气机方面起重要作用。胃精气依赖于肺的宣布,即《灵枢·营气》言:“谷人于胃,乃传之肺,流溢于中,布散于外……”。该理论在《素问·经脉别论》中亦得以详细阐释:“食气入胃,浊气归心,淫气于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉……”。因此,胃气之和降赖于肺气正常的宣降功能,而肺气的宣降正常运行同样赖于胃腑的和降功能,二者相互影响,肺胃协调合作,对维持人体正常的生命活动至关重要[14]。

2 肝肺与脾胃枢机的关系

肝属厥阴,肺脾属太阴,胃属阳明,四经相系,血脉充盈。《灵枢·经脉篇》曰:“肝足厥阴之脉……其支者,复从肝别,贯膈,上注肺”,指出了手太阴肺经与足厥阴肝经首尾相接,肺经为经气流注之始,肝经为经气流注之终,气血贯经,循环往复,生生不息。《素问·刺禁论》云:“肝生于左,肺藏于右”。“左右”所论并非从解剖位置而言,实则从阴阳升降言,正如《素问·阴阳应象大论》云:“左右者阴阳之道路也”。《类经·针刺类》云:“肝木王于东方而主发生,故其气生于左……肺金王于西方而主收敛,故其气藏于右”。肝从左而升,肺从右而降,肝从左升为阳道,肺从右降为阴道,肝升才能肺降,肺降才能肝升,升降得宜,出入交替,则气机舒展人体精气血津液运行以肝肺为枢转。因此,肝肺形成了一个气机升降枢机,以维持人体气机的正常升降运动。

脾胃居中焦,脾气主升,胃气主降,是人体气机升降的枢纽。肝肺枢机与脾胃枢机具有密不可分的联系。黄元御在《四圣心源》中详细阐述了肝肺与脾胃枢机的关系,如“人与天地相参也……。中者土也。土分戊己,中气左旋则为己土,中气右转则为戊土,戊土为胃,己土为脾。己土上行,阴升而化阳,阳升于左则为肝,升于上则为心;戊土下行,阳降而化阴,阴降于右则为肺,降于下则为肾”,说明脾胃升降有序,则肝肺枢机运转正常。肺为相傅之官,主治节,说明脾胃的升降有赖于肺的“治节”功能。《素问·宝命全形论》云:“土得木而达”,故脾胃升降枢机亦需“赖肝木之气以疏泄”。由此可见,肝升肺降主导着人体的气机升降,肝肺升降枢机对脾胃升降枢机具有促进作用。肝肺升降四维协调,则人体气机调和,脏腑安和而不发病。

3 “以枢调枢”治疗UC临证释义

3.1 揆度病机 UC内镜下多表现为黏膜粗糙呈细颗粒状,弥漫性充血水肿,血管纹理模糊,质脆,出血,可附有脓性分泌物,病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡;结肠镜下肠黏膜活检显示弥漫性炎性细胞浸润,活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿,慢性期表现为隐窝结构混乱、杯状细胞减少[15-17]。根据藏象理论,该病内镜下的“象”和病理下的“象”特点均表现为“炎、溃疡、脓”,故谢胜教授认为该病相当于中医学中的“痈”,即“肠痈”。

《素问·举痛论篇》云:“百病生于气也”;《丹溪心法·六郁》言:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁”;《素问·至真要大论》亦载:“诸气膹郁,皆属于肺”;《临证指南医案》曰:“上焦不行,下脘不通,周身气机皆阻,……肺主一身之气化……”。以上经典均阐明了百病生于郁,尤其是肺气郁。肺主气,肺失肃降,则一身之气皆滞,即为气郁病。“重强”出自《黄帝内经》,王冰注释重谓脏气重(叠),层层相积;强谓气不和顺。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》言:“重强”为“肺本收下,又主五气,气绝则下流与脾土叠于下焦”。由此说明,肺气郁闭、失宣,致肺降太过,致使机体内在气机运行空间减少,主要集中至下焦。大肠腑为肺之表,肺气郁闭,肺气失宣,向上不能从肺宣发,故而向下从肠道走,肺气重叠肠腑致大肠腑气郁,引起肠道风火痰交织,导致UC等病变。另外,肺气郁闭,肃降太过,肝肺枢机失和,肝风内生而扰动脾土,脾气“下陷”,脾胃升降枢机失衡,气机壅滞,化生风火痰,进而出现UC。由此,我们提出脾虚湿盛是UC的病机表象,其病机本质乃肺气郁闭,肝肺枢机失和。

3.2 “以枢调枢”是治疗UC关键 《说文解字》曰:“枢,户枢也。从木区声”,故枢机是顺接与透转人体阴阳的关键,是人体气机升降出入之门户。脏腑气机的升降出入是维系生命活动之关键,如《素问·六微旨大论》所述:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”。因此,“枢”包含了气机“出入”之枢和脾胃、肝肺等气机“升降”之枢,而脏腑枢机体现的是脏腑间生克制衡关系[18]。“以枢调枢”是谢胜教授基于对《黄帝内经》《脾胃论》《四圣心源》等经典的认识,结合多年临床经验而提出的中医理论观点[19-21],其涵义有三:①通过调机体脾胃枢机以调肝肺、心肾、肺肾等枢机;②通过调节肝肺、心肾、肺肾等枢机以调脾胃枢机;③以脾胃四时之枢机调脏腑之枢机,最终使机体“气归于权衡”而病愈。UC表现为热壅在肠,内生痈疡,其病机本质乃肺气郁闭失宣,肝肺枢机失和,故治疗应以“以枢调枢”为治则,即调肝肺宣降枢机以调脾胃升降枢机,使脏腑“气归于权衡”,治以开宣肺气,温降胆气,健运脾气,和降胃气,凉血息风,涤痰清热,而病自愈。

3.3 组建宣肺愈疡汤治疗UC 谢胜教授基于对UC的病机认识,组建宣肺愈疡汤(旋覆花、升麻、丹皮、茜草、首乌各15 g,茯苓20 g,泽泻、赤芍、败酱草、地骨皮各30 g,生甘草10 g)用于其临床治疗。本方由旋覆花汤合当归芍药散化裁而成,旋覆花汤调节肝肺枢机失和,当归芍药散是以养肝肾之精血,健脾化湿,以后天补先天[22]。方中旋覆花为君药,开宣肺气,防肺降太过。臣以何首乌、茜草、赤芍、升麻,其中何首乌加强补益肝脏精血之功;茜草、赤芍入血分,调达气机,养肝调肝,凉血息风;升麻起至阴之气,入厥阴、太阴、阳明经,通过太阴经解阳明经郁闭,同时与旋覆花合用升发肝气,宣降肺气。败酱草、茯苓、丹皮、通草、地骨皮为佐药,茯苓健脾化湿,与败酱草、通草相配祛湿热标实。丹皮与地骨皮合用,凉血息风,清肺肠郁火。生甘草为使药,调和诸药,补益脾气。因此,合方重在开宣肺气,调肝肺枢机失衡,进而转运脾胃升降之枢机。

4 典型病案

患者李某,女,56岁,2022年7月12日初诊。主诉:反复腹痛、解黏液脓血便7年余。病史:患者自述腹痛、解脓血便、腹泻7年余,每日大便3～5次。曾于外院就诊确诊为UC,既往规范使用西药治疗,症状未见明显改善,病情反复加重。刻下:腹痛、解黏液脓血便、腹泻,胸闷气短,喜叹息,梦多,纳差,小便正常;舌暗红,苔薄黄,脉沉滑。西医诊断:溃疡性结肠炎;中医诊断:肠痈。予宣肺愈疡汤,处方如下:旋覆花、茜草、何首乌、丹皮、升麻各15 g,赤芍、泽泻、地骨皮、败酱草各30 g,茯苓20 g,生甘草10 g。14剂,1剂/d,水煎2次取汁200 ml,分早、晚餐前温服。2022年7月28日复诊:患者腹痛、腹泻、黏液脓血便、胸闷减轻,胃纳转佳,寐好转,精神振作。舌淡红,苔白,脉缓。谢师谨守病机,无失气宜,继予上方加桑白皮、桔梗各15 g。10剂,煎服法及医嘱同前。2022年8月10日复诊:诸症基本缓解,继守上方加减,前后服药2月余,诸症皆除,随访3个月未见复发。

按:谢胜教授根据患者四诊资料诊断为肠痈,证属肺气失宣,肝肺枢机失和,脾胃升降失衡,肠腑气机不畅。肺与大肠相表里,肺气郁闭,肺失宣降,肺气重叠肠腑,导致大肠腑气郁,化为风火痰,从而发为肠痈。脾胃虚弱、失其健运,难于荣养肠腑,故黏膜易脆;脾气不足,统血失调,血行脉外,故黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、出血。治以开宣肺气,调肝肺枢机,和脾胃升降枢机,拟宣肺愈疡汤治疗,以开宣肺气,疏降胆气,合降胃气,凉血息风,涤痰清热。肺之宣降有常,肝之疏泄有序,脾胃升降得当,肠腑传导有节,故症自除。

5 小 结

综上所述,在UC的临床治疗中,谢师道法《内经》,独辟蹊径,认为该病的病机本质为肺气郁闭,治疗当主张开宣肺气,调肝肺枢机。肺气开宣有节,肃降得当,则肝气升发疏泄有度,脾胃升降恢复,机体脏腑气机条畅,则肠腑痈疡自愈。故临证察机,当辨肺之虚实,或气虚,或气郁,大多为肺气郁闭。故基于宣肺论治下遣方用药,方能从根本治疗UC。笔者有幸跟随谢师,将其经验进行初步归纳总结,希望对UC的临床治疗提供参考。本研究尚有不完善之处,如未在生物分子层面阐述宣肺愈疡汤作用机制;目前研究多认为UC发病与肠道免疫应激失调、肠道屏障功能受损等相关,日后可进行相关动物实验进一步探究其疗效机制。